Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Apelante: Adeilson Pereira Leite Representante: Defensoria Pública da Paraíba Apelado1: Estado da Paraíba Representante: Procuradoria do Estado Apelado2: Município de João Pessoa Representante: Procuradoria do Município Ementa: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE INSUMOS NÃO PADRONIZADOS PELO SUS. PACIENTE LARINGECTOMIZADO. DIREITO À SAÚDE. FALTA DE LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por paciente laringectomizado em decorrência de Neoplasia Maligna (CID C32), que pleiteia o fornecimento contínuo de insumos não padronizados pelo SUS — adesivos, filtros Provox Xtraflow, protetores de banho e de pele — com fundamento em prescrição apresentada por fonoaudióloga. O pedido foi julgado improcedente pelo juízo de origem, com revogação da tutela antecipada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o Estado e o Município são legitimados passivos em demanda que envolve fornecimento de insumos extra-SUS; e (ii) estabelecer se estão preenchidos os requisitos jurisprudenciais fixados no Tema 106 do STJ e no Tema 06 do STF para o fornecimento obrigatório de insumos não padronizados pelo SUS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STF (Tema 793) reconhece a responsabilidade solidária dos entes federativos nas demandas de saúde, porém o direcionamento da obrigação deve respeitar a repartição de competências do SUS. No presente caso, embora os insumos sejam extra-SUS e de alta complexidade, o juízo a quo corretamente afastou a ilegitimidade passiva do Município, sem prejuízo da análise do mérito. 4. Para a concessão de insumos não incorporados pelo SUS, exige-se o cumprimento cumulativo dos requisitos do Tema 106 do STJ: laudo médico fundamentado e circunstanciado, incapacidade financeira e registro na ANVISA. 5. O Apelante não apresentou laudo médico, mas sim documento firmado por fonoaudióloga, o que não atende à exigência legal e jurisprudencial para a comprovação da imprescindibilidade do tratamento requerido. 6. O parecer técnico do NATJUS reforça a ausência de necessidade clínica dos insumos pleiteados, indicando alternativas simples e eficazes disponíveis no SUS, além de ausência de evidência científica robusta que justifique a concessão judicial. 7. A autonomia profissional não prevalece sobre a medicina baseada em evidências, especialmente quando não demonstrada a ineficácia dos tratamentos padronizados. O juízo de proporcionalidade e isonomia deve ser observado para preservar a sustentabilidade do SUS e o interesse coletivo. 8. A inexistência de urgência ou risco iminente afasta qualquer excepcionalidade que justificasse medida judicial para aquisição imediata de insumos extra-SUS, cujo custo elevado impactaria significativamente os cofres públicos. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A responsabilidade solidária dos entes federativos não afasta a necessidade de observância da repartição de competências do SUS na definição do ente responsável pelo cumprimento da obrigação. 2. Para o fornecimento de insumos não padronizados, é indispensável a apresentação de laudo médico circunstanciado que comprove a imprescindibilidade da medida e a ineficácia das alternativas previstas no SUS. 3. A prescrição assinada por profissional não habilitado, sem suporte técnico-científico robusto, não é suficiente para obrigar o Poder Público à concessão de tratamento fora das diretrizes do SUS. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, arts. 85, § 8º, 178; LINDB, art. 20. Jurisprudência relevante citada: STF, RE nº 855.178, Tema 793, Plenário, j. 23.03.2017; STF, RE nº 566.471, Tema 06, Plenário, j. 22.05.2019; STF, RE nº 1.366.243, Tema 1234, j. 13.09.2024; STJ, REsp nº 1.657.156/RJ, Tema 106, rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 25.04.2018; TJ-SP, Apelação Cível nº 1007662-47.2022.8.26.0286, j. 28.10.2024. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho Processo nº: 0850438-77.2024.8.15.2001 Classe: Apelação Cível Relator: Des. Aluízio Bezerra Filho (2ª Câmara Cível/TJPB) Origem: 1ª Vara da Fazenda Pública da Capital
Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIO ARRUDA FRAZÃO contra a Sentença proferida pelo Juízo do 2º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Pública Estadual/PB, que julgou IMPROCEDENTE o pedido formulado na Ação de Obrigação de Fazer, revogando a tutela antecipada anteriormente deferida. O Apelante, paciente laringectomizado em decorrência de Neoplasia Maligna (CID C32), ajuizou a demanda visando o fornecimento contínuo dos insumos ADESIVOS, FILTROS PROVOX XTRAFLOW, PROTETOR DE BANHO, FILTROS MICRON E PROTETOR DE PELE, itens que não integram a lista de dispensação do Sistema Único de Saúde (SUS). O Juízo a quo rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelo Município, fundamentando-se na tese da solidariedade entre os entes federativos (Tema 793 do STF). No mérito, contudo, julgou o pedido improcedente, destacando que o Apelante não cumpriu os requisitos cumulativos estabelecidos no Tema 106 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e nas teses de saúde pública fixadas pelo Supremo Tribunal Federal (STF), em especial diante do parecer NÃO FAVORÁVEL do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS). O Juízo observou que a demanda envolvia atendimento de necessidade individual e não fazia parte dos protocolos do SUS para a enfermidade enfrentada. Em suas razões recursais, o Apelante MARIO ARRUDA FRAZÃO requer a reforma integral da sentença. Argumenta que os insumos são devidamente registrados na ANVISA e necessários para a melhoria da qualidade de vida, higiene pessoal e mobilização, conforme laudo médico juntado aos autos. Alega que a sentença se baseou em parecer técnico desfavorável do NATJUS, mas que a tecnologia possui evidências de eficácia e segurança. Sustenta que, por se tratar de patologia oncológica, a autonomia do médico assistente deve prevalecer sobre os protocolos do SUS. Por fim, invoca a primazia do direito à vida e à saúde sobre o princípio da reserva do possível, alegando o cumprimento cumulativo dos requisitos do Tema 106 do STJ. Afirma que a demanda diz respeito a insumos, o que mantém a validade plena do Tema 793/STF. O MUNICÍPIO DE JOÃO PESSOA apresentou contrarrazões, reiterando a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que os insumos pleiteados são extra-SUS, caros, complexos e específicos, extrapolando a competência da atenção básica municipal. No mérito, defende o acerto da sentença, sustentando que o Apelante não demonstrou o preenchimento dos requisitos do Tema 106/STJ e Tema 06/STF, citando expressamente a falha formal no laudo (não foi expedido por médico, mas por fonoaudióloga) e a conclusão desfavorável do NATJUS, que apontou a existência de alternativas mais simples e incorporadas ao SUS. Subsidiariamente, pugna para que, em caso de eventual condenação, o cumprimento seja direcionado ao ESTADO DA PARAÍBA. O ESTADO DA PARAÍBA também apresentou contrarrazões, igualmente defendendo a manutenção da sentença de improcedência. De forma mais incisiva, reiterou a preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que, em se tratando de insumos não incorporados, a responsabilidade deve ser atribuída exclusivamente à UNIÃO, conforme tese proposta no STF (RE 566471 e 657718), sendo a União responsável pela decisão final sobre a incorporação. No mérito, além de invocar o não preenchimento dos requisitos do Tema 106/STJ, ressaltou que a prescrição de especialista (Opinião do Especialista) representa o mais baixo nível de evidência científica, conforme a Medicina Baseada em Evidências (MBE), e que o deferimento de tratamento extra-SUS sem justificativa específica afronta os princípios da isonomia e as políticas públicas. Diante da desnecessidade de intervenção do Ministério Público, os autos não foram remetidos à Procuradoria-Geral de Justiça, nos termos do artigo 169, § 1º, do RITJPB c/c o artigo 178, do Código de Processo Civil vigente. É o relatório. VOTO: Exmo. Dr. Desembargador Aluizio Bezerra Filho (Relator) Inicialmente, cumpre reconhecer a presença dos requisitos de