Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Hapvida Assistência Médica LTDA ADVOGADO: Nelson Willians Fratoni Rodrigues (OAB PB128341-S) e outro
APELADO: N.D.L, representado por seus genitores Amanda Lima de Sousa Reis e Jobson Leandro Teixeira Reis ADVOGADO: Wesllley Renato Floriano Lucas (OAB PB27764-A) Ementa: CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES PSICOTERAPÊUTICAS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença da 4ª Vara Cível da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral das sessões de psicoterapia, conforme prescrição médica, sem limitação de quantidade, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) a legalidade da limitação de sessões psicoterapêuticas prescritas por laudo médico para o tratamento de transtorno do espectro autista; e (ii) a existência de responsabilidade civil da operadora de saúde para fins de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID 10), cabendo ao médico assistente a prescrição da conduta mais adequada ao tratamento. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que, para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora de saúde deve cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões. 5. A Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de tratamentos indicados pelo profissional de saúde, mesmo que não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos especializados. 6. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de que a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial constitui prática abusiva e caracteriza dano moral presumido. 7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde impôs sofrimento desnecessário à parte autora, agravando sua situação emocional e comprometendo seu direito à saúde e à dignidade, o que justifica a condenação por danos morais. 8. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional à gravidade da conduta e ao sofrimento experimentado, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde devem cobrir integralmente o tratamento prescrito para transtorno do espectro autista, sem limitação de sessões, conforme determina a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022. 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial constitui prática abusiva e enseja indenização por danos morais, conforme entendimento pacífico do STJ. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10 e art. 12; Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, § 4º; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; Código Civil, art. 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.036.701/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 26/06/2023, DJe 30/06/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0811872-29.2019.8.15.2003 ORIGEM: 4ª Vara Cível da Capital RELATOR: Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba por unanimidade em negar provimento à apelação cível, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica LTDA, buscando a reforma da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por N.D.L, representado por seus genitores Amanda Lima de Sousa Reis e Jobson Leandro Teixeira Reis, julgou procedente o pedido, nos seguintes termos (Id 33122029): […] Isto posto: A. Com fulcro no art. 485, VI do CPC, JULGO EXTINTO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO A DEMANDA quanto ao pedido de obrigação de custear e/ou autorizar a o tratamento psicoterapêutico do autor por perda superveniente do objeto, diante da rescisão contratual; B. Com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL para condenar a promovida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais ao autor, com atualização monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ), com incidência de juros de mora de 1% a.m. a partir do evento danoso (negativa da cobertura), conforme orientação do art.398, do Código Civil. Ante o Princípio da Causalidade, diante da sucumbência recíproca (art. 86, CPC), condeno ambas as partes ao pagamento de custas na proporção de 50% para cada litigante, e honorários advocatícios, estes arbitrados na proporção de 15% sobre o valor da condenação indenizatória, igualmente em 50% para cada litigante (art. 85, §2º, CPC e REsp 1641160/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 21/03/2017). Observe-se, todavia, que o autor pleiteia sob os auspícios da justiça gratuita, estando a condenação em condição suspensiva de exigibilidade (art. 98, §3º, CPC). [...] Nas razões do recurso (Id 33122034), a parte apelante informou que: “o objeto da presente ação não é a discussão do melhor tratamento ao paciente, mas sim os exatos limites da responsabilidade da Recorrente, sempre levando em consideração que o atendimento universal à saúde é do Estado e não das Operadoras de Planos de Saúde.” Defende que: “é orientação do Conselho Nacional de Justiça que os pareceres da ANS sejam considerados em demandas que versem sobre saúde, como é o caso sub oculi. Especificamente sobre o caso em questão, existe parecer que expressamente afirma que não é de cobertura obrigatória o fornecimento do método ABA. Apenas a título de informação o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui cobertura mínima obrigatória que TODAS as Operadoras de planos de saúde devem prestar, ou seja, as Operadoras têm a OBRIGAÇÃO de prestar pelo menos os procedimentos elencados no Rol.” Pugnou pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Contrarrazão ofertada (Id 33122040). Parecer ministerial (Id 33355934). É o relatório. VOTO - Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço da apelação interposta. O cerne da questão se resume em definir: a) a legalidade da limitação de sessões psicoterapêuticas prescritas por laudo médico para o tratamento de transtorno do espectro autista; b) Se há ou não responsabilidade civil no presente caso que origine a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais. De início, aponto ser aplicável a Súmula 608 do STJ, que desautoriza o uso do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, assim orientando: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Prosseguindo, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. No caso em disceptação, conforme relatório juntado aos autos (Id 33120353) a parte apelada é uma criança, hoje com 09 (nove) anos e 03 (três) meses, de idade, e apresenta transtorno do espectro autista/TEA (CID F84.0). Destaca-se, então, que por estar em fase de desenvolvimento, o médico pontuou a necessidade de intervenções clínicas para evitar futuros danos irreparáveis, id. 33120353. Por sua vez, a operadora de plano de saúde negou o fornecimento das sessões de psicoterapia, em razão da limitação de autorizações de sessão por ano, sendo apenas 40 sessões por ano de contrato, id. 33120343. Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente. No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, o menor apelado se encontra acometido de moléstia relacionada na CID 10, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste. Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR). Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio). Assim, torna-se obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, incluindo-se o método ABA, a ser realizado por “profissional de saúde habilitado”, sem limite de sessões. Nesse sentido tem decidido o STJ e esta Corte de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. […] 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA. […] (AgInt no REsp n. 2.036.701/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023.) Do dano moral Seguindo a análise do processo, reafirma a parte apelante que não ocorreram danos morais passíveis de indenização. Sem razão, contudo. Ora, a negativa na realização do tratamento médico, inclusive no âmbito clínico, é sim, capaz de gerar dano moral, por ofensa à dignidade humana, uma vez que este é o que atinge o ofendido como pessoa. Com efeito, para a ocorrência do dano moral é indispensável que o ato apontado como ofensivo seja suficiente para, de forma hipotética, adentrar na esfera jurídica da vítima e causar-lhe sofrimento, desgosto, angústia. No presente caso, destaco a gravidade do diagnóstico, uma condição que frequentemente acarreta repercussões emocionais significativas. Em momentos tão delicados, espera-se que o plano de saúde, enquanto prestador de serviços, assuma um papel proativo ao lado do consumidor, proporcionando o suporte necessário para enfrentar os desafios decorrentes dessa enfermidade. A recusa em prover o tratamento essencial amplifica a angústia psicológica do consumidor. Este se encontra em uma situação já bastante desafiadora, e a negativa de cobertura intensifica ainda mais seu estado emocional. A incerteza acerca da continuidade do tratamento negado gera preocupações adicionais, ansiedade e estresse, exercendo um impacto negativo notável sobre o bem-estar psicológico do consumidor. Quando se trata de um consumidor na fase da infância, a situação torna-se ainda mais sensível. A relação contratual estabelecida pressupõe uma confiança duradoura entre o consumidor (pais) e a empresa de planos de saúde. A sensação de traição ou abandono por parte da empresa pode ser profundamente impactante, exacerbando a angústia psicológica resultante dessa recusa e agravando o sofrimento emocional do consumidor. Segundo entendimento pacífico do STJ, a negativa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, a ensejar indenização por dano moral. Não há dúvida, pois, de que se encontra configurado o dano moral no caso concreto. Em precedentes semelhantes, nesse sentido, já decidiu também este Tribunal: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL PRESUMIDO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO. PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. - “(...) Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019). 1ª APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE LINFOMA NÃO HODGKIN. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. RADIOTERAPIA CONFORMADA COM TÉCNICAS IMRT ASSOCIADO IGRT. NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ARGUMENTAÇÃO FRÁGIL. PRECEDENTES. ELEMENTOS AUTORIZADORES. COBERTURA MÍNIMA DEVIDA. NEGATIVA INADEQUADA. JUSTIFICATIVAS FRÁGEIS E NÃO CONVINCENTES. PREJUÍZO MORAL. INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ESCORREITO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. “Aplica-se aos planos de saúde na modalidade de autogestão o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), sendo necessária a observância das regras gerais do Código Civil em matéria contratual, em especial a da boa-fé objetiva e de seus desdobramentos”.(Tese 02, Jurisprudência em Teses do STJ - ed. 143 - Plano de Saúde III) A jurisprudência do STJ ‘reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas’ e que “é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente” (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.). Nesta Câmara a questão já foi objeto de decisão, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA NO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. EXAME. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA. INDISPENSABILIDADE. RECUSA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. - O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo previsão para cobertura da doença que acometeu o contratante do plano de saúde, não é permitida restrição ao tratamento, medicamento ou procedimento indicado pelo profissional de saúde, e essa circunstância impõe a manutenção da tutela provisória deferida pelo Juízo a quo. - A recusa da operadora de saúde em autorizar o exame necessário ao tratamento é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, pois o retardo na respectiva autorização, enseja sofrimento do segurado, acometido de patologia. Dano moral evidenciado e fixado em valor adequado. (grifamos). (0838073-64.2019.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 15/07/2022). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR- AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CIRURGIA DE FACECTOMIA - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SOB O FUNDAMENTO DE QUE DISPONIBILIZARIA AS LENTES OFTÁLMICAS PREVISTAS NO REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE E NÃO AQUELAS RECEITADAS PELO MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA EM ARCAR COM O EXAME DE BIOMETRIA ÓPTICA - MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO ART. 14 DO CDC. DANO MATERIAL COMPROVADO- RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DEVIDAS - DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM - DESPROVIMENTO DO APELO. - “Art. 14 do CDC. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” - O plano de saúde não detém conhecimento técnico para avaliar a cobertura de tratamento adequada ao paciente, entendimento este reservado unicamente ao médico especialista. Qualquer entendimento em sentido contrário, seria uma usurpação da função do profissional competente, atentatório à saúde do paciente. (grifamos). (0844693-63.2017.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2023). Registre-se, por oportuno, que em princípio, o descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, a menos que se evidencie, como no caso em disceptação, a sua repercussão negativa no patrimônio imaterial do consumidor. Assim, se o retardo na realização do procedimento, verdadeira recusa velada, ou pior, a própria negativa, se revelam injustos, de sorte a causar repercussão negativa no universo psíquico da autora, trazendo-lhe frustrações e padecimentos, induvidoso o dever indenizatório, ante a presença dos elementos essenciais da etiologia da responsabilidade civil. Fixada a premissa de que a indenização é devida, cumpre ao julgador analisar se houve moderação no quantum arbitrado pela magistrada a quo, norteando-se pelos critérios da gravidade e repercussão da ofensa, da posição social do ofendido e da situação econômica do ofensor. O montante da condenação deve ser aferido observando-se as circunstâncias que regem o caso concreto, bem como aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e das diretrizes do art. 944 do Código Civil, in verbis: CC - Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano. E, não havendo critério objetivo para o arbitramento, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica das partes. Nessa linha de raciocínio, é a lição de Maria Helena Diniz: […] “Na reparação do dano moral, o juiz determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o quantum da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente, por ser impossível, tal equivalência. A reparação pecuniária do dano moral é um misto de pena e satisfação compensatória. Não se pode negar sua função: penal, constituindo uma sanção imposta ao ofensor; e compensatória, sendo uma satisfação que atenue a ofensa causada, proporcionando uma vantagem ao ofendido, que poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender a necessidades materiais ou ideais que repute convenientes, diminuindo, assim, seu sofrimento.” […]. (Maria Helena Diniz, in A Responsabilidade Civil por Dano Moral, in Revista Literária de Direito, ano II, nº 9, jan/fev de 1996, p. 9). Sem destoar, eis o entendimento de Humberto Theodoro Júnior: […] “Impõe-se rigorosa observância dos padrões adotados pela doutrina e jurisprudência, inclusive dentro da experiência registrada no direito comparado para evitar-se que as ações de reparação de dano moral se transformem em expedientes de extorsão ou de espertezas maliciosas e injustificáveis. As duas posições sociais e econômicas, da vítima e do ofensor, obrigatoriamente, estarão sob análise, de maneira que o juiz não se limitará a fundar a condenação isoladamente na fortuna eventual de um ou na possível pobreza do outro.” […]. (THEODORO JÚNIOR, Humberto. Dano Moral. 5ª ed. São Paulo: Editora Juarez de Oliveira, 2007). No mesmo sentido, pontifica Yussef Said Cahali: [...] “tem-se que, também aqui, prevalecem os princípios gerais concernentes à reparabilidade do dano moral, resolvendo-se o seu arbitramento no prudente e criterioso arbítrio do magistrado, em que levará em consideração: as circunstâncias do caso concreto; o valor do título protestado e as suas repercussões pessoais e sociais; a malícia, o dolo ou grau de culpa do apresentante do título; a concorrência do devedor para que o protesto se verificasse; as condições pessoais e econômicas das partes, levando-se em conta, não para excluir a responsabilidade, os antecedentes pessoais e honorabilidade e confiabilidade do ofendido; a finalidade da sanção reparatória, em seu caráter admonitório, para que a prática do ato abusivo não se repita; as providencias adotadas posteriormente pelo ofensor, visando atenuar as repercussões negativas do protesto realizado, ainda que estas não se mostrem capazes de fazer desaparecer a ofensa; e finalidade própria da reparação do dano moral, que não visa a restauração do patrimônio, mas apenas proporcionar-lhe uma indenização compensatória da lesão sofrida; as agruras sofridas pelo autor ao longo do penoso processo (cancelamento do protesto) de limpar dos registros públicos e privados a pecha de 'mau pagador', o bom senso, para que a indenização não seja extremamente irrisória ou meramente simbólica, mas que também não seja extremamente gravosa, de modo a inviabilizar sua execução ou representar, a um tempo, verdadeiro enriquecimento sem causa.” [...]. (Yussef Said Cahali, in Dano Moral, 4ª edição - São Paulo; Editora RT, 2011; pág. 363 e 364). Assim, cumpre analisar se o valor fixado a título de indenização por danos morais se mostrou razoável e proporcional. Como a legislação não estabeleceu um valor e nem parâmetros para a fixação do dano moral, posto não ser tarifário, foi suplementada pela doutrina e jurisprudência que têm se posicionado no estabelecer valores que não sejam irrisórios para o ofensor, mas que também não se traduzam em enriquecimento ilícito para o ofendido, observando-se com cuidado as circunstâncias e as consequências de cada caso concreto, no fixar o valor da indenização. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se levar em consideração a gravidade objetiva da lesão, a personalidade da vítima, considerando-se sua situação social e sua reputação, a gravidade da falta e as condições do autor do ilícito, não se olvidando do caráter reparador e o pedagógico. Ponderando, pois, o transtorno suportado pela autora e considerando a capacidade econômico-financeira da demandada, bem como o fato de que a indenização por dano moral deve se revestir de caráter compensatório, punitivo e preventivo, temos que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), tal como fixado na sentença, é condizente com as circunstâncias fáticas, a gravidade objetiva do dano e seu efeito lesivo, bem como observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. DISPOSITIVO
Diante do exposto, VOTO no sentido que esse Colegiado conheça o apelo e o recurso adesivo, e NEGUE PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. É como voto. João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente. Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque RELATOR