Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: PRISCILA DA SILVA LEITE
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. BENEFICIÁRIO MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. RECUSA ABUSIVA DA OPERADORA. CARÁTER NÃO TAXATIVO DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS MÉTODOS E TÉCNICAS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RES. NORMATIVAS ANS NºS 469/2021 E 539/2022. INEFICÁCIA/INAPTIDÃO DA REDE CREDENCIADA. EQUOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO, RESSALVADA ATUAÇÃO CLÍNICA. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0813443-75.2018.8.15.2001 [Fornecimento de medicamentos]
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por RAFAEL ROBERTO DA SILVA LEITE SENA, menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, PRISCILA DA SILVA LEITE SENA, em face da UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos do processo em epígrafe. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 12804336), que o menor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), classificado sob o CID 10 F84.0. Diante do diagnóstico, o médico neurologista infantil que o acompanha, Dr. Ronaldo Beltrão (CRM/PE 13371), prescreveu tratamento multidisciplinar contínuo e por tempo indeterminado, a ser realizado por equipe de profissionais especializados e com experiência certificada nos métodos ABA (Análise do Comportamento Aplicada), PECS (Sistema de Comunicação por Troca de Figuras), TEACCH (Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits Relacionados à Comunicação) e Integração Sensorial, além de sessões de Equoterapia. O laudo médico (ID 12805766) ressalta a urgência do início do tratamento precoce e intensivo, dada a plasticidade neuronal da criança, cujo retardo implicaria impacto negativo em sua evolução. Aduz a exordial que, ao buscar a cobertura para o tratamento junto à operadora de saúde, teve seu pleito negado administrativamente (ID 12838606), sob o argumento de que os métodos específicos não constavam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o atendimento deveria ocorrer, se o caso, na rede credenciada, a qual, segundo a parte autora, não dispõe de profissionais com a capacitação técnica exigida. Em face da negativa e da urgência, a família passou a custear parte do tratamento, especificamente as sessões de fonoaudiologia, a fim de mitigar os prejuízos ao desenvolvimento do menor.
Diante do exposto, requereu, em sede de tutela de urgência, que a demandada fosse compelida a custear integralmente, com pagamento direto aos prestadores, o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo todas as terapias e métodos indicados, sem limite de sessões, além do custeio de transporte e hospedagem de profissional supervisor do método ABA. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), bem como a restituição dos valores despendidos a título de danos materiais. Juntou documentos, dentre os quais laudo médico, negativa da operadora e artigos científicos sobre as terapias. Em decisão interlocutória proferida sob o ID 12904058, este Juízo deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré custeasse, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, nos termos do laudo médico, fixando multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Devidamente citada (ID 13009058), a UNIMED JOÃO PESSOA apresentou contestação (ID 13351142 e 13350892), na qual argumentou, em síntese, a ausência de obrigação contratual e legal para a cobertura de terapias por métodos específicos não previstos expressamente no Rol da ANS. Sustentou a legalidade das cláusulas limitativas do contrato e a existência de profissionais e clínicas em sua rede credenciada aptos a prestar o tratamento convencional para o autismo. Alegou, ainda, a improcedência do pedido de reembolso por se tratar de livre escolha da família por profissionais não credenciados, a inaplicabilidade da condenação por danos morais, por ausência de ato ilícito, e a responsabilidade primária do Estado no fornecimento de saúde. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 15027502), rechaçando as teses defensivas, reiterando a necessidade do tratamento especializado e a ausência de profissionais capacitados na rede da demandada, juntando, para tanto, documentos que comprovariam a incapacidade técnica das clínicas indicadas pela ré (IDs 16122198, 16122219, 16122237, 16122241, 16122256, 16122270). A operadora, por sua vez, peticionou (ID 16122165) indicando clínicas que, supostamente, estariam aptas a realizar o tratamento, o que foi novamente impugnado pela parte autora (ID 17155034), que demonstrou a ausência de credenciamento e/ou capacidade técnica das referidas instituições. O feito foi suspenso em 11/06/2021 (ID 29263772) em razão da instauração do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) nº 0000856-43.2018.815.0000, que versava sobre a cobertura de tratamento para portadores de TEA. Posteriormente, com a desafetação do tema, a parte autora peticionou pelo prosseguimento do feito (ID 57972184), requerendo o julgamento antecipado da lide. Em 23/10/2023, a demandada protocolou nova petição (ID 81069114), pleiteando a revogação parcial da tutela de urgência, com base nos Pareceres Técnicos nº 39/2022 e nº 25/2021 da ANS, bem como em julgados do Tribunal de Justiça da Paraíba e do Superior Tribunal de Justiça, para excluir a obrigação de custeio do psicopedagogo, da equoterapia e do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, sob o fundamento de que tais serviços possuem natureza educacional e não estão previstos no Rol da ANS. Intimada a se manifestar (ID 98396453), a parte autora apresentou petição (ID 99734981) refutando veementemente os argumentos da ré. Defendeu o caráter científico e terapêutico de todos os tratamentos prescritos, a superveniência da Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu o caráter exemplificativo do Rol da ANS, e a edição da Resolução Normativa nº 539/2022, que impõe às operadoras o dever de fornecer prestador apto à execução da técnica indicada pelo médico assistente. Argumentou, ainda, sobre a distinção entre o Acompanhante Terapêutico (AT), de natureza clínica, e o Acompanhante Escolar Especializado (AEE), de natureza pedagógica. Instado a se manifestar, o Ministério Público da Paraíba emitiu parecer de mérito (ID 108183337), opinando pela procedência parcial da demanda. O Parquet reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do tratamento multidisciplinar, incluindo a equoterapia, com base na legislação consumerista, na Lei nº 14.454/2022 e nas resoluções da ANS, citando, inclusive, jurisprudência do STJ favorável à cobertura de equoterapia. No entanto, manifestou-se pela exclusão da obrigação de custeio do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por entender, com base em precedente do STJ, que tal serviço extrapola os limites do contrato de assistência à saúde, inserindo-se na esfera educacional. Opinou, também, pela improcedência do pedido de danos morais, por considerar a recusa da operadora como derivada de interpretação razoável de cláusulas contratuais, e pela procedência dos danos materiais (repactuação do indébito em dobro). Em resposta ao parecer ministerial (ID 110691077), a parte autora concordou com a procedência da obrigação de fazer, mas dissentiu quanto aos danos morais, argumentando que a recusa indevida em momento de fragilidade extrapola o mero aborrecimento contratual, gerando abalo moral indenizável, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Em 01/09/2025, foi proferida decisão (ID 122517939) determinando a redistribuição dos autos para o recém-criado Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, em conformidade com o Ato da Presidência nº 122/2025 e a Resolução TJPB nº 32/2025. Vieram os autos conclusos para julgamento, estando o processo em ordem, sem nulidades a sanar ou outras provas a produzir. É o relatório. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia central dos autos cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar integral, com métodos e técnicas específicas, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como em analisar a configuração de danos materiais e morais decorrentes de tal conduta. 1. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária de plano de saúde, e a ré, operadora do referido plano, é inequivocamente uma relação de consumo. A matéria, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula nº 469, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Dessa forma, a análise do presente caso deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente aqueles que visam à proteção da parte vulnerável da relação contratual. Dentre eles, destacam-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a vedação a cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). O contrato de plano de saúde, sendo um contrato de adesão e de trato sucessivo, tem por objeto precípuo a garantia da saúde e da vida do beneficiário, não podendo suas cláusulas serem interpretadas de forma a esvaziar tal finalidade. 2. DO MÉRITO 2.1. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS A questão central reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear as terapias prescritas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), com os métodos e técnicas específicos indicados pelo médico assistente. A parte autora, diagnosticada com TEA (CID 10 F84.0), recebeu prescrição médica detalhada (ID 12805766) para tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, com a utilização dos métodos ABA, PECS, TEACCH, Integração Sensorial e Equoterapia. A defesa da ré baseia-se primordialmente no argumento de que tais métodos não estariam expressamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, razão pela qual não haveria obrigatoriedade de cobertura. Tal argumento, contudo, não encontra mais amparo no ordenamento jurídico pátrio. Primeiramente, é princípio basilar na hermenêutica dos contratos de saúde que, havendo cobertura para a patologia (o que é incontroverso nos autos, visto que o TEA está classificado na CID-10), devem ser cobertos todos os tratamentos necessários para a sua cura ou manejo, sendo do médico assistente, e não da operadora, a prerrogativa de indicar a terapêutica mais adequada. No caso dos autos, não há controvérsia acerca da relação jurídica entre as partes, consistente no plano de saúde e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, conforme laudo médico prescrito pelo Neurologista Infantil, Neurologista Infantil, Ronaldo Beltrão, CRM/PE 13371, acostado à pág. 001 do id. nº 12805766, há solicitação de custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais qualificados e capacitado nos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). A discussão acerca da natureza do Rol da ANS, se taxativa ou exemplificativa, foi objeto de intensos debates judiciais e sociais, culminando na promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. A nova legislação pôs fim à controvérsia, estabelecendo que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". Mais importante, a lei incluiu o § 13 ao artigo 10, que determina: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No caso concreto, os métodos prescritos, em especial a terapia ABA, possuem vasta comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, sendo mundialmente reconhecidos como a intervenção de eleição para o tratamento do TEA, conforme fartamente demonstrado pela documentação acostada pela parte autora (IDs 12868102, 12868183). Adicionalmente, e de forma ainda mais contundente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, dirimiu qualquer dúvida remanescente sobre o tema. A referida norma alterou a RN nº 465/2021, para nela inserir o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." A norma é solar ao estabelecer o dever da operadora em garantir não apenas o procedimento (sessão de psicologia, fonoaudiologia, etc.), mas também o acesso a um prestador que domine o método ou técnica prescrito pelo médico. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes. Da mesma forma, a limitação do número de sessões, antes utilizada como subterfúgio pelas operadoras, foi afastada pela RN nº 469/2021, que tornou ilimitada a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). A recusa de cobertura para terapias como Neurologista Infantil, Terapeutas ABA, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional (especialista em Integração Sensorial), Psicopedagoga (com especialização e experiência em ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial) e Equoterapeuta, quando prescritas para tratamento de TEA, é considerada abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ: (...) A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). (...) É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.161.153-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Info 845). (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. (...) 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) A hidroterapia e as terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, seja porque tais técnicas são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos esses previstos no rol da ANS em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, os referidos métodos não podem ser considerados experimentais. (STJ. 2ª Seção. REsp 2.125.696-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025 (Info 856). Ao que tange a possibilidade de o plano de saúde custear também o Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU O CUSTEIO DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO E ASSISTENTE TERAPÊUTICO DO MÉTODO ABA. PACIENTE PORTADOR TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO SEM PREVISÃO CONTRATUAL. PEDIDO DE DEFERIMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO FUNDAMENTADA NO ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ, DOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA E DESTA CÂMARA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1. - O posicionamento jurisprudencial dominante nos Tribunais de Justiça1 é de que as Resoluções Normativas da ANS constituem apenas um referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. 2.-.Esta Quarta Câmara Especializada Cível também tem reconhecido a obrigação dos Planos de Saúde de custearem tratamento fisioterápico realizado por meio do método Pediasuit3 3.-.Este Tribunal de Justiça5, segundo a orientação do STJ4, firmou entendimento no sentido de que é vedada a apreciação, pelo Juízo ad quem, de matéria não debatida na origem, sob pena de configurar supressão de instância Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, Acorda a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça da Paraíba, em conhecer do recurso, negando-lhe provimento, em harmonia com o Parecer Ministerial. (0813727-67.2021.8.15.0000, Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/04/2022) Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos. Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT). Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica. Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) É que, embora o autor seja pessoa com transtorno do espectro autista, conforme diagnóstico no ID. 12805766, e esteja vinculado ao plano de saúde demandado, o assistente terapêutico - para acompanhamento nos ambientes do cotidiano - e o profissional de análise comportamental não se revelam tratamentos vinculados à hipótese de natureza médica, embora não se negue que possam potencializar os resultados. 3. DA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA ESPECIALIZADA E DO DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL Dessa forma, estando a patologia coberta contratualmente pelo plano de saúde, deve ele arcar com o tratamento, não estando a operadora autorizada a limitar a forma de sua realização. No tocante ao tratamento em clínica não credenciada, vejamos o que dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Uma vez estabelecida a obrigatoriedade da cobertura, a ré sustenta que o tratamento deveria ser realizado em sua rede credenciada. Contudo, ao longo de toda a instrução processual, a demandada falhou em comprovar a existência, em sua rede, de clínicas e profissionais não apenas credenciados, mas efetivamente capacitados e disponíveis para realizar o tratamento multidisciplinar nos exatos moldes prescritos, com a intensidade e a especialização requeridas. A parte autora, por outro lado, demonstrou de forma consistente a inadequação da rede ofertada, seja pela ausência de credenciamento (ID 17155034, em que se aponta que a clínica Neuroatividade não era credenciada), seja pela falta de qualificação técnica ou infraestrutura adequada dos profissionais e estabelecimentos indicados pela ré (IDs 16122198 a 16122270). A escolha da família por prestadores não credenciados não se deu por mera conveniência ou "livre escolha", mas por absoluta necessidade, diante da inércia e da falha da operadora em garantir o acesso ao tratamento eficaz a que o autor tem direito. Nestes casos, a jurisprudência é pacífica no sentido de que, havendo falha na prestação do serviço por parte da operadora, que não disponibiliza em sua rede profissional apto a realizar o tratamento prescrito, nasce para ela o dever de arcar com os custos do tratamento realizado fora da rede, seja por meio de custeio direto ou reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário. Entender de forma diversa seria permitir que a operadora se eximisse de sua obrigação principal sob o pretexto de uma rede credenciada meramente formal, mas materialmente inexistente para as necessidades específicas do paciente, o que viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL Nº 2182656 - DF (2024/0432639-6). DECISÃO. (...) Decide-se. A irresignação não merece prosperar. 1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada. No caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, manteve a condenação ao reembolso integral, sob a seguinte fundamentação (fls. 1.331-1.334 e-STJ): Dessa forma, é necessário o tratamento para o paciente com TEA, não podendo o plano de saúde se furtar a prestar assistência pleiteada, sob pena de infringir os regramentos legais. Diante dessas considerações, a regra é que o segurado realize o tratamento da doença que o aflige dentro da rede credenciada do plano de saúde ou, caso opte pelo tratamento fora da rede credenciada, haja o reembolso das despesas verificadas dentro dos limites previstos no contrato. Entretanto, caso não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, o segurado poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde. (...) Assim, diante da não comprovação pelo plano de saúde de que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais capacitados e com experiência comprovada na terapia comportamental ABA, o segurado poderá realiza o tratamento fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde. Em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça já manifestou no sentido de que, se não há na rede credenciada profissionais habilitados à técnica ABA, o plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões, o tratamento do autor com profissionais especializados no método ABA em rede não credenciada. (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) [grifou-se] CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. (…) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) [grifou-se] RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (…) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) A parte autora pleiteia o ressarcimento dos valores despendidos com o tratamento em razão da negativa de cobertura pela ré, tendo apresentado aditamento à inicial com recibos comprobatórios no importe R$ 1.950,00 (IDs 12985931 e 12985830). Uma vez reconhecida a ilegalidade da recusa da operadora em custear o tratamento, nasce para ela o dever de reparar o dano material sofrido pelo consumidor, que foi compelido a arcar com despesas que eram de responsabilidade contratual da demandada. 4. DOS DANOS MORAIS A parte autora postula, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A recusa de cobertura de tratamento de saúde essencial para uma criança portadora de Transtorno do Espectro Autista não pode ser classificada como mero aborrecimento ou simples descumprimento contratual. A conduta da operadora impôs à família do autor uma longa e angustiante jornada de incertezas, aflição e sobrecarga financeira, em um momento de extrema vulnerabilidade emocional e psicológica. A negativa injustificada de tratamento, especialmente quando se trata da saúde e do desenvolvimento de um filho menor, atinge frontalmente a dignidade da pessoa humana, a paz de espírito e a tranquilidade da família, bens jurídicos tutelados que extrapolam a esfera do mero dissabor. Sobre o tema, a iterativa jurisprudência Eg. Corte Superior firmou-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais, em razão do agravamento da aflição e da angústia do segurado, que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida pela enfermidade. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECLARATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE CIVIL. REEXAME DE PROVA (SÚMULA 7/STJ). PROCEDIMENTO MÉDICO RECUSADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O eg. Tribunal a quo, à luz das provas existentes nos autos, reconheceu a legitimidade passiva e concluiu pela responsabilidade civil da recorrente. Incidência da Súmula 7 do STJ. 2. A recusa injustificada, pelo Plano de Saúde, de cobertura de tratamento de saúde, enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado, que, em virtude da enfermidade, já se encontrava com a higidez físico-psicológica comprometida. 3. Somente é admissível o exame do valor fixado a título de danos morais quando for verificada a exorbitância ou a natureza irrisória da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 4. No caso, não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), visto que não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela parte recorrida. 5. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no AREsp n. 1.941.243/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/5/2022, DJe de 17/6/2022.) Assim, configurado o ato ilícito e o nexo de causalidade com o abalo moral sofrido, impõe-se o dever de indenizar. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pleiteado na inicial, mostra-se razoável e proporcional à gravidade da conduta da ré e ao sofrimento imposto à parte autora, atendendo ao caráter compensatório e pedagógico-punitivo da medida. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR em parte, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 12904058), tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica, o tratamento multidisciplinar de que necessita o autor RAFAEL ROBERTO DA SILVA LEITE SENA, abrangendo as seguintes terapias e profissionais: a) Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia, Psicopedagogia Clínica, Fisioterapia, Equoterapia, Musicoterapia, com profissionais especializados e certificados nos métodos ABA (Applied Behavior Analysis), PECS (Picture Exchange Communication System), TEACCH e Integração Sensorial; b) Acompanhamento por Acompanhante Terapêutico (AT), com formação em Análise do Comportamento Aplicada (ABA), em clínica; c) Todas as demais terapias e consultas com os profissionais que compõem a equipe multidisciplinar, conforme detalhado no laudo médico (ID 12805766) e em futuras prescrições médicas. b) Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. b) O Custeio do Assistente Terapêutico (AT) para aplicação do programa exclusivamente no ambiente clínico, mantendo-se a vedação da cobertura desta modalidade terapêutica nos ambientes escolar e residencial, por se tratar de encargo que extrapola a obrigação contratual de assistência à saúde 2. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a restituir à parte autora, o valor de R$ 1.950,00 (mil novecentos e cinquenta reais), conforme recibos acostados nos autos (ID 12985830), a ser corrigido monetariamente pelo INPC desde a data dos respectivos desembolsos e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. 3. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. Em razão da sucumbência da Ré na maior parte dos pedidos, condeno-a ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono do Autor, os quais arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (Dano Moral + proveito econômico da obrigação de fazer), em conformidade com o artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito