Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. D. O. S.REPRESENTANTE: VANESSA DE OLIVEIRA PEREIRA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO LIMINAR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TEA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. TRATAMENTO EM CLÍNICAS NÃO CREDENCIADAS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. IMPOSSIBILIDADE. SEM PREVISIBILIDADE DE ACOMPANHAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO E ANALISTA COMPORTAMENTAL. DANOS MORAIS INEXISTENTES. IMPROCEDÊNCIA. "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).
Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0830487-73.2019.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de Saúde]
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por D.D.O.S., representado por sua genitora VANESSA DE OLIVEIRA PEREIRA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. Alega que, o autor, menor impúbere, com 6 anos de idade, foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA – (CID F84.0), associado à Síndrome genética de Simpson-Galabi-Behmel – tipo 1. Desde 2015 é beneficiário do plano de saúde da Unimed, carteira n.º 0033.3200004014280. Argumenta que possui déficits na comunicação e na interação social, entre outros comportamentos que dificultam o desenvolvimento. Assim, foi indicado um tratamento multidisciplinar, contando com “acompanhamento através de psicólogos, auxiliares terapêuticos, fonoaudiólogos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e neuropediatras com qualificação e capacitação no atendimento de pacientes com espectro autista e com experiência no método ABA”, de acordo com Laudo de id. 21940443. Aduz que, apesar de diversas tentativas, “o plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento, sob o argumento de que os procedimentos não estariam previstos no rol da ANS”, conforme acostado ao id. 22393742. Requereu gratuidade de justiça e, em sede de Tutela de Urgência, que a promovida custeie o tratamento do menor, com os mesmos especialistas que já o acompanham. Postula pela devida citação da promovida, procedência total da ação determinando o reembolso das despesas médicas, no importe de R$ 2.650,00 e o pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. Além disso, que a promovida seja condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios. A negativa juntada ao id. 22393742, expõe que apenas Analista de Comportamento e Acompanhamento Terapêutico não são fornecidos e custeados pelo plano de saúde promovido. Indeferida Tutela de Urgência (id. 23003448). Audiências de conciliação realizadas, porém sem êxito (ids. 24101400 e 26323866). Citada, a promovida apresentou Contestação (id. 26883616), arguindo preliminar de suspensão do processo até julgamento do IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000. No mérito alega que credenciou diversos profissionais capacitados e habilitados para realizar alguns dos tratamentos pleiteados, devendo o autor realizar o acompanhamento através da rede credenciada. Além disso, expõe que não há previsão de custeio de Auxiliar terapêutico e Analista comportamental. Apresentada a Impugnação ao id. 27655922, a parte autora ratificou todos os ternos da inicial. Intimadas para especificarem provas (id. 27801037), a promovida requereu realização de prova técnica (id. 28023964) e a autora postula pelo julgamento antecipado da Lide (id. 28271308). Suspenso o presente feito, tendo em vista o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas, nº 0000856-43.2018.815.000 (id. 31967572). Prejudicado o IRDR, retorno do feito à tramitação. Indeferido o pedido de prova pericial (id. 90787325). É o relatório. DECIDO. Posto que o mérito trata exclusivamente de direito, impõe-se o julgamento antecipado da Lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Tendo em vista que a promovida não arguiu preliminares, passo à análise meritória. MÉRITO DOS TRATAMENTOS REQUERIDOS Alega a parte autora, que o menor foi diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA – (CID F84.0), associado à Síndrome genética de Simpson-Galabi-Behmel – tipo 1. Assim, no Laudo de id. 21940443, a médica assistente Dra. Bianca Serafim solicitou o acompanhamento do autor com os seguintes profissionais: psicólogos, analista do comportamento, auxiliar terapêutico, fonoaudiólogos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e neuropediatras com qualificação e capacitação no atendimento de pacientes com espectro autista e com experiência no método ABA. Em contrapartida, a parte promovida informou que autoriza o custeio, em sua rede credenciada, dos tratamentos, com exceção do Auxiliar Terapêutico e Analista Comportamental. Com razão a promovida, uma vez que não há previsão contratual para que proceda com o tratamento pelo Analista Comportamental e Auxiliar Terapêutico, uma vez que, não se trata de home care, assim como não há previsão jurisprudencial para o deferimento de tal pleito, de acordo com o entendimento do Tribunal de Justiça da Paraíba: “Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJ-PB - AC: 08043076620188150251, Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível). E mais: PODER JUDICIÁRIO GABINETE DES. MARCOS WILLIAM DE OLIVEIRA - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TEA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS. TRATAMENTO REALIZADO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT) E ANALISTA DO COMPORTAMENTO. TRATAMENTO NA CLÍNICA JÁ AUTORIZ. (TJ-PB - AI: 08129228020228150000, Relator: Des. Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível). Deste modo, não resta caracterizada a probabilidade da cobertura do acompanhamento com Analista comportamental Auxiliar Terapêutico domiciliar e escolar. Com relação aos demais acompanhamentos com Fonoaudióloga, Psicóloga, Psicopedagoga, Terapia ocupacional e Neuropediatras, devem ser realizados em clínicas credenciadas. DO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS A parte autora requer o reembolso dos tratamentos realizados em clínicas não credenciadas no plano de saúde promovido. O STJ entende que o reembolso só será realizado em casos excepcionais, sejam eles: inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Vejamos: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) No caso em análise, a promovida informa que devido a alta demanda de pacientes portadores de TEA, já conta com diversas clínicas capacitadas e habilitadas para o acompanhamento destes. Assim, tendo em vista que a promovida tem a possibilidade de fornecer assistência dentro de sua rede credenciada, não prevejo a possibilidade de reembolso dos tratamentos realizados em clínicas diversas. DOS DANOS MORAIS Patente que para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, entendo que não há dano moral a ser indenizado. Uma vez que os tratamentos estão devidamente sendo custeados pela promovida, nos moldes contratuais, e em nenhum momento causou maiores repercussões para a vida do menor. Por este motivo, relativamente aos danos morais pleiteados, não reconheço a responsabilidade da demandada, posto que a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Nesse sentido, em casos similares, o Tribunal de Justiça da Paraíba tem firmado o seguinte entendimento: "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. " (TJ-PB- 0822891-43.2016.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/08/2020). Nesse viés: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE VALORES C/C DANO MORAL E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. COMUNICADO ANS Nº 84/2020. TERAPIAS ILIMITADAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS MÉDICOS. PREVISÃO CONTRATUAL. TABELA UTILIZADA PELA OPERADORA ? ART. 12, VI, LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. EXCLUSÃO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I - Em que pese a ausência de cobertura do referido tratamento pelo denominado método ABA, a doença acometida pelo autor (autismo), assim como os acompanhamentos solicitados, estão inseridos nas coberturas dispostas no contrato entabulado entre os litigantes, derruindo-se, com isso, a injustificada negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito por profissional médico. II - A Agência Nacional de Saúde emitiu o Comunicado nº 84/2020, o qual determinou às operadoras de plano de saúde que atuem no Estado de Goiás, o fornecimento ilimitado de consultas e sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias à reabilitação do desenvolvimento psicomotor e pessoas portadoras de transtorno do espectro autista, sem limite de quantidade, nem em regime de coparticipação em relação às excedentes. III - No que se refere ao valor dos honorários médicos com embasamento na Tabela utilizada pela operadora, o artigo12, VI, da Lei nº 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela mesma o reembolso, nos limites das obrigações contratuais e das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. IV - Deve ser excluída a condenação da apelante pelos danos morais, já que de acordo com o entendimento do STJ, ao qual se amolda este Tribunal, a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Nesta perspectiva, não evidenciada má-fé do plano de saúde ao negar a cobertura com amparo em cláusula contratual, não há que se falar em prática de ato ilícito passível de condenação em danos morais. V - Em relação ao prequestionamento da matéria para fins de propositura de recurso aos Tribunais Superiores, tem-se que o julgador deve se ater a resolver o conflito apontado pelos demandantes, não sendo obrigado a analisar detidamente todas as alegações traçadas pelas partes, tampouco fazer referências a todos os dispositivos legais por elas mencionados. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. Tribunal de Justiça de Goiás TJ-GO - PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Recursos -> Apelação Cível: 0293984-28.2016.8.09.0051 GOIÂNIA Relator: Des(a). REINALDO ALVES FERREIRA, Data de Julgamento: 22/03/2021, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 22/03/2021). Insubsistente, no caso concreto, o pedido de reparação por danos morais. DISPOSITIVO
Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, com base no artigo 487, I, do CPC, condeno a parte autora em custas e honorários, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, ficando suspensa a exigibilidade por força do art.98, § 3º do CPC, em razão de ser o autor beneficiário da Justiça Gratuita. Com o trânsito em julgado, arquive-se. Publique-se. Intimem-se. Comunique-se. JOÃO PESSOA, 22 de maio de 2024. Juiz(a) de Direito