Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Vice-Presidência Diretoria Jurídica DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0802162-40.2020.8.15.0001 Recorrente: M.G.B, representado por Rivania Garcia da Silva Advogado: Dallysson Perez Barbosa - OAB/PB 26.993 Recorrido: Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA Advogado(a): Daniely da Rocha Souza Lima - OAB/AL 15.817 e outros. Vistos, etc. Trata-se de recurso especial interposto por M.G.B, com fulcro no art. 105, III, alínea “a” da Constituição Federal, desafiando acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível desta Corte de Justiça, que restou assim ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVENTE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO PSICOPEDAGOGO. PROFISSIONAL QUE NÃO É DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. No caso, verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental. Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual. Contudo, em relação ao psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Manutenção da sentença. Desprovimento do apelo.” O recurso especial foi admitido na decisão proferida por esta vice-presidência em ID 29524752. Conforme assentado na minuta, a parte recorrente pugna que seja determinada a obrigatoriedade de custeio pela Operadora Recorrida do profissional de psicopedagogia, de modo a ser incluído no tratamento multidisciplinar do autismo, garantindo a integralidade da prescrição médica. O processo foi encaminhado ao Superior Tribunal de Justiça, ocasião em que a Exma. Ministra Daniela Teixeira determinou a devolução dos autos para aplicação do Tema 1.295 dos Recursos Repetitivos, devendo negar seguimento ao recurso, caso o acórdão esteja em consonância com a tese vinculante, ou proceder com o juízo de retratação (ID 37312844). É o breve relatório. Decido. Com relação ao custeio do profissional de psicopedagogia, o acórdão foi expresso ao enfatizar que “não é competência do plano de saúde o custeio dessa assistência, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.” Nessa senda, juntou precedentes desta Egrégia Corte Estadual, demonstrando que o plano de saúde não está obrigado a custear aqueles que não são considerados como profissionais da saúde. Pois bem. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio, por parte do plano de saúde, das terapias necessárias ao tratamento de paciente menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com especial destaque para a aplicação do Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). Recentemente, em Novembro de 2024, o Superior Tribunal de Justiça afetou o Tema 1.295 (REsp 2.167.050), submetendo a julgamento a possibilidade, ou não, de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. Vejamos a ementa da afetação: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) No caso concreto, o acórdão proferido pelo órgão colegiado negou provimento ao recurso interposto pelo autor, afastando o custeio do psicopedagogo por parte do plano de saúde. A discussão está inserida no âmbito da terapia multidisciplinar, haja vista a necessidade da combinação de profissionais de diversas áreas para o adequado acompanhamento do paciente, especialmente em casos que demandam intervenção contínua e integrada, como ocorre com pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). Vislumbrada, portanto, a necessidade de sobrestar o processo, nos termos do Tema 1.295 (REsp 2.167.050). Ademais, à título de informação, meses antes da afetação do tema supracitado, o STJ já havia julgado com relação ao custeio, por parte do plano de saúde, de Analista de Comportamento, Assistente/Auxiliar/Acompanhante Terapêutico (AT), razão pela qual torna-se ainda mais necessária a suspensão do processo até a solução definitiva da controvérsia. Vejamos: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)” Assim, a matéria discutida nos presentes autos guarda aderência integral com a questão jurídica submetida à sistemática dos recursos repetitivos, razão pela qual se impõe a suspensão do processamento do presente feito, nos termos do art. 1.030, III, do Código de Processo Civil. Ante o exposto, determino o SOBRESTAMENTO do presente recurso especial até que o STJ defina, por ocasião do julgamento do Tema repetitivo nº 1295, a orientação a ser adotada para os demais casos. Ao NUGEPNAC/PB para as providências cabíveis. Intimem-se. João Pessoa/PB, data do registro eletrônico. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba