Procedimento Comum Cível 0867717-86.2018.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0867717-86.2018.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, através de seu advogado, para apresentar as contrarrazões ao recurso especial. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

22/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, do inteiro teor do acórdão. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

08/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, do inteiro teor do acórdão. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

31/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

10/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

10/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

10/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, através de seu advogado, para apresentar impugnação aos embargos. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

23/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.

13/06/2025, 00:00

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

25/04/2025, 18:30

Juntada de outros documentos

14/04/2025, 20:28

Juntada de Petição de contrarrazões

14/04/2025, 13:46

Decorrido prazo de GIOVANNA GOMES PAREDES MOREIRA em 08/04/2025 23:59.

10/04/2025, 21:58

Decorrido prazo de JANETTE MAGALI GOMES PAREDES MOREIRA em 08/04/2025 23:59.

10/04/2025, 21:58

Publicado Ato Ordinatório em 10/04/2025.

10/04/2025, 20:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025

10/04/2025, 20:13

Documentos

ATO ORDINATÓRIO

•08/04/2025, 13:37

ATO ORDINATÓRIO

•08/04/2025, 13:36

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0867717-86.2018.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 6.[ ] Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias. João Pessoa-PB, em 8 de abril de 2025 DIANA CRISTINA SANTOS Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

09/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0867717-86.2018.8.15.2001. AUTOR: G. G. P. M., JANETTE MAGALI GOMES PAREDES MOREIRA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por menor impúbere diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) contra operadora de plano de saúde, visando a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo o método ABA (Applied Behavior Analysis), sem limitações de sessões. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se há direito à indenização por danos materiais; e (iii) analisar a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Embora a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão não esteja sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), o contrato deve ser interpretado de modo mais benéfico ao contratante/aderente, em atenção às normas do direito civil. 4. A negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento no rol da ANS é inadequada quando há prescrição médica específica, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos para TEA, conforme Lei nº 14.454/2022 e Resolução nº 539/2022 da ANS. 5. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados fora do ambiente de consultório, como em escolas ou domicílios, nem aqueles realizados por profissionais que não sejam da área da saúde. 6. A ausência de rede credenciada na cidade de residência do autor configura falha na prestação do serviço, justificando o custeio do tratamento prescrito e o reembolso integral das despesas médicas relacionadas. 7. O pedido de ressarcimento por danos materiais não procede, pois não foi apresentado nos autos nenhum o recibo de despesas médicas particulares, referente aos serviços extras realizados. 8. A mera negativa de cobertura, ainda que indevida, não configura automaticamente dano moral indenizável, não tendo sido demonstrado agravamento do quadro clínico ou sofrimento extraordinário da autora. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Pedido parcialmente procedente. Tese de julgamento: “1. Os planos de saúde são obrigados a custear tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo o método ABA, quando prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões. 2. A cobertura não se estende a atendimentos fora do ambiente de consultório ou realizados por profissionais que não sejam da área de saúde. 3. A ausência de rede credenciada na localidade do beneficiário obriga a operadora a custear o tratamento prescrito e reembolsar integralmente as despesas médicas relacionadas.” _______________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§ 12 e 13; Lei nº 13.146/2015; Lei nº 12.764/2012; CPC, art. 355, I; art. 493. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23.03.2022; STJ, REsp nº 1.889/704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23.03.2022; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26.06.2023; TJPB, AI nº 0811035-27.2023.8.15.0000, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2ª Câmara Cível, j. 05.10.2023; TJPB, AC nº 0838121-57.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, j. 20.01.2023. Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital Vistos, etc. 1. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, ajuizada por G. G. P. M., sob representação legal de JANETTE MAGALI GOMES PAREDES MOREIRA, em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, pelos fatos e fundamentos a seguir delineados. A autora, menor impúbere, com 03 anos (à época do ajuizamento da ação), alegou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10: F84.0). Narrou que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré. Recebeu indicação médica para o tratamento recomendado ao seu caso clínico, que envolvia métodos específicos como Terapia ABA (Applied Behavior Analysis). Alegou que a operadora do plano de saúde, no entanto, negou a cobertura. Posteriormente, apresentou proposta de atendimento diversa da prescrição médica, com limitações quanto ao número de sessões e à forma de execução da terapia ABA, o que configurou, segundo a autora, negativa velada do tratamento adequado. Fundamentou seu pleito na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, referente às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, bem como no direito fundamental à saúde. Argumentou que a negativa de cobertura para o tratamento prescrito configurava prática abusiva, visto que a intervenção precoce é fundamental para modificar a história natural da doença. Argumentou que o retardo no início do tratamento poderia causar impacto negativo irreversível na evolução e qualidade de vida do paciente. Com base nos fatos e fundamentos jurídicos apresentados, o autor pugnou pela procedência do pedido, buscando a tutela jurisdicional para determinar-se, preliminarmente, que a promovida fosse compelida a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, sem quaisquer restrições ou limitações. No mérito, pleiteou a indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e o ressarcimento dos danos materiais, sejam eles despendidos antes de formado o processo ou no seu curso. Por meio do despacho de ID 18324587, foi verificado que a petição inicial carecia de emenda e de complementação de documentação, determinando-se a intimação da promovente, para sanar os vícios apontados, sob pena de indeferimento do benefício pleiteado e da exordial. Em cumprimento à determinação judicial, a parte autora juntou aos autos a documentação requisitada (ID 18348589), reiterando os pedidos de concessão da gratuidade da justiça e de apreciação do pleito em caráter de urgência. Na decisão de ID 18357434, o juízo deferiu a tutela de urgência. Ordenou que a ré autorizasse e promovesse a cobertura do tratamento nos termos da prescrição médica colacionada (ID 18290344), de forma contínua e ininterrupta do método ABA, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de aplicação de multa diária. Por fim, deferiu o pedido de gratuidade, determinou a designação de audiência de conciliação, a intimação da ré, bem como a habilitação do Ministério Público, considerando o interesse de menor envolvido na demanda. Termo de audiência prévia (ID 21206625), em que as partes manifestaram desinteresse em conciliação. Intimada da decisão, a parte demandada apresentou contestação ID 21725688. Buscou refutar as alegações da promovente em relação à negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar especializado em autismo. A ré argumentou que, como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, não estava sujeita ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Sustentou que o plano contratado pela autora era coletivo e fechado, destinado a um grupo específico de pessoas vinculadas ao Banco do Brasil. Alegou que os métodos de tratamento solicitados, como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada), não constituíam procedimentos, mas sim abordagens terapêuticas, as quais não estavam previstas no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A ré afirmou que ofereceu cobertura para os procedimentos previstos no contrato e no rol da ANS, como consultas com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Contudo, contestou a obrigatoriedade de custear serviços de natureza educacional e pedagógica, como acompanhamento em casa e na escola, argumentando que tais responsabilidades eram da família e do Estado. Quanto aos danos materiais pleiteados, a CASSI alegou ausência de comprovação das despesas por parte da autora. Em relação aos danos morais, argumentou que não houve ato ilícito capaz de ensejar tal indenização, uma vez que agiu conforme as normas contratuais e regulamentares. Por fim, a ré requereu a improcedência total dos pedidos da autora, pleiteou subsidiariamente a limitação de eventual reembolso aos valores praticados pela CASSI, e solicitou a condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais. Impugnação à contestação (ID 23746446). Por meio de ato ordinatório foi oportunizando às partes que se manifestassem acerca da produção de provas e justificassem sua necessidade e pertinência. (ID 26379559). Em atendimento a esta determinação judicial, a promovente aportou aos autos petição requerendo revisão da tutela concedida (ID 18357434), a fim de que ela se ajustasse ao novo laudo emitido pelo médico assistente (ID 43121024). Intimada para se manifestar acerca da petição supracitada, a parte demandada peticionou ao ID 44838845. Sobreveio decisão de saneamento (ID 46308098), pela qual, após análise do novo laudo médico apresentado, o juízo decidiu pela revisão da tutela de urgência. Determinou a redução das sessões de terapia ocupacional de três para duas vezes por semana, bem como o aumento das sessões de treino funcional de uma para duas vezes semanais, conforme a prescrição médica atualizada. Na mesma oportunidade, ordenou a intimação das partes acerca do teor da decisão, especialmente da parte demandada, para que custeasse o tratamento multidisciplinar indicado no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária. Por fim, considerando a instauração do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000, que visava uniformizar a matéria em questão, foi, portanto, determinada a suspensão da tramitação do processo até o julgamento do referido incidente. Concluído o julgamento do IRDR, o Parquet ofertou parecer, onde opinou pela procedência parcial da ação, determinando o fornecimento do tratamento indicado nos laudos médicos, com afastamento das restrições contratuais, mas indeferindo a indenização por danos morais (ID 108183338). Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o que importa relatar. Passo a decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO Cumpre destacar que o presente processo se encontra isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite processual obedeceu aos ditames legais, sendo oportunizado às partes a produção da prova, configurando, pois, a hipótese do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. As questões processuais já foram analisadas e resolvidas na decisão de saneamento (ID 46308098), nomeadamente no que concerne à revisão da tutela de urgência. Mantidos os termos dessa decisão, passo ao mérito. DO MÉRITO No mérito, verifico que a controvérsia se cinge à análise da legalidade da negativa do plano de saúde em custear o procedimento solicitado pela autora, bem como das eventuais repercussões dessa negativa na responsabilidade civil, com o consequente dever de indenizar. Destaco que a responsabilidade da promovida em custear o tratamento vindicado pela autora restou integralmente controvertida com a apresentação da contestação, que impugnou especificamente a totalidade dos procedimentos requeridos na inicial. Verifico ainda que a pessoa jurídica ré é constituída sob a modalidade denominada autogestão, de forma que, como condição básica, não poderá ter entre as suas finalidades a obtenção de lucro. Em sendo assim, consoante entendimento perfilado pelo STJ, não deve ser aplicado ao caso às normas do Código de Defesa do Consumidor: Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão. Contudo, ainda que afastada a aplicação das normas do CDC, não se pode negar a condição de hipossuficiente do contratante/aderente, razão pela qual o contrato deve ser interpretado de modo mais benéfico a seu favor, em atenção às normas do direito civil. Nesse sentido, inclusive, dispõe o TJPB: “O fato de o atual entendimento do Tribunal Cidadão ser pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Planos de Saúde gerido na forma de autogestão não afasta a incidência das regras atinentes aos pactos de adesão, disciplinados, de forma geral, pelo Código Civil, motivo pelo qual se deve interpretar as disposições contratuais ambíguas ou contraditórias de maneira mais favorável ao aderente”. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00236301020138150011, 1ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. JOSÉ RICARDO PORTO, j. em 13-03-2018) Na hipótese, tem-se por incontroversa a relação contratual existente entre as partes, evidenciada pela carteira do plano de saúde acostada no ID 18290317. Outrossim, há expressa indicação médica para o tratamento vindicado pela autora, conforme se verifica no laudo médico anexado, emitido pela médica neurologista, a Dra. Bianca C. Seram (CRM PB 7265), a autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID-10: F84.0), condição que afeta o seu desenvolvimento. Sobre a urgência do caso, descreveu a profissional (ID 43121024): “ [...] É importante ressaltar que, devido à plasticidade neuronal, o tratamento deve ser instituído do modo mais PRECOCE possível por ter uma melhor resposta, podendo modificar a história natural da doença e, por outro lado, o retardo do início do tratamento pode ter impacto negativo na evolução. Uma vez que a falta do tratamento adequado pode interferir negativamente na boa evolução do paciente, é vital que o tratamento seja contínuo e por tempo indeterminado. (sem destaques no original)” A negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, baseada na alegação de que o procedimento não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é inadequada e juridicamente insustentável quando há prescrição médica específica, visto que cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. No caso em tela, constata-se a existência de documentação probatória inequívoca, incluindo diagnóstico preciso e recomendação médica explícita para o tratamento pleiteado. A urgência do prosseguimento terapêutico é evidente e fundamenta-se na necessidade premente de promover maior autonomia ao paciente, tanto nas atividades da vida diária quanto nas atividades da vida civil, aspectos essenciais para a dignidade humana e qualidade de vida do indivíduo. A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos médicos, por parte das operadoras de planos de saúde, foi objeto de intenso debate jurídico nos últimos anos, de modo que merece realizar uma breve análise dos principais aspectos legais e jurisprudenciais, que fundamentam a obrigação das operadoras em fornecer tratamentos prescritos, mesmo quando não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com foco especial no tratamento de transtornos do desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Lei nº 9.656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde, estabelece, em seu artigo 12, as exigências mínimas de cobertura, incluindo serviços de apoio, diagnóstico e tratamentos solicitados pelo médico assistente. Esta disposição legal fundamenta a obrigação das operadoras em fornecer os tratamentos necessários aos seus beneficiários. Recentemente, houve uma significativa evolução no entendimento sobre a abrangência da cobertura dos planos de saúde. Embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha, inicialmente, considerado o rol da ANS como taxativo, ainda que mitigado (RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP), a própria ANS, por meio da Resolução nº 539/22, ampliou a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente no tratamento de transtornos do desenvolvimento, sem limitações de sessões. Mais significativamente, a Lei nº 14.454/2022 veio estabelecer critérios para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS. Esta lei determina que o rol constitui uma referência básica, mas não limita a cobertura. Assim, tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não previstos no rol, devem ser autorizados pela operadora, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos competentes, in verbis: “Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso específico do Transtorno do Espectro Autista, a ANS, por meio do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD- DIPRO/DIPRO, ratificou a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, desde que realizado por profissional de saúde habilitado. Contudo, é importante ressaltar que esta obrigatoriedade não se estende a atendimentos fora do consultório, como em ambientes escolares ou domiciliares. Esta limitação se baseia no princípio do equilíbrio contratual e na natureza do contrato de plano de saúde. Serviços de natureza predominantemente educacional, como acompanhamento por analistas comportamentais ou psicopedagogos em ambiente escolar, não são considerados como responsabilidade das operadoras de planos de saúde. Tais serviços são entendidos como de responsabilidade das instituições educacionais, conforme previsto na Lei nº 13.146/2015 e na Lei nº 12.764/2012. Nessa linha de entendimento, o E. Tribunal de Justiça da Paraíba, têm consolidado sua jurisprudência, proferindo decisões consistentes que refletem a interpretação exposta: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA COM BASE NO PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO JÁ ULTRAPASSADO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO, ANALISTA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO NESTE ASPECTO. PROVIMENTO PARCIAL. [...] Com relação ao analista comportamental, auxiliar terapêutico e psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio desses profissionais em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Recurso parcialmente provido. (0811035-27.2023.8.15.0000, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS ET AB INITIO LITIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. [...] Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico. Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/ Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (0838121-57.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/01/2023).” (DESTACADO) Em relação à cobertura e o reembolso por clínica credenciada, o STJ possui entendimento consolidado, no sentido de que o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada, só pode ser admitido em situações excepcionais. Estas circunstâncias extraordinárias se caracterizam principalmente pela inexistência ou insuficiência de estabelecimento, ou profissional credenciado no local do atendimento, ou em casos de urgência, ou emergência do procedimento. Colaciono o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA. [...] 3. Segundo a jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 4. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, o que não se verifica na presente hipótese. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Este posicionamento jurisprudencial busca equilibrar os interesses dos beneficiários e das operadoras de planos de saúde. Por um lado, reconhece-se o direito do paciente ao tratamento adequado; por outro, respeita-se a estrutura contratual e econômica dos planos de saúde, que se baseiam na oferta de uma rede credenciada. Esta regulamentação evidencia a responsabilidade das operadoras em garantir o atendimento aos seus beneficiários, mesmo quando não há prestadores disponíveis em sua rede na localidade do beneficiário. Destarte, a operadora CASSI deve ser obrigada a custear por sua rede credenciada, de forma integral, contínua e por tempo indeterminado o tratamento e as sessões de terapias multidisciplinares, nos termos do laudo médico circunstanciado de ID 43121024, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio), bem como aqueles levados a efeito por profissionais que não sejam da área de saúde. E, se inexistente a rede credenciada na localidade de residência da promovente, caracteriza-se falha significativa na prestação de serviços por parte da operadora. Esta tem o dever legal e contratual de fornecer assistência médica adequada e acessível. Tal situação não apenas justifica, mas torna imperativa a obrigação da CASSI de custear integralmente o tratamento prescrito e efetuar o reembolso total das despesas médicas incorridas. Esta medida visa garantir o direito fundamental do beneficiário ao tratamento de saúde necessário e contratado, assegurando assim o cumprimento das obrigações previstas no contrato e na legislação vigente. Quanto aos danos materiais pleiteados, não foi apresentado nos autos nenhum o recibo de despesas médicas particulares, referente aos serviços extras realizados, portanto, não verifico a necessidade do ressarcimento pleiteado, porquanto não são presumíveis os danos materiais. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, é imperioso ressaltar que a mera negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, ainda que posteriormente considerada indevida, não configura automaticamente dano moral indenizável. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a necessidade de cobertura do tratamento pleiteado, não restou demonstrado que a negativa inicial da operadora tenha resultado em agravamento do quadro clínico da autora ou em risco iminente à sua saúde, ou vida. A autora não trouxe aos autos elementos probatórios que evidenciassem sofrimento psíquico intenso, humilhação extraordinária ou abalo emocional significativo, decorrentes diretamente da conduta da ré. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, ratifico a tutela antecipada anteriormente concedida, ressaltando que o atendimento domiciliar e escolar não integram a base do custeio da obrigação do plano de saúde, nem aquele realizado por profissionais que não sejam da área de saúde, e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: 1 – CONDENAR a promovida a autorizar e custear, de forma integral, contínua e por tempo indeterminado, sem limitações de sessões, dentro de sua rede credenciada, o tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico psiquiatra, nos termos do laudo médico constante no (ID 43121024), com o método ABA (Applied Behavior Analysis). Se não existir rede credenciada na localidade de residência da promovente, a ré fica com a obrigação de custear integralmente o tratamento prescrito e efetuar o reembolso total das despesas médicas decorrentes. 2 – CONDENAR as partes, considerando a sucumbência recíproca (CPC, art. 86), na proporção de 50% para a autora e 50% para a ré, a arcar com as custas e despesas processuais, bem como com os honorários sucumbenciais que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observado o disposto no artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como a inexigibilidade da verba de sucumbência à autora (CPC, art. 98, § 3º). PUBLIQUE-SE. INTIME-SE. João Pessoa/PB, data da assinatura eletrônica. ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO Juiz de Direito

13/03/2025, 00:00

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Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, através de seu advogado, para apresentar as contrarrazões ao recurso especial. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, do inteiro teor do acórdão. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, do inteiro teor do acórdão. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 23ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 21 de Julho de 2025, às 14h00, até 28 de Julho de 2025.

Publicacao/Comunicacao Intimação EXPEDIENTE - Intimação as partes, através de seu advogado, para apresentar impugnação aos embargos. Gerência Judiciária do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em João Pessoa, data e assinatura eletrônica.

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXPEDIENTE - Intimo as partes para conhecimento da Decisão / Acórdão proferida(o) neste caderno processual virtual, constante no expediente retro.

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de outros documentos

Juntada de Petição de contrarrazões

Decorrido prazo de GIOVANNA GOMES PAREDES MOREIRA em 08/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de JANETTE MAGALI GOMES PAREDES MOREIRA em 08/04/2025 23:59.

Publicado Ato Ordinatório em 10/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2025

Todas as movimentações(88)

Todos os documentos(19)