Procedimento Comum Cível 0805793-30.2025.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0805793-30.2025.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: OTANICE DOS SANTOS FARIAS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA 15ª Vara Cível da Capital Processo nº 0805793-30.2025.8.15.2001 Trata-se de ação de restituir e obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por OTANICE DOS SANTOS FARIAS, em face da UNIMED JOÃO PESSOA, na qual se requer a concessão da tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a fornecer o medicamento denominado Xeloda 500mg. Narra a Inicial que a Autora é beneficiária do plano de saúde desde 26.10.1994, sendo diagnosticada com carcinoma ductal invasivo em 2024. Relata ter realizado tratamento quimioterápico e cirúrgico, havendo, em seguida, a prescrição pelo oncologista do medicamento XELODA 500 MG, na dosagem de 2 (duas) caixas de 120 (cento e vinte) comprimidos ao mês. Cada caixa tem valor aproximado de R$ 2.400,00 (dois mil quatrocentos reais), portanto, fora do seu alcance financeiro. Para tanto, alega ter solicitado o fornecimento do medicamento ao plano de saúde, recebendo a negativa da autorização, sob o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. Com isso, requer a concessão da tutela provisória de urgência, para que a Ré seja compelida a fornecer o medicamento XELODA 500 MG, sob pena de multa diária. É o relatório. DECIDO. Para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, faz-se necessária a presença dos seguintes requisitos: haver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso destes autos, é fácil vislumbrar a presença de tais requisitos legais. Vejamos: Os documentos trazidos aos autos, demonstram a prova inequívoca de ser a Promovente portadora da enfermidade denominada “carcinoma ductal invasivo”, conforme exames de IDs 107217585, 107217590, 107217594, 107217596 e 107217598. A Promovida negou cobertura ao tratamento requerido, argumentando que a medicação "Xeloda 500 mg" não consta no rol da ANS (IDs 107218300 e 107218305). Contudo, o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas, apenas, indicativo de cobertura mínima obrigatória. Ainda que o tratamento requerido pela Autora não constasse no aludido rol, cláusula contratual limitativa de procedimentos é efetivamente nula, devendo prevalecer a interpretação mais favorável ao consumidor, a teor do artigo 47 do CDC: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. É pacífica a jurisprudência no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que os planos de saúde têm o dever de custear o tratamento de seus usuários quando há prescrição por médico, cuja especialidade é objeto da cobertura contratual. Nessa esteira, o posicionamento jurisprudencial é no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que restringe o fornecimento de medicamento necessário à terapêutica do paciente, quando o plano de saúde deste prevê a cobertura do tratamento da doença que o acomete. A esse respeito, colaciono os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - REEXAME DE PROVAS - SÚMULAS Nº 5 E 7/STJ - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp 1.325.733/DF – Relator: Min. Ricardo Villas Bôas Cueva – Terceira Turma – Julgamento: 15.12.2015 – Publicação: DJe 03.02.2016). PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE – COBERTURA - APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM - AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC - REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO CONJUNTO FÁTICO PROBATÓRIO - SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ - DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. 2. A contradição que autoriza a oposição de embargos declaratórios é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, vício não verificado no caso concreto. 3. O conhecimento do recurso especial interposto com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional exige a indicação do dispositivo legal objeto de interpretação divergente, a demonstração do dissídio mediante a verificação das circunstâncias que assemelhem ou identifiquem os casos confrontados e a realização do cotejo analítico entre elas, nos moldes exigidos pelos arts. 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ e 541, parágrafo único, do CPC, ônus dos quais a recorrente não se desincumbiu. 4. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento de cláusulas contratuais e do contexto fático probatório dos autos, conforme dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pelo caráter emergencial do procedimento realizado. Alterar esse entendimento demandaria a reavaliação das cláusulas contratuais e o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp 613.929/PE – Relator: Min. Antônio Carlos Ferreira -Quarta Turma – Julgamento: 04.02.2016 – Publicação: DJe 12.02.2016). Neste sentido também é o entendimento dos Tribunais de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA INJUSTIFICADA - DEVER DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - ENTENDIMENTO PACÍFICO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - DESPROVIMENTO. - O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. (TJPB – Agravo de Instrumento nº 0813266-66.2019.8.15.0000 – Terceira Câmara Cível – Relator: Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque – Julgamento: 15.09.2020). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com Xeloda 500 MG. Beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna dos brônquios e pulmões. Medicamento antineoplásico, cuja cobertura é obrigatória, competindo exclusivamente ao médico a indicação da melhor terapia para o tratamento. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP; AC 1024372-84.2023.8.26.0100; Ac. 17685073; São Paulo; Sétima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Ademir Modesto de Souza; Julg. 15.03.2024; DJESP 20.03.2024; Pág. 1481) CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO "OFF LABEL". ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI Nº 14.454/22. PRESCRIÇÃO MÉDICA CIRCUNSTANCIADA. NECESSIDADE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. PEDIDO DE REVOGAÇÃO. INDEFERIDO. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ASTREINTES. FIXAÇÃO DO VALOR. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. AFASTAMENTO OU REDUÇÃO. INVIABILIDADE. NECESSIDADE DE COERÇÃO PARA O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à requerida que autorize e custeie o medicamento descrito para o tratamento do autor (Xeloda. CAPECITABINA), enquanto durar o tratamento, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00. 1.1. Nas razões do recurso, a agravante pede a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada para revogar a tutela de urgência que determinou o fornecimento do medicamento. 2. Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada na qual o autor requer o fornecimento da medicação Xeloda (CAPECITABINA), 6 comprimidos ao dia, por 14 dias, num total de 6 ciclos, sendo necessária 4.2 caixas (cx com 120 comprimidos de 500 MG), e enquanto durar o tratamento, conforme indicado pelo médico assistente. 3. Ao que consta dos autos, o autor possui diagnóstico de neoplasia maligna do reto (CID10: C20), doença identificada em janeiro/2023, iniciando o tratamento em fevereiro de 2023, tendo o médico assistente indicado 2 (dois) medicamentos: XELODA (CAPECITABINA) e OXALIPLATINA, ocorre que o plano de saúde não autorizou o medicamento XELODA, pois não previsto no rol da ANS e não possui indicação descrita na bula para a moléstia de que padece o paciente (uso off-label). 3.1. A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. 3.2. Em recente julgamento de embargos de divergência (ERESP 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (I) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.3. De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. 3.4. A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. A segunda exceção, no item 4, dispõe que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente. 3.5. Todavia, eventual comprovação da existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, assim como a demonstração de substituto terapêutico, com esgotamento dos procedimentos do rol da ANS, além de demandar dilação probatória, inviável nesta sede, deve ceder em razão da necessidade e urgência do procedimento indicado pelo profissional médico. 3.6. Na hipótese, o relatório médico acostado aos autos informa que o paciente mantém tumor localmente avançado, sem perspectiva cirúrgica, motivo pelo qual solicita quimioterapia com o fármaco requerido (XELOA via oral + OXALIPLATINA intravenosa), o qual é indicado como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de colorretal. 3.7. Com efeito, a plausibilidade do direito alegado encontra-se no relatório médico apresentado pelo autor, apontando pela indispensabilidade e urgência do procedimento, acrescido de risco de progressão e falta de controle caso a medicação não seja administrada, a qual, porém, teve cobertura negada pela operadora de saúde. 3.8. Outrossim, a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol da ANS constitui apenas referência básica dos tratamentos obrigatórios que devem ser custeados pelos planos de saúde, exigindo análise da situação particular de cada segurado individualmente conforme a recomendação médica e evolução do tratamento disponível para a patologia coberta pelo plano contratado. 3.9. É nítida, ainda, a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso o requerente não realize, de imediato, o tratamento com o medicamento prescrito por seu médico assistente, o que pode implicar em grave prejuízo a saúde do paciente, não havendo motivo para suspender o deferimento da tutela pela decisão agravada. 4. Em relação às astreintes, cumpre esclarecer que a aplicação de multa, em tutela provisória ou na sentença, deve ser suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. 4.1. No caso dos autos, não se constata excesso no valor da multa estabelecida, porquanto a quantia de R$ 500,000 (quinhentos reais) se apresenta razoável e proporcional, mormente levando-se em consideração os direitos protegidos pela decisão (saúde e vida). 4.2. Ademais, por se tratar de multa coercitiva, sua aptidão para compelir ao cumprimento da determinação depende da correlação entre o valor fixado e o porte econômico do destinatário da ordem. Astreintes fixadas em baixo valor não têm poder coercitivo sobre grandes atores econômicos. 4.3. Não se vislumbra a necessidade de fixação de limitação máxima de incidência para a multa cominatória arbitrada, porquanto, nos termos do art. 537, §1º, do CPC, a periodicidade da multa pode ser alterada pelo juiz posteriormente, de ofício ou a requerimento da parte interessada, caso verifique que o valor se tornou excessivo. 4.4. Precedente: (...) 3. A multa cominatória destina-se a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, devendo incidir enquanto permanecer o descumprimento, conforme art. 537 do CPC. 3.1 O valor fixado na espécie é suficiente e compatível com a obrigação, mostrando-se razoável e proporcional a periodicidade em que arbitrado, sendo despicienda a limitação de sua incidência (...) (07203789520228070000, Relator: Eustáquio de Castro, 8ª Turma Cível, DJE: 17/10/2022). 5. Recurso improvido. (TJDF; AGI 07299.41-79.2023.8.07.0000; 177.4936; Segunda Turma Cível; Rel. Des. João Egmont; Julg. 18.10.2023; Publ. PJe 30.10.2023) APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSOS INTERPOSTOS, RESPECTIVAMENTE, PELA 1ª RÉ E PELA AUTORA. (1) dever da operadora de custear os medicamentos xeloda 500 MG (capecitabina), e temodal 100 MG (temozolamida), nos termos do contrato firmado com a corré. Negativa que se revelou ilegítima, conforme reconhecido na sentença, o que sequer foi objeto de irresignação. Responsabilidade verificada, inclusive no tocante à reparação dos danos morais advindos da recusa indevida. (2) pedido de reembolso das despesas posteriores ao ajuizamento da ação. Possibilidade. Pedido que constou expressamente da inicial. Conversão da obrigação de fazer, ademais, em perdas e danos, nos termos dos artigos 499 e 816, do CPC. (3) sentença parcialmente reformada, apenas para incluir o reembolso das demais despesas com medicação, nos exatos termos da prescrição médica, com o arbitramento de honorários advocatícios em desfavor da ré/apelante, pela fase recursal. Apelação cível 1 (da 1ª ré) conhecida e desprovida. Apelação cível 2 (da autora) conhecida e provida. (TJPR; ApCiv 0013569-10.2020.8.16.00141; Londrina; Décima Câmara Cível; Relª Desª Elizabeth Maria de França Rocha; Julg. 02.05.2023; DJPR 02.05.2023) O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo é também patente, uma vez que não se deve aguardar o desfecho do processo para se determinar o início do tratamento requerido, pois, a doença é grave e apresenta quadro progressivo, com diversas complicações, podendo a ausência de tratamento acarretar sérios riscos à saúde da Requerente, conforme laudo do médico assistente. Por outro lado, a medida não é irreversível, haja vista a possibilidade de, evidenciando-se a ausência de conduta ilícita por parte da Promovida, em uma análise mais detalhada, retornar ao status quo ante, resolvendo-se as questões discutidas em perdas e danos. Ante o exposto, considerando presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA requerida para o fim de determinar que a Promovida custeie o fornecimento do medicamento denominado XELODA 500 MG, para realização do tratamento, pelo período que for necessário, conforme prescrição médica. Prazo de 72 (setenta e duas) horas para cumprimento desta decisão, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), para o caso de descumprimento injustificado, sem prejuízo da majoração da astreinte e da responsabilização penal por crime de desobediência. Atribuo à presente decisão, força de mandado de intimação da Ré, com amparo no art. 102 do Código de Normas Judiciais (Provimento CGJ/PB nº 49/2019). Intimem-se a Promovente desta decisão, por seus advogados, bem assim para apresentar documento idôneo de comprovação da sua renda mensal (contracheque ou declaração de IRPF), a justificar o pedido de assistência judiciária gratuita, sob pena de indeferimento do benefício pleiteado, e, ainda, laudo médico com a indicação do tratamento em análise. Designe-se audiência de conciliação, na forma do art. 334 do CPC, a se realizar no CEJUSC II das Varas Cíveis do Fórum Cível da Capital. Intimem-se as partes para comparecimento. CITE-SE e intime-se a Promovida para cumprimento desta decisão e para comparecimento à referida audiência. Advirtam-se as partes de que deverão comparecer acompanhadas de seus advogados ou defensores públicos, e que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado. Conste, ainda, na intimação da Ré, a advertência de que poderá, se não tiver interesse em conciliar, informar a este Juízo, até 10 (dez) dias antes da data da audiência, conforme art. 334, §§ 5º e 8º, do CPC. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. João Pessoa, 08 de fevereiro de 2025. Kéops de Vasconcelos Amaral Vieira Pires Juiz de Direito

12/02/2025, 00:00

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Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2026

Publicado Expediente em 14/05/2026.

Expedição de Outros documentos.

Assistência Judiciária Gratuita não concedida a OTANICE DOS SANTOS FARIAS - CPF: 691.168.574-53 (AUTOR).

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de OTANICE DOS SANTOS FARIAS em 09/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de OTANICE DOS SANTOS FARIAS em 09/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de OTANICE DOS SANTOS FARIAS em 31/03/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 31/03/2026 23:59.

Juntada de comunicações

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/03/2026

Publicado Decisão em 17/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/03/2026

Publicado Decisão em 17/03/2026.

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