admissibilidade recursal, conforme a verificação da tempestividade e do interesse recursal, estando o Apelante sob os auspícios da justiça gratuita. Passa-se à análise das questões preliminares e, subsequentemente, ao mérito do recurso, sob a ótica da jurisprudência vinculante e da legislação aplicável. I. Da Reiteração das Preliminares de Ilegitimidade Passiva (Município e Estado) e a Tese da Solidariedade (Tema 793/STF) Os Apelados, MUNICÍPIO DE JOÃO PESSOA e ESTADO DA PARAÍBA, reiteram suas teses de ilegitimidade passiva, alegando que os insumos pleiteados são extra-SUS, de alto custo e complexidade, o que deslocaria a responsabilidade primária para a União. O Juízo de primeiro grau rejeitou a preliminar do Município, baseando-se na jurisprudência consolidada do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento do RE nº 855.178 (Tema 793), que firmou a tese de repercussão geral: “Os entes da federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde, e diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro”. Apesar da clareza da solidariedade, a modulação do Tema 793 pelo STF e a orientação contida no voto condutor do Min. Edson Fachin estabelecem que, embora o polo passivo possa ser composto por qualquer ente (solidariedade), o magistrado deve direcionar o cumprimento da obrigação de acordo com as regras de repartição de competências e hierarquização do SUS. O Município tem a responsabilidade pela atenção básica, e insumos não incorporados e de alta complexidade, como os discutidos nos autos, gravitam na esfera de competência administrativa do Estado ou da União. Ademais, no contexto de demandas relativas a medicamentos não incorporados, o STF, em tutela provisória incidental no RE 1.366.243/SC (Tema 1234), estabeleceu que tais demandas devem ser processadas e julgadas pelo Juízo (Estadual ou Federal) ao qual foram direcionadas pelo cidadão, sendo vedada a declinação da competência ou determinação de inclusão da União no polo passivo até o julgamento definitivo do Tema 1234. No caso em tela, o Apelante argumenta que se trata de insumos, o que inseriria a questão plenamente no Tema 793. Contudo, como a sentença proferida anteriormente ao julgamento final do RE 566.471 (Tema 06), rejeitou a preliminar com base no Tema 793, e o mérito foi julgado improcedente, a discussão da ilegitimidade passiva perde sua força resolutiva imediata em face da solução de mérito. O STF, ao julgar o mérito do direito à saúde, concentrou-se nos critérios de concessão, os quais, se não preenchidos, levam à improcedência da demanda contra todos os entes federativos solidariamente responsáveis. Portanto, no presente momento processual, a manutenção da rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva deve prevalecer, focando-se no acerto ou desacerto do mérito da demanda, que é o ponto nuclear da Apelação. II. Do Acerto da Sentença no Mérito e o Não Cumprimento dos Requisitos Jurisprudenciais A sentença considerou o pedido improcedente com base na ausência de comprovação dos requisitos cumulativos estabelecidos no Tema 106 do STJ e nas teses de saúde pública fixadas pelo STF. Embora o Tema 106 do STJ (REsp 1.657.156/RJ) trate especificamente de medicamentos, é pacífico seu uso por analogia a insumos e outros tratamentos não padronizados, como os aqui pleiteados. A tese fixada pelo STJ no Tema 106 é taxativa: “A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência”. O Apelante defende o cumprimento integral desses requisitos. Contudo, uma análise rigorosa dos autos e das contrarrazões demonstra que o primeiro requisito, de natureza probatória e técnica, não foi satisfatoriamente atendido. II.1. Da Ausência de Laudo Médico Fundamentado e Circunstanciado O MUNICÍPIO DE JOÃO PESSOA, o ESTADO DA PARAÍBA e a própria Sentença destacam a falha na instrução probatória quanto ao laudo. O NATJUS, em sua Nota Técnica nº 323500, consignou expressamente: “CONSIDERANDO AINDA QUE não há laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por MÉDICO, assim como não há comprovação quanto à eficácia e à necessidade dos