Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: A. V. F. D. N.REPRESENTANTE: MARIA BEATRIZ SOARES DE NOGUEIRA
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0812243-57.2023.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar]
Vistos, etc. I - RELATÓRIO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar, ajuizada pelo menor A. V. F. D. N., nascido em 1º de setembro de 2022, representado por sua genitora, MARIA BEATRIZ SOARES DE NOGUEIRA, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. Narra a parte autora, em suma, que foi diagnosticada com BRAQUICEFALIA (CID 10: Q67.4), uma anomalia que causa má-formação do crânio, o que pode lhe gerar outros problemas de saúde, tendo sido prescrito pela sua médica pediatra assistente o uso de uma órtese craniana, em tratamento multidisciplinar, a ser aplicado por fisioterapeuta, tratamento esse não invasivo e que dispensa a realização de cirurgia. Então, como usuário do plano de saúde operado pela parte ré, requereu-lhe o fornecimento e custeio da órtese, o que foi negado, sob a alegação de falta de cobertura contratual, segundo rol da ANS, para fornecimento de órtese não relacionada a ato cirúrgico. Considerando esta negativa como abusiva, vem requerer tutela de urgência para compelir o plano promovido ao fornecimento da órtese. Dessa forma, requereu a concessão de tutela de urgência, determinando que a promovida autorize e custeie a órtese craniana e o tratamento completo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, além da condenação da promovida numa indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Concedida a gratuidade da justiça, bem como o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para cumprimento em 5 dias, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de novo arbitramento em caso de recalcitrância. (ID 70665597 - Pág. 1/5). Contestação apresentada pela parte promovida (ID 73019354 - Pág. 1/24), alegando, no mérito, a exclusão da órtese da cobertura do rol da ANS e não apenas pelo contrato, não se falando então em abusividade da conduta adotada pela promovida. Sustentou a inexistência de danos morais. Pugnou, então, pela total improcedência dos pedidos autorais. A autora peticionou alegando o descumprimento da liminar (ID 74962468 - Pág. 1/3). Réplica ofertada (ID 75220869 - Pág. 1/30). A promovida peticionou pugnando pela reconsideração e revogação da liminar (ID 76202517 - Pág. 1/8), no que foi indeferido, consoante decisão ID 76836221 - Pág. 1. Efetivado o bloqueio via Sisbajud no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme ID 82008874 - Pág. 1. Pedido de reconsideração da ordem de bloqueio (ID 77887804 - Pág. 1/4). A parte autora requereu o valor bloqueado (ID 77952875 - Pág. 1/3). O MP deu ciência da decisão ID 76836221. Indeferida a liminar recursal no agravo de instrumento nº 0810845-64.2023.8.15.0000 interposto pela promovida, consoante acórdão ID 79379237 - Pág. 1/5. Deferida a expedição de alvará para liberação do valor bloqueado (ID 82002455 - Pág. 1/2, materializado no ID 82384110 - Pág. 1, bem como apresentada pelo autor a Nota Fiscal da aquisição do produto (ID 82842061 - Pág. 1 e ID 82842066 - Pág. 1). No ID 82904858 - Pág. 1/8 consta novo pedido de reconsideração da promovida contra decisão de ID 82002455 que majorou o limite das astreintes para R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Instadas às partes a especificarem novas provas, a promovida nada requereu (ID 84353349 - Pág. 1), enquanto a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide, com a inclusão das astreintes (ID 84038716 - Pág. 1/2). Notícia do julgamento definitivo do agravo de instrumento nº 0810845-64.2023.8.15.0000, ao qual foi negado provimento, mantendo a decisão singular (ID 87201970 - Pág.1/5). Manifestação do Ministério Público (ID 110835955 - Pág. 1/6), opinando pela procedência dos pedidos. Os autos foram remetidos e conclusos para sentença. É o que importa relatar. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE
Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos. Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. MÉRITO Inquestionável a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, conforme bem aponta a Súmula nº 469 do STJ, devendo haver a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, mediante a inversão do ônus da prova, conforme estabelece o art. 6º, VIII, do CDC, bem como a incidência da responsabilização objetiva do fornecedor de serviços, sendo desnecessária a comprovação de dolo ou culpa. Inicialmente, registre-se que é incontroverso nos autos a celebração entre as partes de contrato de prestação de serviços médicos e que a parte autora foi diagnosticada com Braquicefalia assimétrica de grau moderado (CID 10 – Q67.4) ocorrendo o achatamento do crânio, conforme documentação encartada aos autos pela parte autora. O cerne da presente demanda, portanto, consiste em averiguar a obrigatoriedade, ou não, de cobertura do procedimento pela parte promovida. Nesse ponto, a demanda é de fácil deslinde, uma vez que, da simples leitura dos autos, sobretudo o documento de ID 70581928 - Pág. 1, verifica-se a premente necessidade da realização do tratamento, uma vez que, a demora em sua realização podem ocasionar graves e irremediáveis danos à parte autora, notadamente em razão de o melhor momento para sua realização é enquanto não houver a consolidação das estruturas ósseas do recém-nascido. De tal modo, o laudo médico apresentado pela médica da parte autora é suficiente a demonstrar a necessidade do tratamento para se evitar maiores danos à saúde do menor, bem como ser a técnica melhor indicada para uma melhor desenvolvimento físico da parte autora, sendo evidente os perigos de danos à saúde do autor de forma irreversível. Contudo, a parte ré negou a cobertura do referido procedimento, sob a justificativa de ausência de previsão contratual de cobertura do procedimento e de sua não inclusão do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que seria taxativo e de que haveria expressa exclusão de órteses externas não ligadas a procedimentos cirúrgicos da cobertura dos planos de saúde. Nesse ponto, urge registrar que, embora a órtese craniana seja do tipo não implantável, ou seja, não cirúrgica, e, nos termos da Lei n. 9.656/98 (art. 10, inciso VII), não estaria, em tese, coberta pelos planos de saúde, há de se considerar que o uso de tal órtese visa justamente evitar tratamentos mais graves, como o caso da neurocirurgia, de modo que, não sendo feito o tratamento com órtese, a correção necessária poderá ser efetuada por meio cirúrgico que, além de ser coberto pelo plano de saúde e mais oneroso, representa muito mais risco para a criança. Outrossim, há de ser observada a função social do contrato (art. 421, do CC), atentando que o direito à saúde está intimamente relacionado à dignidade humana (norte de todo o nosso sistema jurídico), e que, apesar de ser admitida a prestação do serviço pela iniciativa privada, tal não pode se afastar da observância aos postulados constitucionais. A relação jurídica entre as partes se rege pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608, do STJ, devendo ser observado o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4°, I, CDC), e a interpretação contratual que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC). Em casos como o dos autos, eis a jurisprudência: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE EM SUBSTITUIÇÃO A ATO CIRÚRGICO. DECISÃO MANTIDA. 1. " 'A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia' (…) 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 28/4/2022.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DE IDADE. NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA. PORTADOR DE BRAQUICEFALIA ASSIMÉTRICA SEVERA (CID10 – Q67.4). TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. “In casu”, o procedimento indicado ao Autor/Agravado de Órtese Craniana para tratamento de Braquicefalia Assimétrica Severa não foi uma opção sua, mas uma recomendação expressa da pediatra. Consultando a ferramenta e-NatJus Nacional oferecida pelo Conselho Nacional de Justiça, cuja função é justamente fornecer dados e embasamento técnico aos Magistrados em matérias relacionadas à Saúde, há nota técnica a respeito de caso assemelhado ao presente – custeio de órtese craniana, Nota Técnicas 3652 - que evidencia o êxito da terapia ora analisada mediante estudos científicos. “1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ, REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023.) Cumpre destacar que o laudo médico circunstanciado, encartado no processo principal, destaca a necessidade e urgência da utilização da órtese para tratar a assimetria craniana do menor, que deve ser iniciado o quanto antes, sob pena de potencial irreversibilidade. (0807258-34.2023.8.15.0000, Rel. Des. Gabinete (vago), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 15/08/2023). AGRAVO INTERNO. PRELIMINAR. NULIDADE EM RAZÃO DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO INDEVIDO. REJEIÇÃO. MÉRITO. SÚPLICA DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIMENTO DE MEDIDA LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DA UNIMED. MENOR DE IDADE PORTADORA DE ASSIMETRIA DO CRÂNIO DO TIPO ESCAFOCEFALIA E PLAGIOCEFALIA MODERADA. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CRANIANA. DISPONIBILIZAÇÃO NECESSÁRIA PARA GARANTIR A SAÚDE DA SEGURADA. DEMONSTRAÇÃO DO QUADRO DELICADO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTES DESTA CORTE. APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE. PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE E A VIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO CPC. NEGATIVA DE PROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO ORA AGRAVADA. DESPROVIMENTO DA IRRESIGNAÇÃO REGIMENTAL. - O Art.. 127, XLIV, “c”, do Regimento Interno desta Corte, com a nova redação que lhe foi dada pela Resolução nº 38/2021, leciona que: “Art. 127. São atribuições do Relator: (…) XLIV - negar provimento a recurso que for contrário a: (…) c) jurisprudência dominante acerca do tema do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou desta Corte;”. - “A jurisprudência deste STJ, a legislação processual (932 do CPC/15, c/c a Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplica a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade” (STJ. AgInt no AREsp n. 1.389.200/SP, Relatior Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/03/2019, DJe de 29/03/2019). - “‘In casu’, o procedimento indicado ao Autor/Agravado de Órtese Craniana para tratamento de Plagiocefalia Severa Posicional não foi uma opção sua, mas uma recomendação expressa do pediatra. - Se não há clareza no contrato entabulado entre as partes, principalmente no que se refere à extensão da cobertura das enfermidades abrangidas e materiais correlatos, não pode agora o plano de saúde eximir-se da responsabilidade em fornecer as práticas adequadas à criança com dificuldade no seu desenvolvimento, porquanto o pacto se enquadra no modelo adesão/consumo. - Cumpre destacar que o laudo médico circunstanciado, encartado no processo principal, destaca a necessidade e urgência da utilização da órtese para tratar a assimetria craniana do menor, que deve ser iniciado o quanto antes, sob pena de potencial irreversibilidade.” (TJPB. 0820784-05.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, j. em 10/10/2022) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, REJEITAR A PRELIMINAR E, NO MÉRITO, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0802962-66.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 16/08/2023) Ademais, consultando a ferramenta e-NatJus Nacional oferecida pelo Conselho Nacional de Justiça, cuja função é justamente fornecer dados e embasamento técnico ao Juízo em matérias relacionadas à Saúde, há nota técnica a respeito de caso assemelhado ao presente – custeio de órtese craniana, Nota Técnicas 3652 – que evidencia o êxito da terapia ora analisada. Por tal razão, não há como ser afastada a necessidade de realização do procedimento. DOS DANOS MORAIS A negativa de cobertura do tratamento necessário não consiste apenas em uma contrariedade, uma vez que a experiência vivida pela família transcendeu em muito o mero aborrecimento cotidiano. Ver o filho enfrentar uma condição de saúde que demandava atenção imediata, e ao mesmo tempo serem privados dos meios para prover o cuidado adequado devido à recusa do plano de saúde, por certo, causou um sofrimento psicológico intenso, mormente a demora no cumprimento da liminar que só foi efetivada por meio do bloqueio mediante o Sisbajud até a efetiva aquisição da órtese indispensável ao tratamento do menor. A dor moral aqui discutida é palpável, ela se manifesta na preocupação constante dos pais, na luta para encontrar soluções alternativas e na incerteza sobre a saúde e o bem-estar de seu filho de tenra idade. A negativa do plano de saúde não só deixou a família em uma posição vulnerável, mas também questionou a confiança que depositaram na instituição que deveria assegurar seu acesso à saúde. Este dano extrapatrimonial merece reconhecimento e reparação adequada, pois reflete uma violação do direito básico à saúde e do princípio da dignidade humana. DAS ASTREINTES A parte promovida pretende a redução do valor das astreintes, por ser, no seu entendimento, excessiva. Alega que a fixação das astreintes tem por objetivo influenciar o comportamento do devedor, de modo a quebrar sua recalcitrância em cumprir a prestação, não devendo funcionar como verba indenizatória e uma vez cumprida a obrigação de fazer, não existem razões para a manutenção das astreintes (ID 91078377 - Pág. 1) Nesse prisma, pugna pela exclusão da multa cominatória. A questão a ser resolvida é a aplicação ou não da multa cominatória. Pois bem. Ponto incontroverso nestes autos é que a promovida não cumpriu com a obrigação determinada na decisão que deferiu a tutela antecipada (ID (ID 70665597 - Pág. 1/5)), ou seja, autorizar e custear a órtese craniana e o tratamento completo, para cumprimento em 5 dias, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de novo arbitramento em caso de recalcitrância. Compulsando os autos, observa-se que, em nenhum momento, a promovida comprova ter cumprido a obrigação decorrente da tutela antecipada. Ao contrário, a decisão somente foi cumprida em face do bloqueio via Sisbajud da quantia suficiente para a aquisição da órtese pleiteada na inicial. Não se desconhece que a aplicação da multa deve observar como parâmetro que não pode promover o enriquecimento sem causa do beneficiário, mormente que não é o objeto fim da ação. Com efeito, estabelece o CPC: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; Contudo, na hipótese específica destes autos, entendo que não é o caso de redução da multa cominatória. Vejamos. O valor que satisfez a obrigação foi de R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). O bloqueio total foi da quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). E o valor das astreintes foi majorado para R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Em que pese regularmente intimada por oficial de justiça em 14 de abril de 2023 (ID 71872868), a Demandada quedou-se inerte, demostrando seu descaso com a situação delicada do Demandante, que precisa se submeter com URGÊNCIA ao tratamento com órtese craniana para correção da BRAQUICEFALIA que o acomete. Verifica-se, ainda, que a promovida foi devidamente intimada, em 27/06/2023, consoante despacho ID 75237093 - Pág. 1, para se manifestar “quanto à alegação de descumprimento da tutela provisória de urgência, no prazo de 48 horas, sob pena de execução das astreintes impostas no referido decisum”, tendo permanecido em silêncio, conforme expediente do PJE. De modo que a resposta da promovida somente veio a ocorrer em 17/07/2023, isto é, totalmente fora do prazo, quase um mês após, traduzida num pedido de reconsideração e revogação da liminar (ID 76202517 – Pág. 1/8). Por consequência, foi realizado o bloqueio do valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), conforme ID 82008874 - Pág. 1. Em decisão de ID 82209796 - Pág. 2 este juízo majorou as astreintes para o valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). A promovida apresentou novo pedido de reconsideração da decisão que aplicou a multa por descumprimento no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), para que se evite o enriquecimento ilícito ou sem causa da outra parte, na forma do § 1º, inciso I do art. 537 do NCPC, bem como, pelo fato do procedimento objeto da demanda estar fora do Rol de cobertura da ANS, e pela ausência de comprovação de urgência para realização do procedimento, devendo aguardar o trânsito em julgado da decisão final (ID. 82904858 - Pág. 1/8). Como visto, a promovida esqueceu-se que foi concedida a tutela de urgência (ID 70665597 - Pág. 1/5), mantida pelo julgamento definitivo do agravo de instrumento nº 0810845-64.2023.8.15.0000, ao qual foi negado provimento(ID 87201970 – Pág.1/5). Neste cenário, deve ser condenada a HAPVIDA ao pagamento das astreintes. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões deduzidas na petição inicial para, nos termos dos arts. 355, I, e 487, I, ambos do CPC e com amparo no parecer do Ministério Público (ID 110835955 - Pág. 1/6): a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 70665597 - Pág. 1/5), com a condenação da promovida; b) Condenar a promovida a pagar a parte autora a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, com correção monetária pelo INPC, a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e com acréscimo de juros de mora na forma do art. 406 do CC c/c art. 161, §1º do CTN ao mês contados da data da citação. c) condenar a promovida ao pagamento das astreintes, no valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais); d) Condeno a promovida no pagamento de custas e honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publicação e registro eletrônicos. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, caso não seja requerido o cumprimento de sentença no prazo de 30 (trinta) dias, arquivem-se os presentes autos. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. Cumpra-se. Por outro lado, em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Publique-se e Registre-se eletronicamente. Intimem-se. Cumpra-se. JOÃO PESSOA/PB, data do protocolo eletrônico. PHILIPPE GUIMARÃES PADILHA VILAR [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, Lei n. 11.419/2006] Juiz de Direito em Substituição Cumulativa – GABINETE VIRTUAL