Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: GLAUCIA FERNANDA NEVES MARTINS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0854458-82.2022.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por GLAUCIA FERNANDA NEVES MARTINS em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, tendo como objeto a alegada negativa de fornecimento de fármaco para tratamento de neoplasia maligna da mama. Alega a parte autora ser cliente da ré e estar adimplente com suas obrigações contratuais. Informa ter sido diagnosticada com neoplasia maligna na mama, mediante a identificação de nódulo na mama direita (UQQMM0), do tipo Carcinoma ductal invasivo (não especial). Sustenta que se submeteu a sessões de quimioterapia, cirurgia de mastectomia e radioterapia, e que necessita, ainda, fazer uso do quimioterápico oral ABEMACICLIBE (VERZENIOS), solicitado pelo médico como protocolo padrão para o tratamento e aprovado pela ANVISA. Argumenta a ilegalidade da negativa por afrontar as disposições da Lei nº 14.454/2022 e da Resolução nº 428 da ANS, que estabelecem critérios para cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Requereu, em tutela de urgência, o fornecimento imediato do medicamento, sob pena de multa, e, ao final, a confirmação da tutela para manter a obrigação da parte ré, a declaração de nulidade de cláusula contratual utilizada para negar a cobertura do procedimento, bem como o pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa indevida. A tutela de urgência foi deferida (ID: 65375329). Após a citação, a promovida apresentou contestação na qual impugnou o valor da causa, requerendo sua redução para o valor de custo da medicação para a UNIMED. Sustentou, em síntese, que a negativa de cobertura do medicamento ABEMACICLIBE (VERZENIOS) decorreu do fato de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS, cuja natureza, à luz dos precedentes do STJ, seria taxativa. Argumentou, ainda, a ausência de cobertura contratual, afirmando que não há prevalência da prescrição médica sobre a negativa do plano de saúde e a legalidade da conduta, com a consequente ausência de dano indenizável. Audiência de Conciliação foi realizada no CEJUSC II CÍVEL, sem acordo, por ausência de consenso entre as partes. Apresentada Impugnação à Contestação reforçando pedidos da Inicial. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu a expedição de ofício à ANS para que emitisse parecer sobre a obrigatoriedade de cobertura e consulta ao NATJUS para avaliação da eficácia científica do tratamento. A parte autora, por sua vez, informou não ter mais provas a produzir. Deferido o pedido de consulta ao NatJus (ID. 88741624). A parte ré manifestou-se, pedindo reconsideração da decisão, a fim de que a ANS fosse oficiada para emitir parecer técnico sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento para o caso clínico da autora. Nota Técnica do NATJUS apresentada (ID. 113200636) Em seguida, os autos foram conclusos para julgamento. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Inicialmente, cumpre apreciar o pedido de reconsideração da parte ré, referente à decisão de indeferimento da expedição de ofício à ANS para a emissão de parecer sobre a obrigatoriedade de cobertura do medicamento requerido para o caso clínico da promovente. Mantenho o indeferimento referente à expedição de ofício à ANS. Isso porque Agência Nacional de Saúde, ao emitir posição sobre a viabilidade de um método ou fármaco, utiliza, de forma geral, o sistema da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que emite pareceres públicos sobre a tecnicidade e a adequação das tecnologias em saúde. Sendo o CONITEC um sistema de consulta pública, a solicitação de ofício ou chamamento ao processo seria desnecessária e prolongaria ainda mais a tramitação do caso. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do seu rol de tratamentos e o Supremo Tribunal Federal (STF) elencou os requisitos necessários para admissão de tratamentos fora do rol da ANS. A parte autora pretende, com a presente ação, o custeio, pelo plano de saúde demandado, da realização de tratamento com ABEMACICLIBE (VERZENIOS), a fim de tratar seu quadro de neoplasia maligna na mama. Almeja, ainda, a fixação de danos morais, em decorrência da negativa de cobertura do tratamento. Pela análise dos autos, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes tem natureza de relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em atendimento à Súmula 608 do STJ, que estabelece: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”[1]. Compulsando os autos, verifico a presença de relatório médico comprovando que a promovente necessita do tratamento em razão do seu quadro clínico de carcinoma ductal invasivo de mama (ID 65117686), e que a paciente já se submeteu a outros tratamentos anteriores. Em consonância, a Nota Técnica do NATJUS (ID. 113200636) emite parecer favorável ao fornecimento da medicação, em razão do quadro clínico da paciente. Apesar do comprovado quadro clínico grave da promovente, o plano de saúde negou a cobertura do referido tratamento, sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual nem legal. A parte ré aduziu que o plano da autora não possui cobertura obrigatória para o fornecimento do tratamento pleiteado, uma vez que não preencheria os critérios definidos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, conforme disposição do Anexo II da Resolução Normativa vigente (RN 465/2021), cuja cópia foi juntada aos autos (ID 68014689 – item 64, pág. 66). Ao analisar o documento supra, constato que os termos da solicitação médica (ID 65117686), de que “diante da doença de alto risco, pela presença de acometimento secundário de linfonodo após quimioterapia neoadjuvante, está indicado o uso de abemaciclibe associado ao inibidor de aromatase na adjuvância”, corresponde ao que está disposto no Anexo II da Resolução Normativa juntada pela ré, nos seus fiéis termos (ID 68014689 – item 64, pág. 66): Tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo): - em combinação com um inibidor da aromatase como terapia endócrina inicial; Destaco, ainda, que a alegação de que o medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS não merece guarida, haja vista que este não é taxativo, conforme a Lei nº 14.454/2022, devendo o plano de saúde arcar com os procedimentos necessários indicados pelo médico, desde que preenchidos determinados requisitos. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 decidiu que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.[2] Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado (ID 65117686); (ii) não há negativa expressa da ANS, tanto que está incluído no seu rol de tratamentos, apresentado pela própria UNIMED (ID 68014689); (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico, que indica a sequência de tratamentos já adotados, corroborada pelo relatório técnico do NATJUS (ID 65117686 e ID 113200636); (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento, conforme relatório do NATJUS (ID 113200636), que confirma a adequação do tratamento à paciente; e (v) a medicação tem registro na ANVISA. Logo, reconheço o dever da promovida na obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento, sem qualquer ônus adicional para a parte requerente. No tocante à configuração dos danos morais, observo que, não bastassem os sofrimentos advindos da doença grave que lhe acomete, suportar uma negativa desarrazoada de cobertura do plano de saúde é motivo para desestabilizar a parte, ensejando, assim, a reparação pelos danos morais suportados. Neste sentido, o STJ consolidou o entendimento de que, em caso de recusa indevida de tratamento de saúde, o plano deverá ser condenado ao pagamento de indenização por danos morais pelo agravamento da situação física e psicológica do paciente.[3] Este cenário de desamparo e incerteza quanto à continuidade do tratamento é inerente à recusa em casos oncológicos e agrava a situação de aflição, violando a dignidade da pessoa humana. No caso em tela, houve recusa indevida no fornecimento do medicamento, o que motivou a propositura de ação judicial para a reparação do ilícito. Ou seja, além do tempo despendido para cuidar de sua saúde fragilizada, a autora teve de despender tempo, esforço e recursos para garantir seu direito. A negativa de tratamento essencial não gera apenas um dissabor, mas sim um trauma que coloca em risco a saúde do beneficiário, que confia na solidez do contrato de seguro saúde para os momentos mais críticos. Reconhecida a existência do dano moral, cabe fixar o quantum indenizatório, observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a finalidade de compensar o dano sofrido. Assim, em observância a tais parâmetros, considera-se adequado o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) como forma de compensação. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para: i. condenar a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de fazer, consistente no custeio da medicação ABEMACICLIBE (VERZENIOS), nos termos da solicitação médica, confirmando a tutela provisória deferida; ii. condenar a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento, em favor da parte autora, de indenização por dano moral no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais), com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Condeno a promovida ao pagamento das custas processuais sobre o valor da causa que será mantido, pelo custo médio anual para parte autora, haja vista ser o montante que esta deveria suportar em caso de improcedência da Ação e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. [1] Súmula 608, Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018 [2] ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025 [3] STJ, 4ª Turma, AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018).