insumos em questão, tendo em vista a ausência de previsão do mesmo no protocolo de tratamento para a enfermidade da parte autora”. O documento apresentado como base para a imprescindibilidade foi um requerimento assinado por uma Fonoaudióloga (Dra. Vivian Lisboa de Lucena, CRFa 9262-PB). O requisito (i) do Tema 106 do STJ exige a comprovação “por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente”. O rol taxativo de profissionais de saúde habilitados a emitir laudo para fins de Tema 106 é o Médico. Embora a fonoaudiologia seja essencial na reabilitação pós-laringectomia, a jurisprudência vinculante exige a chancela médica para atestar a imprescindibilidade em detrimento das alternativas SUS. A falha formal, corroborada pela manifestação técnica do NATJUS, é suficiente para sustentar a improcedência do pedido, pois o ônus probatório incumbe ao autor da ação. Neste sentido: “DIREITO À SAÚDE. AÇÃO COM PEDIDO DE IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE INSUMOS PARA PACIENTE SUBMETIDA À LARINGECTOMIA. COMPETÊNCIA DA JUSTIÇA ESTADUAL. IMPOSSIBILIDADE DE INCLUSÃO DA UNIÃO. INSUMOS NÃO PADRONIZADOS. INSUFICIÊNCIA DE PROVAS SOBRE IMPRESCINDIBILIDADE. REFORMA DA SENTENÇA. (...). Quanto ao mérito, o pedido da autora é baseado em relatório assinado por fonoaudióloga, sem a devida comprovação médica da necessidade dos insumos. O laudo pericial realizado nos autos concluiu que os insumos pleiteados são convenientes, mas não imprescindíveis para o tratamento. O fornecimento dos insumos não é obrigatório, pois não se trata de tratamento padronizado pelo SUS e não houve prova suficiente de sua necessidade clínica, conforme os requisitos estabelecidos pela jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelos dos réus providos. Tese de julgamento: A Justiça Estadual é competente para julgar as ações de fornecimento de insumos não padronizados ajuizadas antes da publicação do julgamento do Tema 1.234 do STF. Para que o Poder Público seja obrigado a fornecer insumos, deve haver laudo médico circunstanciado e a comprovação de sua imprescindibilidade ao tratamento, nos termos da jurisprudência. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 85, § 8º. Jurisprudência relevante citada: STF, RE nº 1.366.243, Tema 1.234, Plenário, j. 13.09.2024; STJ, REsp nº 1.657.156/RJ, Tema 106, rel. Min. Benedito Gonçalves, j. 25.04.2018”. (TJ-SP - Apelação Cível: 10076624720228260286 Itu, Relator.: Maria Fernanda de Toledo Rodovalho, Data de Julgamento: 28/10/2024, 2ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 28/10/2024). II.2. Da Ineficácia das Alternativas SUS e a Medicina Baseada em Evidências (MBE) O Apelante alega que "não há outra medicação fornecida pelo SUS que tenha a mesma eficácia do fármaco requerido", mas esta alegação é desconstituída pelo parecer do NATJUS, que deve ser prestigiado pelo julgador. O NATJUS concluiu que o tratamento especificado não é imprescindível, pois: 1. Métodos mais simples e de baixo custo, como o uso frequente de nebulização com soro fisiológico, podem substituir o uso de HME no papel de umidificação das vias aéreas. 2. Não há impacto conhecido em aumento de sobrevida nos pacientes laringectomizados que fazem uso desse tipo de tecnologia. 3. Não há recomendação da CONITEC. 4. As evidências científicas existentes são de baixa qualidade, baseada em opinião de especialista. A jurisprudência atual exige que o fornecimento de tecnologia extra-SUS seja fundado em elementos que superem a presunção de legitimidade dos protocolos e a expertise dos órgãos técnicos de saúde. O Tema 06 do STF, cuja observância é obrigatória pela Súmula Vinculante nº 61, demanda que a comprovação da eficácia e segurança seja feita “à luz da medicina baseada em evidências, da eficácia, acurácia, efetividade e segurança do fármaco, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível, ou seja, unicamente ensaios clínicos randomizados e revisão sistemática ou meta-análise”. O receituário médico (ou de outro profissional de saúde) representa o mais baixo nível de evidência científica, classificado como "Opinião do Especialista" na hierarquia da MBE. Não é admissível que a opinião pessoal de um único profissional prevaleça sobre o consenso científico e o juízo técnico da Administração, sob pena de subverter os níveis de evidência e ferir a separação de Poderes. A alegada autonomia do profissional de saúde, citada pelo Apelante, carece de base quando o próprio corpo técnico consultado pelo Poder Judiciário indica a existência de alternativas simples, seguras e incorporadas ao SUS, e questiona a real imprescindibilidade da tecnologia pleiteada, especialmente quando o laudo falha em demonstrar a inadequação dos fármacos ou tratamentos fornecidos pelo SUS. II.3. Da Primazia do Interesse Coletivo, Isonomia e a Reserva do Possível O Apelante invoca a primazia do mínimo existencial e do direito à vida sobre a reserva do possível. Embora o direito à saúde (Art. 196 da CF/88) seja um direito fundamental de aplicação imediata e o Poder Judiciário possa intervir em políticas públicas em caso de omissão ou deficiência grave (Tema 698/STF), essa intervenção deve ser feita de maneira concreta, racional e com rigor técnico, prestigiando a isonomia e a sustentabilidade do SUS. O STF já sedimentou que o direito à saúde é assegurado mediante políticas sociais e econômicas, o que pressupõe escolhas alocativas em face da escassez de recursos orçamentários. O direito não é absoluto, não alcançando "todo e qualquer procedimento necessário para a proteção, promoção e recuperação da saúde, independentemente da existência de uma política pública que o concretize". A quebra injustificada da diretriz do SUS, forçando a aquisição de itens de alto custo (R$ 108.314,64 para seis meses), sem comprovação de insubstituibilidade e imprescindibilidade através de laudo médico devidamente fundamentado e evidenciado (Tema 106/STJ), compromete o funcionamento de todo o sistema. Tal atitude, como bem pontuado nas contrarrazões, cria uma "verdadeira segregação social" entre aqueles com acesso à Justiça e aos melhores profissionais particulares, em detrimento da grandíssima maioria submetida às regras postas. Conforme a Nota Técnica, o caso não se enquadra como urgência ou emergência médica, o que reforça a inexistência de risco iminente que justifique o custeio emergencial pelo Poder Público de um insumo extra-SUS. Portanto, a Sentença agiu com o devido equilíbrio ao julgar o mérito improcedente, prestigiando as normas de regência e as conclusões técnicas, em consonância com o Art. 20 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB), que exige a consideração das consequências práticas da decisão. III. Do Prequestionamento O Apelante requer o prequestionamento de toda a matéria para fins de interposição de Recurso Extraordinário e Recurso Especial. Analisada a controvérsia sob a ótica dos princípios constitucionais (dignidade da pessoa humana, direito à saúde, separação dos Poderes) e da legislação infraconstitucional pertinente, bem como dos precedentes vinculantes do STF (Temas 793, 06, 1234 e Súmula Vinculante 61) e do STJ (Tema 106), a matéria encontra-se devidamente prequestionada, nos limites das razões de fato e de direito apresentadas e rebatidas. IV. Conclusão da Fundamentação A Apelação deve ser desprovida, mantendo-se a sentença de improcedência. O Apelante falhou em cumprir os requisitos probatórios necessários para a concessão de insumos não padronizados, especialmente o requisito formal do Tema 106 do STJ (Laudo Médico) e a comprovação, por evidência científica robusta, da ineficácia dos tratamentos padronizados do SUS. A autonomia do profissional de saúde não pode suplantar a análise técnica de imprescindibilidade e custo-efetividade exigida pelo sistema de saúde pública, cujo planejamento visa o benefício da coletividade. DISPOSITIVO
Ante o exposto, CONHEÇO DA APELAÇÃO, MAS NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença de improcedência, com fundamento na orientação firmada pelos Tribunais Superiores aplicável ao caso. É como voto. João Pessoa, data da assinatura eletrônica. Des. Aluízio Bezerra Filho Relator