Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: L. M. V. D. S., representado por MARCIA VIANA DA SILVA ADVOGADO: THIAGO DE SÁ FERREIRA - OAB PB21667-A; ILDEFONSO RUFINO DE MELO FILHO - OAB PB18189-A; JOSE HELCIO TRAJANO DE QUEIROZ - OAB PB22556-A E MARIANNA REIS PORTO - OAB PB29064-A
APELADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040-A E HERMANO GADELHA DE SÁ - OAB PB8463-A Ementa: Direito do consumidor. Apelação cível. Obrigação de fazer. Plano de saúde. transtorno do espectro autista. Descredenciamento da clínica em que vinha realizando o tratamento. Substituição por rede equivalente comprovada. Art. 17 da Lei nº 9656/98). Recurso desprovido. I. Caso em exame 1.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0820021-33.2024.8.15.0000 RELATORA: JUÍZA CONVOCADA MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE
Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de obrigação de fazer, negando a manutenção do custeio de tratamento multidisciplinar para criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) na Clínica Estima, após o descredenciamento voluntário e unilateral desta da rede da operadora Apelada. A parte recorrente pleiteia a reforma integral da sentença, com o argumento de que a interrupção do vínculo terapêutico compromete gravemente o desenvolvimento do menor e que a operadora não comprovou a equivalência das clínicas substitutas ofertadas. II. Questão em discussão 2. As questões em discussão consistem em averiguar (i) a legalidade da substituição do prestador de serviço descredenciado, à luz do art. 17 da Lei nº 9.656/98, e (ii) se a comprovação da existência de rede credenciada apta e equivalente desobriga a operadora de custear tratamento em clínica particular, ainda que o beneficiário alegue o risco de quebra de vínculo terapêutico em razão do diagnóstico de TEA III. Razões de decidir 3. A legislação que rege os planos de saúde, notadamente o caput do art. 17 da Lei nº 9.656/98, faculta à operadora a substituição de prestador de serviço de saúde, desde que esta ocorra por outro equivalente e mediante comunicação ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 4. Conforme demonstrado nos autos pela Operadora Apelada, a comunicação da substituição foi tempestiva e foram indicadas múltiplas clínicas credenciadas na área geográfica de abrangência do plano (Rede Reviver, Fono com Amor, Clidi, Fisiokids, Sentidos e Neuroatividade). 5. A comprovação de que a rede credenciada está apta e disponível para fornecer o tratamento multidisciplinar necessário, incluindo terapia ABA, afasta a obrigatoriedade de cobertura fora da rede, uma vez que as exceções legais que permitiriam o reembolso integral ou o custeio em prestador não credenciado (urgência/emergência ou inexistência/indisponibilidade de rede) não restaram configuradas, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. IV. Dispositivo e tese. 4. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “O descredenciamento de prestador de serviço de saúde é legítimo quando realizado mediante comunicação prévia e substituição por outro prestador equivalente na rede credenciada, desobrigando a operadora de custear tratamento fora da rede em caso de mera preferência ou alegação de vínculo terapêutico, se a rede substituta se mostra técnica e funcionalmente apta ao tratamento.” __________ Dispositivos relevantes: Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; Art. 17, caput e § 1º, da Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1577135/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020; TJPB, Agravo de instrumento n° 0817209-18.2024.8.15.0000, 2ª Câmara Cìvel, Relatora Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, julgado em 22/10/2024. RELATÓRIO L. M. V. D. S., representado por MARCIA VIANA DA SILVA interpôs Apelação Cível contra sentença proferida pela Juíza da 4ª Vara Cível de João Pessoa que julgou improcedente o pedido inicial nos autos da ação de obrigação de fazer proposta contra a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Nas razões recursais afirmam que os relatórios técnicos acostados aos autos evidenciam que a interrupção do tratamento e a substituição da clínica por outra sem equivalência comprometem gravemente a evolução terapêutica do Apelante, podendo ensejar retrocessos irreversíveis e, em que pese ter demonstrados outras clínicas em sua rede, a apelada não comprovou sua equivalência, tais como estrutura, equipe, equipamentos entre outros elementos no mínimo necessários. Pugnou pelo provimento do recurso e reforma da sentença. Em contrarrazões, a apelada pugna pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público opinando pelo provimento da apelação. É o relatório. Voto. O cerne da controvérsia recursal resume-se à necessidade de manter o custeio do tratamento do menor L. M. V. D. S. (portador de TEA) na Clínica Estima, que foi descredenciada da rede da UNIMED JOÃO PESSOA, em face da alegação de prejuízo à continuidade do vínculo terapêutico essencial no tratamento do autismo e a suposta ausência de equivalência nas clínicas substitutas. O art. 17 da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim enuncia: Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. (Grifei). § 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. Destacamos. Com efeito, o descredenciamento é permitido, desde que a operadora do plano de saúde faça a imediata substituição do profissional ou estabelecimento médico por outro equivalente e comunique o fato aos consumidores e à ANS, com trinta dias de antecedência. Assim, antes de decorrido o prazo para comunicação, o rompimento do contrato entre a operadora e os hospitais e profissionais credenciados ou referenciados é simplesmente ineficaz frente aos consumidores, de modo que o custeio das despesas será sempre devido pela operadora. No caso, a UNIMED JOÃO PESSOA demonstrou ter cumprido as exigências legais e regulamentares. Primeiramente, o descredenciamento da Clínica Estima não foi uma decisão unilateral da operadora imposta ao beneficiário para dificultar o acesso, mas sim um ato que decorreu do encerramento da relação contratual a pedido da própria clínica prestadora. Não há como jurídica ou economicamente compelir a Operadora a manter um custo ou um liame negocial com um prestador que manifestou o desejo de se desligar da rede credenciada. Em segundo lugar, a UNIMED cumpriu a obrigação de comunicar a mudança no prazo legal e, mais importante, comprovou a substituição da prestadora por uma rede equivalente na mesma área geográfica, apta a fornecer o tratamento multidisciplinar e as metodologias exigidas (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outras). Os documentos trazidos pela Apelada mencionam a disponibilidade de clínicas como Rede Reviver, Fono com Amor, Centro de atenção à fala (Fonomed), Fonovida, Clidi, Fisiokids, Sentidos e Neuroatividade (ID 38186924). Embora o Apelante sustente que não foi comprovada a equivalência dessas clínicas substitutas, a alegação genérica de preferência pelo vínculo terapêutico, sem a demonstração concreta e cabal de que as clínicas oferecidas pela rede não possuem a capacidade técnica necessária ou que há recusa de atendimento, revela-se insuficiente para justificar o custeio do tratamento integral fora da rede. A equivalência exigida pelo art. 17 da Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa da ANS refere-se à capacidade técnico-funcional da rede substituta e não à manutenção do mesmo ambiente e dos mesmos profissionais. Neste sentido, o STJ já decidiu: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. É de ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida. 2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 3.Consoante a jurisprudência desta Corte, "é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998)" (REsp 1.561.445/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe de 16/8/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt nos EDcl no AREsp 1577135/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 15/06/2020). Grifei. No mesmo sentido já decidiu esta Corte: Ementa: direito processual civil e consumidor. agravo interno e Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Descontinuidade de tratamento em clínica descredenciada. Não demonstração de negativa de atendimento. feito maduro para julgamento. agravo interno prejudicado. Desprovimento do agravo de instrumento. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A comunicação prévia ao consumidor sobre o descredenciamento de prestador de serviço de saúde é regular, observando o prazo de 30 dias previsto no art. 17 da Lei 9.656/98. 4. A substituição do prestador de serviços de saúde descredenciado por outro equivalente, nos termos do contrato e da legislação aplicável, é legítima, desde que haja disponibilidade de tratamento na rede credenciada. 5. O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento em clínica não conveniada, salvo em situações excepcionais como urgência, emergência ou indisponibilidade de tratamento na rede credenciada. 6. Não foi comprovada negativa de continuidade do tratamento, apenas alteração de local, com oferta de alternativas de tratamento em outras clínicas credenciadas pela operadora. (...) Tese de julgamento: 1. A comunicação prévia do descredenciamento de prestador de serviço de saúde é suficiente para a validade do ato, desde que observados o prazo legal e a substituição por prestador equivalente. 2. O plano de saúde não está obrigado a manter o vínculo com prestador descredenciado, salvo impossibilidade de continuidade do tratamento na rede credenciada.(...) (TJPB, Agravo de instrumento n° 0817209-18.2024.8.15.0000, 2ª Câmara Cìvel, Relatora Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, julgado em 22/10/2024).
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO. Em razão do desprovimento do apelo, e conforme o disposto no artigo 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa para 17% (dezessete por cento) sobre o mesmo valor, mantida a suspensão da exigibilidade por ser o Apelante beneficiário da justiça gratuita. É o voto. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora