Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: C. V. G. C. S.
RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA INALDITA ALTERA PARS. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PLANO DE SÁUDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. REQUERIMENTO DA PARTE AUTORA PARA QUE A PROMOVIDA SEJA OBRIGADA A CUSTEAR O TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE PROMOVIDO. IMPOSSIBILIDADE NA SITUAÇÃO APRESENTADA. PLANO DE SAÚDE QUE POSSUI OUTRAS CLÍNICAS CREDENCIADAS CAPAZES DE PROCEDER COM O TRATAMENTO DO MENOR. NÃO COMPROVADA QUALQUER INCAPACIDADE DAS CLÍNICAS DEVIDAMENTE CREDENCIADAS. IMPROCEDÊNCIA.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0803001-34.2024.8.15.2003
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA INALDITA ALTERA PARS ajuizada por C.V.G.C.S representado por sua genitora MARIA JOSÉ SANTOS RIBEIRO, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO, todos devidamente qualificados. Aduz a parte promovente ser beneficiário do plano de saúde da requerida e portador do transtorno do espectro autista (TEA), realizando tratamento por longo período na Clínica Estima às expensas da promovida. Ocorre que no início de março de 2024, houve o descredenciamento da referida unidade pelo plano, que redirecionou o atendimento para nova credenciada, Clínica Fono com Amor, a partir de 06.05.2024. Afirma o autor que a conduta é dotada de manifesta arbitrariedade, tendo em vista que a descontinuidade do tratamento com os profissionais os quais a criança já estava habituado pode acarretar severos retrocessos. Relata ainda que obteve notícias de suposta fila de espera na nova clínica credenciada. Nesse cenário, requereu em sede de tutela de urgência que o plano de saúde demandado seja compelido a autorizar imediatamente os mesmos procedimentos no estabelecimento descredenciado (Clínica Estima), abstendo-se de alterar o tratamento de qualquer forma, sem que haja solicitação médica. No mérito requereu que seja julgada a presente ação totalmente procedente, confirmando a tutela de urgência, e assim obrigar a promovida a manter o tratamento multidisciplinar com a mesma equipe terapêutica (Clínica Estima), conforme laudo, abstendo-se também de alterar o tratamento enquanto houver requisição médica, bem como condenar em danos morais no valor mínimo de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pugnou ainda pelos benefícios da gratuidade judiciária. Juntou documentos. Gratuidade de Justiça deferida à parte autora. Tutela de Urgência indeferida (ID: 89985400). Contestação apresentada pelo promovido alegando, preliminarmente, indeferimento da justiça gratuita, ausência de pretensão resistida e falta de interesse de agir. No mérito aduz que diferente do que afirma a promovente, a Clínica Estima pediu o descredenciamento da rede de prestadores da Unimed, ou seja, NÃO FOI SOLICITAÇÃO DA PROMOVIDA E, SIM, DA PRÓPRIA CLÍNICA, de maneira que a Unimed seguiu todos os trâmites de descredenciamento perante a ANS. Aduz que diferente do que afirma a promovente, a criança ainda está na Clínica Estima e em momento algum o tratamento foi descontinuado. Por fim, assevera que a promovida possui outras clínicas credenciadas capazes de atender a demanda da promovente, quais sejam: CLIDI, REVIVER e FONO COM AMOR, indicadas pelo Viver Bem para o atendimento do beneficiário, de maneira que possuem capacidade técnica e assim como agenda para tratamento. Ao final requereu a improcedência da ação (ID: 92023990). Impugnação à contestação nos autos (ID: 93884982). Intimados a informar as demais provas que pretendiam produzir, as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID's: 98296402 e 98463313). Embora devidamente intimado, o Ministério Público não emitiu parecer meritório. É o relatório. Decido. DAS PRELIMINARES Com fundamento no artigo 488 do C.P.C., DEIXO de apreciar as preliminares arguidas em sede de contestação, tendo em vista o princípio da primazia do mérito, posto que a decisão é favorável às partes que aproveitariam eventual pronunciamento deste Juízo acerca de tais questões. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O magistrado não está vinculado ao pedido de produção de provas realizado pelas partes, podendo, inclusive, dispensar exames que repute desnecessários ou protelatórios, dentro do livre convencimento motivado, sem que isso importe, necessariamente, cerceamento de defesa. Ou seja, cabe ao juiz, como destinatário final das provas, avaliar e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento e, no caso concreto, os documentos constantes nos autos se mostram mais que suficientes para o deslinde do mérito, de modo que qualquer outro tipo de prova, seja de ordem testemunhal, pericial e/ou documental se mostrará meramente protelatória. Assim, presentes nos autos todos os elementos de provas suficientes ao convencimento do julgador, passo ao julgamento do mérito, nos termos do art. 355, I do C.P.C. DO MÉRITO Primeiramente, destaco que os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o artigo 35 da Lei n.º 9.656/98, uma vez que configuram uma relação de consumo. Portanto, aplica-se o artigo 47 do C.D.C, que orienta que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor. Na presente lide, as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, conforme carteira de identificação do plano constante no ID: 89908746, p. 2, tendo o Laudo Médico (ID: 89908747), prescrito pela médica Laila Schulz (CRM 11161/PB), neuropediatra, diagnosticou que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista. Narra a parte autora que iniciou o tratamento prescrito pela médica supracitada na CLÍNICA ESTIMA, entretanto, em março de 2024, fora surpreendido com um comunicado da ré (ID: 89909449), informando que a clínica supracitada foi descredenciada e os tratamentos do menor seriam migrados a partir de 06/05/2024 para a Clínica Fono com Amor para continuar seu tratamento. É claro o vínculo de consumo existente entre as partes, bem como a submissão do contrato ao Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, no que se refere às cláusulas que restringem direitos, especificamente aquelas que determinam os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, a interpretação deve sempre ser a mais favorável ao consumidor (art. 47 do C.D.C). Quanto ao pedido do autor para que o tratamento seja realizado exclusivamente na clínica de sua escolha, com profissionais qualificados e dentro do prazo estipulado no laudo médico, entendo que o requerente não demonstrou, com elementos probatórios, o direito pleiteado, pois não comprovou a necessidade de que o tratamento seja exclusivamente na CLÍNICA ESTIMA. Ademais, é assente o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS: Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. Além disso, a parte autora não apresentou documentos que comprovem que a outra clínica indicada pelo plano de saúde não possui a capacitação necessária para fornecer os serviços requeridos. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. INDICAÇÃO FEITA POR MÉDICO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM EXCLUSIVIDADE DE PROFISSIONAIS À CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E DISTÚRBIO DA ATIVIDADE E DA ATENÇÃO. SERVIÇOS FORA DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. 1. O Agravante - beneficiário do plano de saúde SERVIR, em decorrência do Transtorno do Espectro Autista, tem indicação de acompanhamento multidisciplinar contínuo com psicoterapia comportamental (10 hrs semanais), fonoaudiologia (2 hrs semanais) e terapia ocupacional/integração sensorial (1hr semanal) (evento 1, LAU7). 2. Assim sendo, considerando a demonstração da probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na decisão hostilizada o Magistrado singular deferiu a medida liminar, para viabilizar o tratamento pleiteado, contudo, indeferiu o acompanhamento do menor com os profissionais exclusivos. 3. Entendo que a decisão foi acertada já que não se trata de plano de saúde de livre escolha, não podendo o contratante optar por serviços fora da rede credenciada, embora não se desconsidere o vínculo terapêutico que se estabelece entre os profissionais e o paciente, o qual é tratado a alguns anos por profissionais que compõem uma mesma equipe multiprofissional. 4. Ocorre que, não se trata de plano de saúde de livre escolha, não podendo o contratante optar por serviços fora da rede credenciada, embora não se desconsidere o vínculo terapêutico que se estabelece entre os profissionais e o paciente, o qual é tratado a alguns anos por profissionais que compõem uma mesma equipe multiprofissional. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJTO, Agravo de Instrumento, 0003137-45.2022.8.27.2700, Rel. JOCY GOMES DE ALMEIDA, 3ª TURMA DA 2ª CÂMARA CÍVEL, julgado em 03/08/2022, juntado aos autos 10/08/2022 18:27:50). AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84-0). LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. APLICAÇÃO DO VERBETE Nº 59. REFORMA DA DECISÃO PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, EM CLÍNICA PARTICULAR PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR, POR LIVRE ESCOLHA DO ASSOCIADO. 1. Inexiste negativa quanto à cobertura do tratamento da doença do autor, a agravante se insurge em relação à obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular próxima à residência do autor, por livre escolha do associado. 2. A obrigação da seguradora é de cobertura de acordo com a rede credenciada contratada, não assistindo ao beneficiário o direito de receber contraprestação diversa do plano adquirido por livre escolha. Compulsando os autos originários, depreende-se que a clínica indicada pela ré é sediada no Município de Duque de Caxias limítrofe ao do Rio de Janeiro, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, com redação dada pela RN nº 268/2011, e oferece todos os tratamentos indicados, inclusive musicoterapia. 3. Necessidade de reformar a decisão agravada para afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular próxima à residência do autor, por livre escolha do associado. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00472831920208190000, Relator: Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 25/11/2020, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2020). Ademais, o art. 12, VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Nesse sentido: APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS. \nA cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4º da RN 259 da ANS. O art. 12, VI da Lei nº 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Precedentes do TJRS.\nDos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação da respectivas especializações -, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada. Sentença de improcedência mantida. (TJ-RS - AC: 50000181920178210053 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 18/11/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/11/2021). RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE DOENÇA RARA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. PEDIDO DE REEMBOLSO. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA RÉ. EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA ATENDIMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. ACOLHIMENTO. REEMBOLSO LIMITADO ÀS SITUAÇÕES DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO. HIPÓTESES NÃO CONFIGURADAS NA ESPÉCIE. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NAS ESPECIALIDADES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. TROCA DE EMAILS ENTRE AS PARTES QUE DEMONSTRA A MARCAÇÃO DE SESSÃO/ CONSULTA E A POSTERIOR DESISTÊNCIA DA PARTE AUTORA. INEXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE QUE OS PROFISSIONAIS INDICADOS PELA RÉ NÃO SÃO APTOS A ATENDER A PARTE. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELOS HONORÁRIOS DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DEVER DE INDENIZAR AFASTADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. "O atendimento deve dar-se, preferencialmente, dentro da rede credenciada, sendo que em caso de inexistência de prestador dentro da rede credenciada caberá ao plano indicar prestador fora da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS. Ressalta-se que, nos termos da legislação vigente, apenas em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, autoriza-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. No entanto, tal hipótese não restou demonstrada. No caso, é fato incontroverso que a ré-agravante dispõe de profissionais na sua rede credenciada para prestar os atendimentos prescritos pela médica assistente. Decisão de origem mantida na íntegra. (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 03105817720198240038, Relator: Marcio Rocha Cardoso, Data de Julgamento: 10/03/2022, Gab 01 - Primeira Turma Recursal - Florianópolis (Capital)). EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: D.J.e 17/12/2020). Diante disso, observa-se que o promovido não negou que o tratamento está sendo realizado pela parte autora, no entanto, informaram que a CLÍNICA ESTIMA seria descredenciada e que o autor deveria continuar o tratamento na clínica Fono com Amor. Forçoso concluir pela impossibilidade de se determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica e de profissionais de livre escolha da autora quando ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento da menor pelos profissionais especializados da rede credenciada. DISPOSITIVO
Ante o exposto, antecipo o julgamento do mérito, extinguindo o presente processo com resolução de mérito e JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos da parte autora nos termos do art. 487, I, do C.P.C. Custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) do valor corrigido da causa ficam a cargo da parte autora, observando-se o disposto no art. 98, § 3º, do C.P.C., por se tratar de beneficiária da gratuidade judiciária. INTIME o Ministério Público desta sentença. Considere essa sentença registrada e publicada quando da sua disponibilização no P.J.e. Interposta apelação, INTIME a parte apelada para apresentar contrarrazões, em 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, remetam os autos ao TJ/PB, a quem compete fazer o exame de admissibilidade. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.) Procedi, neste ato, à publicação da sentença e à intimação das partes, através de seus correlatos advogados, do teor desta Sentença via sistema. Transitada em julgado, ARQUIVEM os autos. CUMPRA COM URGÊNCIA. João Pessoa, 10 de fevereiro de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito