Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: STENIO QUEIROGA DE ALENCAR
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805113-16.2023.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, cumulada com pedido de indenização por Danos Morais e pleito de Tutela de Urgência, ajuizada por STÊNIO QUEIROGA DE ALENCAR, devidamente qualificado nos autos, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a condenação da Promovida ao custeio e fornecimento do medicamento REPHATA. Conforme detalhado na Petição Inicial (ID 68515241),o Autor é beneficiário do plano de saúde da Ré, é portador de um quadro clínico de alta complexidade, caracterizado pela coexistência de duas enfermidades graves e correlatas: Doença Coronariana Grave (CID 10: I20.0), que exigiu a realização de angioplastia com implante de stent, e Distrofia Muscular Fácio-Escápulo-Umeral (CID 10: G71.0), de origem genética, que provoca degeneração progressiva da musculatura esquelética, resultando em significativa fraqueza motora e dificuldade de deambulação. O cerne da controvérsia reside na indicação médica para o tratamento da dislipidemia e da prevenção de novos eventos cardiovasculares, essenciais para a Doença Coronariana Grave. O médico assistente prescreveu o uso do medicamento REPATHA (Evolocumabe), um inibidor da PCSK9, como a única alternativa terapêutica eficaz, segura e urgente para a redução dos níveis de colesterol LDL, crucial para o controle da Doença Coronariana Grave. A necessidade do fármaco foi apresentada como inadiável, dada a gravidade do risco cardiovascular do Autor, sendo a única opção compatível com sua condição neuromuscular. Em resposta à solicitação administrativa, a Operadora de Saúde emitiu negativa de cobertura (ID 68515455), sob o argumento principal de que o medicamento “não possui cobertura obrigatória nos termos do Parecer Técnico Nº 21/2021” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de ser um medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura é excluída pelo Art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Diante do elevado custo do fármaco, o Autor ajuizou a presente demanda para obter o custeio integral do tratamento e a reparação pelos danos morais sofridos em decorrência da negativa considerada abusiva. Tutela de urgência deferida (ID 68730174) e mantida pelo Tribunal de Justiça em sede de Agravo de Instrumento (ID 73755702). Em sede de Contestação (ID 69775973), a ré defendeu a legalidade da negativa administrativa, sustentando que o medicamento Repatha é de uso domiciliar, o que o exclui da cobertura obrigatória por expressa previsão no Art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, por não se tratar de tratamento antineoplásico. Argumentou sobre o caráter taxativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e impugnou o pleito indenizatório. Apresentada réplica à contestação (ID 72374588), o Autor reiterou os termos da inicial, destacando a abusividade da recusa e a essencialidade do tratamento frente à sua condição neuromuscular específica. Em sede de instrução probatória o NATJUS-PB apresentou a Nota Técnica ao caso (ID 110344809). O Autor impugnou a nota técnica (ID 111492671), enquanto a Ré ratificou seu teor (ID 111877421). Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da Ausência de Cobertura Obrigatória para o Medicamento de Uso Domiciliar e a Legalidade da Recusa O cerne da presente controvérsia cinge-se em determinar se a operadora do plano de saúde possui a obrigação legal e contratual de fornecer ao Autor o medicamento REPATHA, de uso contínuo, por ser portador de doença coronariana grave e distrofia muscular, com degeneração progressiva dos músculos esqueléticos, razão pela qual precisa usar inibidores da PCSK9, para reduzir os níveis de LDL colesterol. No caso em tela, embora a relação jurídica estabelecida entre as partes seja inegavelmente de natureza consumerista, sujeitando-se às disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor e exigindo uma interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao segurado, tal circunstância não autoriza o Poder Judiciário a impor obrigações que extrapolem os limites legais e contratuais estabelecidos pela legislação específica que rege o setor de saúde suplementar, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do sistema. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é taxativa ao estabelecer as exclusões de cobertura obrigatória em seu artigo 10. Especificamente no inciso VI do referido dispositivo legal, consta expressamente a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções pontuais previstas na própria lei, tais como os antineoplásicos orais e de controle de efeitos colaterais correlatos, bem como medicamentos para tratamentos específicos que exijam supervisão médica contínua em regime de hospital-dia ou ambulatorial, o que não se amolda à hipótese dos autos. É imperioso destacar que a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos e insumos por parte das operadoras de planos de saúde restringe-se, como regra geral, ao período de internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial em casos de emergência e urgência, onde o fármaco ou suplemento é parte integrante do serviço hospitalar prestado. A Rephata, embora seja um medicamento injetável, é notório e incontestável que sua administração, na posologia e finalidade indicadas nos autos, se dá por via subcutânea, em ambiente externo ao hospitalar, geralmente sendo autoaplicável pelo próprio paciente ou por seu familiar/cuidador em sua residência, caracterizando-se, assim, como medicamento de uso domiciliar. A Nota Técnica nº 323003 produzida pelo NATJUS-PB (ID 110344809) concluiu de forma desfavorável à concessão do medicamento. O núcleo técnico fundamentou sua decisão na ausência de elementos técnicos suficientes, especificamente pela falta de exames laboratoriais atualizados que demonstrassem a ineficácia dos tratamentos convencionais ou a urgência clínica atual do paciente. Embora a parte Autora argumente que a eficácia do medicamento é reconhecida, a concessão judicial de fármacos requer a demonstração inequívoca não apenas da doença, mas da impossibilidade de utilização das alternativas cobertas pelo plano ou disponibilizadas pelo SUS, bem como o preenchimento dos requisitos legais de cobertura. No caso, a barreira do uso domiciliar apresenta-se como óbice intransponível, visto que a lei especial não autoriza a extensão da cobertura para medicamentos de autoadministração fora das estritas exceções do Artigo 10 da Lei 9.656/98. A tese defensiva da operadora encontra sólido amparo na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência consolidada e recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento quanto a licitude da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar: (...) Conforme informações constantes da bula do medicamento e de nota técnica juntada aos autos (mov. 39.4), depreende-se que o medicamento denominado Rephata (Evolocumabe) 140 mg é de uso domiciliar e administrado por injeção subcutânea. Além disso, o contrato juntado com a contestação prevê expressamente a hipótese de exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar (mov. 39.2), o que afasta a imposição de obrigatoriedade de cobertura à operadora do plano de saúde, em atenção ao previsto no pacto e na legislação de regência. Aliás, nos termos do art. 10, VI c/c art. 12, II, 'g', da Lei 9.656/98, constitui mera faculdade da operadora do plano de saúde ofertar cobertura para medicações de uso domiciliar. Dessa maneira, não se pode afirmar que a Autora faça jus ao tratamento domiciliar custeado pela operadora do plano de saúde. Não se nega a urgência ou a imprescindibilidade do uso do medicamento pela Demandante, no entanto, não há obrigação contratual ou legal que imponha o dever à Apelante. [...] Da leitura dos trechos acima, verifica-se a decisão proferida pelo Tribunal local não destoa da jurisprudência do STJ que é no sentido de que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, Terceira Turma, DJe de 8/9/2022). Nesse mesmo sentido: AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, Terceira Turma, DJe de 20/12/2023; AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO, Quarta Turma, DJe de 14/9/2023. (STJ AREsp 2913485, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJEN 19/08/2025) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (STJ REsp 2172359 / SC, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1692938 SP 2017/0219967-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 27/04/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2021). As decisões do Superior Tribunal de Justiça são cristalinas ao ratificarem a legalidade da exclusão da cobertura de medicamento de uso domiciliar. Portanto, a conduta da operadora de saúde ao negar o fornecimento do fármaco no âmbito administrativo constituiu mero exercício regular de um direito previsto em lei (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98), não havendo, em momento algum, a configuração de ato ilícito que justificasse a imposição da obrigação de custeio. Ainda, o entendimento exposto pelo Tribunal Superior deixa claro que a responsabilidade pela assistência farmacêutica de alto custo, quando fora do ambiente hospitalar e não oncológica, recai sobre o Estado, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), e não sobre as operadoras de planos de saúde, a menos que haja previsão contratual expressa para tanto, o que não restou demonstrado no caso dos autos. Diante do exposto e em estrita observância à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que reconhece a licitude da exclusão de cobertura para medicamento classificado como de uso domiciliar não oncológico, a pretensão autoral de obrigação de fazer carece de amparo legal e deve ser julgada improcedente. A decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 68730174), embora pautada na proteção do direito fundamental à saúde e na urgência da situação fática inicial, deve ser revogada em sede de sentença de mérito, uma vez que a cognição exauriente demonstrou a ausência de probabilidade do direito do Autor à cobertura pleiteada. O cumprimento da tutela provisória pela Ré não implica reconhecimento do direito, mas sim obediência ao comando judicial provisório, não configurando preclusão para a discussão da matéria em fase de julgamento final. Pelo exposto, a ausência de ato ilícito da Ré conduz, inevitavelmente, à improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados, revogo a tutela de urgência concedida no Id 75158013 e modificada em decisões subsequentes e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), e nas custas processuais, se houver, cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito