Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARILIA RIBEIRO PEREIRA NUNES.
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de pedido de tutela de urgência em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ajuizada por MARÍLIA RIBEIRO PEREIRA NUNES contra CENTRAL NACIONAL UNIMED, todos devidamente qualificados. Aduz a parte promovente ser usuária do plano de saúde requerido. Encontra-se gestante e diagnosticada com anemia, taquicardia com ferritina em níveis baixos, sendo prescrito pelo médico que a acompanha o uso da medicação “Noripurum injetável”. Em 14 de agosto de 2024, solicitou a cobertura do referido medicamento e da aplicação pela ré, a qual foi negada sob a justificativa de se tratar de tratamento domiciliar de uso oral, não acobertado fora do ambiente ambulatorial. Afirma que procedeu com recurso administrativo do procedimento, porém com prazo de retorno apenas em 18 de setembro de 2024, prazo que julga desarrazoado, prejudicando a sua saúde e a de seu bebê. Nesse cenário, ajuizou a presente demanda requerendo em caráter de tutela de urgência o fornecimento imediato do medicamento pela demandada. No mérito, indenização a título de danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Requereu a gratuidade judiciária. Decisão de redistribuição do feito proferida pelo Juízo Plantonista. Determinada emenda à inicial com intuito de comprovar o estado de adimplência com o plano objeto da ação e a situação de hipossuficiência propulsora da gratuidade judiciária; assim procedido pela requerente. Ato contínuo, apresentada petição de emenda à inicial (ID 99164058) na qual a autora relata complicações diante da negativa e demora de resposta do requerido, motivo pelo qual precisou de atendimento ambulatorial junto à ré, sendo recomendado repouso por 05 (cinco) dias. Na ocasião, realizou às suas expensas a compra do medicamento (consoante nota fiscal no valor de R$ 142,99 - ID 99164059). Relatou ainda que o plano de saúde procedeu com o custeio da sala de aplicação do fármaco; a autora protocolou administrativamente o pedido de reembolso da medicação, que se encontra em análise. Dessa forma, requereu a tutela de urgência determinando o imediato reembolso do valor gasto na compra do remédio aplicado. Tutela provisória de urgência indeferida, na mesma oportunidade deferida a gratuidade judiciária (ID 99443966). Petição da parte autora informando a negativa administrativa de reembolso da compra do medicamento pela ré, sob o argumento da ausência de cobertura pelo rol de procedimentos ds ANS (ID 100616451). Contestação da parte promovida (ID 102334708). Em sede de mérito, defendeu a improcedência do pleito autoral, aduzindo que o tratamento requerido, de fato, não possui cobertura obrigatória determinada pelo Rol Taxativo da ANS, sendo de natureza domiciliar, cenário comprovado a partir de simples consulta na internet, a qual demonstra a possibilidade do medicamento ser adquirido em qualquer farmácia por baixo custo. Logo, inexiste responsabilidade civil e consequentemente danos materiais e morais. Impugnação à contestação nos autos (ID 103103126). Intimadas para especificação de provas, a parte promovida pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 103317232), enquanto a promovente enumerou documentação já constante nos autos (ID 104560196). É o que importa relatar. Decido. O processo seguiu todo o trâmite legal, estando isento de vícios ou irregularidades. Desse modo, comporta julgamento antecipado do mérito, consoante o disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil. A despeito da lide não envolver matéria unicamente de direito, não se faz necessária a dilação probatória, já que existem nos autos elementos probatórios suficientes ao julgamento da causa, razão por que passo à análise das questões processuais pendentes, preliminares e do mérito propriamente dito. II) MÉRITO A relação jurídica entabulada entre a parte autora e o plano réu é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, eis que ambos enquadram-se no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os arts 2º e 3º do CDC. Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Cabe informar, ainda, a disposição da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A controvérsia que será examinada neste momento cinge-se quanto à obrigação de fazer de custeio do medicamento Noripurum pela ré, bem como eventuais danos materiais e morais diante de eventual negativa administrativa. Incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, a gravidez da autora e a prescrição do medicamento NORIPURUM INJETÁVEL (ID’s 99056064, 99056061 e 99056061) pelo médico de confiança e a negativa de reembolso / fornecimento pela ré (ID 100616452), proporcionando tão somente o ambulatório para aplicação (ID 99284755). Com a constitucionalização do Direito Privado e com base nos princípios estruturantes da eticidade, da socialidade e da operacionalidade, os contratos de plano de saúde tais como as demais espécies contratuais devem cumprir sua função social, cuja base normativa é extraída do art. 421 do Código Civil e do princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do mesmo diploma, segundo o qual “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”. Em se tratando de contrato de plano de saúde, sua função social é assegurar ao beneficiário tais e quais tratamentos e/ou procedimentos médico-cirúrgicos, o que se insere no contexto de proteção à saúde.Por essa razão, eventual negativa de cobertura do plano de saúde deve será analisada sob o prisma constitucional inerente à matéria, que assegura a proteção do paciente perante cláusulas contratuais abusivas em razão de indevida restrição de direitos básicos como a saúde e a qualidade de vida. A Ré baseia sua negativa na alegação de que o medicamento pleiteado não estaria acobertado pelo rol taxativo da ANS, além de constituir tratamento de ordem domiciliar. Entretanto, a orientação jurisprudencial é pela deferência da recomendação do médico de confiança, que, no caso, justificou a imprescindibilidade do medicamento considerando que a Autora estava gestante, de modo a prevenir anemia na gestação. Ademais, os planos de saúde podem limitar a cobertura a determinadas moléstias, conforme previsto pelo art. 10, §4º da Lei nº 9.656/98. Todavia, o custeio dos medicamentos inerentes ao tratamento das moléstias inclusas no rol é objeto ínsito aos serviços contratados perante à requerida e devem estar de acordo com a prescrição do profissional qualificado, ou seja, o médico que acompanha a paciente. Desta feita, negar o fornecimento de fármaco indispensável ao estado de saúde fugiu do espectro de discussão acerca da abrangência contratual, configurando medida abusiva e em desacordo com a boa-fé contratual exigida no artigo 422 do Código Civil. Via de consequência, é indevida a invocação do disposto pelo art. 10, da Lei nº 9.656/98, das regras contratuais e de suposto rol taxativo da ANS, visto que, cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022, a qual entrou em vigor em 22 de setembro de 2022, que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS. Repito que cabe ao médico que acompanha o caso e conhece o histórico da paciente a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, devendo o plano de saúde, analisar a possibilidade de cobertura de tratamento, considerando não só o rol da ANS, mas o seu dever de prestar serviço de saúde para os seus beneficiários. Nesse sentido: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS SIMPONI E NORIPURUM. MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME
Processo n. 0805684-44.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente demanda de usuária de plano de saúde, que pleiteava a cobertura dos medicamentos Simponi e Noripurum para tratamento de anemia ferropriva sintomática. A autora alegou, entre outros pontos, a irregularidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, a necessidade dos medicamentos e a intromissão indevida na relação médico-paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Discute-se a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir os medicamentos Simponi e Noripurum em face da recusa fundada em não previsão no Rol da ANS e uso de estabelecimento não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR Quanto ao medicamento Simponi, a sentença reconheceu reembolso parcial, restando saldo a ser cobrado, tendo a operadora demonstrado que a aplicação ocorreu fora da rede credenciada. Em relação ao medicamento Noripurum, a negativa de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS não se sustenta, considerando a jurisprudência que admite a cobertura de tratamentos não incorporados ao rol, desde que observados certos critérios. Reconhecimento do dever de cobertura integral do tratamento apenas se realizado na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedente a demanda, determinando a cobertura do medicamento Noripurum, com a possibilidade de reembolso parcial, conforme contrato, no caso de uso fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS não é absoluto, permitindo a cobertura de tratamentos não listados em casos excepcionais. 2. O plano de saúde deve custear integralmente os medicamentos prescritos pelo médico assistente, salvo se a aplicação ocorrer fora da rede credenciada." (TJ-SP - Apelação Cível: 10022837120238260228 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2024) Desse modo, incumbia ao réu não só o custeio da sala de aplicação, mas do próprio fármaco, de modo que, procedente o pedido de reembolso dos valores adimplidos pela requerente para adquirir a medicação. Além dos danos materiais, a parte autora requer a condenação do plano réu ao pagamento de indenização a título de danos morais. Nas palavras de Sílvio Venosa, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo.” Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, à imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. No entanto, no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, tenho que não assiste razão à parte autora. De fato, é inegável o aborrecimento sofrido pela espera em consequência da negativa de fornecimento do fármaco, no entanto, pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização ora pleiteada, especialmente quando se considera a disponibilidade do medicamento no mercado e o fato de que a desídia do plano fora parcial, já que forneceu a sala de aplicação. Acerca da inexistência de dano moral na negativa da medicação em questão, já decidiram os Tribunais: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REJULGAMENTO. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP. LEI Nº 14.454/2022. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ANEMIA FERROPRIVA. NORIPURUM. USO AMBULATORIAL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. Se a prova requerida se mostra desnecessária, já que presentes documentos suficientes ao convencimento, o juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Não se configura o interesse de agir da apelante quanto ao pedido de desconstituição da inversão do ônus da prova, quando já indeferido o pedido autoral de inversão no saneamento do feito. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.285.483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. Segundo o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP), em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, havendo, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Contudo, a partir da publicação da Lei nº 14.454/2022, no caso de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso concreto, a partir da análise do relatório médico acostado nos autos e de Nota Técnica do NATJUS elaborada em outro caso em que também se discutia o uso do medicamento NORIPURUM, conclui-se que o tratamento prescrito pelo médico assistente é adequado e deve ser fornecido pela apelante, porquanto a apelada foi diagnosticada com anemia ferropriva e não respondeu à suplementação oral de ferro; existe comprovação da eficácia do medicamento NORIPURUM à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998); a própria apelante informou nos autos que o medicamento não possui substituto terapêutico. A negativa de fornecimento de medicamento, no caso concreto, causou dissabores e frustração à autora; contudo, não caracteriza ofensa aos direitos da personalidade e, portanto, não enseja dano moral indenizável. (TJ-DF 07201465120208070001 1904704, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 07/08/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/08/2024 - grifo nosso). RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO NORIPURUM. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECONHECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO A USO DOMICILIAR. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. PRETEXTADO DEVER DE COBERTURA (RESSARCIMENTO). ACOLHIMENTO, NOS TERMOS DO ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998 E PRECEDENTES DO STJ. SOLUÇÃO DE APLICAÇÃO ENDOVENOSA QUE DEVE SER MINISTRADA EM AMBIENTE HOSPITALAR. BULA QUE EXPRIME CUIDADOS COM O PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO, INCLUINDO, DISPONIBILIDADE DE SUPORTE PARA REVERSÃO DE UMA EVENTUAL PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA. MEDICAMENTO QUE EVIDENTEMENTE NÃO SE ENQUADRA EM USO DOMICILIAR. DEVER DE COBERTURA E, CONSEQUENTEMENTE, DE RESTITUIÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. DANO MORAL, CONTUDO, NÃO EVIDENCIADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, RECURSO CÍVEL n. 5028425-86.2023.8.24.0038, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Luís Felipe Canever, Segunda Turma Recursal, j. 04-06-2024). (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 5028425-86.2023.8.24.0038, Relator.: Luís Felipe Canever, Data de Julgamento: 04/06/2024, Segunda Turma Recursal - grifo nosso). III) DISPOSITIVO Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, com resolução de mérito, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, determinando que a parte promovida proceda com o ressarcimento dos valores despendidos pela requerente para adquirir o medicamento NORIPURUM injetável, com juros de mora desde a citação e correção monetária pelo INPC desde o desembolso. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 15% do proveito econômico, na proporção de 50 % para o autor e 50% para o réu, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões. Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1 - INTIME a parte vencedora, por meio de seu advogado, para requerer o cumprimento da sentença acostando a documentação necessária para tal desiderato, inclusive planilha com memorial de cálculos, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de arquivamento; 2 - De igual forma, PROCEDA com o cálculo das custas, observando as orientações contidas no Código de Normas Judicial. O cartório é quem deve emitir a guia de custas finais. 3 - Apresentados os cálculos, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pelo exequente, e as custas processuais devidas, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.). 4 - Cientifique o promovido que, transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) 5 - Caso a parte executada discorde do valor exigido, deverá declarar e adimplir de imediato o valor que entende correto e recolher o valor das custas processuais devidas, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, § 4º2). 6 - Acaso seja apresentada impugnação, INTIME a parte impugnada para se manifestar, em quinze dias. 7 - Efetuado o depósito do valor executado, INTIME a parte exequente para conhecimento, devendo requerer o que entender de direito, em cinco dias. Procedi, neste ato, à publicação da sentença e à intimação das partes, através de seus correlatos advogados, do teor desta Sentença via diário eletrônico. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARILIA RIBEIRO PEREIRA NUNES.
REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. SENTENÇA I) RELATÓRIO Trata de pedido de tutela de urgência em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ajuizada por MARÍLIA RIBEIRO PEREIRA NUNES contra CENTRAL NACIONAL UNIMED, todos devidamente qualificados. Aduz a parte promovente ser usuária do plano de saúde requerido. Encontra-se gestante e diagnosticada com anemia, taquicardia com ferritina em níveis baixos, sendo prescrito pelo médico que a acompanha o uso da medicação “Noripurum injetável”. Em 14 de agosto de 2024, solicitou a cobertura do referido medicamento e da aplicação pela ré, a qual foi negada sob a justificativa de se tratar de tratamento domiciliar de uso oral, não acobertado fora do ambiente ambulatorial. Afirma que procedeu com recurso administrativo do procedimento, porém com prazo de retorno apenas em 18 de setembro de 2024, prazo que julga desarrazoado, prejudicando a sua saúde e a de seu bebê. Nesse cenário, ajuizou a presente demanda requerendo em caráter de tutela de urgência o fornecimento imediato do medicamento pela demandada. No mérito, indenização a título de danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Requereu a gratuidade judiciária. Decisão de redistribuição do feito proferida pelo Juízo Plantonista. Determinada emenda à inicial com intuito de comprovar o estado de adimplência com o plano objeto da ação e a situação de hipossuficiência propulsora da gratuidade judiciária; assim procedido pela requerente. Ato contínuo, apresentada petição de emenda à inicial (ID 99164058) na qual a autora relata complicações diante da negativa e demora de resposta do requerido, motivo pelo qual precisou de atendimento ambulatorial junto à ré, sendo recomendado repouso por 05 (cinco) dias. Na ocasião, realizou às suas expensas a compra do medicamento (consoante nota fiscal no valor de R$ 142,99 - ID 99164059). Relatou ainda que o plano de saúde procedeu com o custeio da sala de aplicação do fármaco; a autora protocolou administrativamente o pedido de reembolso da medicação, que se encontra em análise. Dessa forma, requereu a tutela de urgência determinando o imediato reembolso do valor gasto na compra do remédio aplicado. Tutela provisória de urgência indeferida, na mesma oportunidade deferida a gratuidade judiciária (ID 99443966). Petição da parte autora informando a negativa administrativa de reembolso da compra do medicamento pela ré, sob o argumento da ausência de cobertura pelo rol de procedimentos ds ANS (ID 100616451). Contestação da parte promovida (ID 102334708). Em sede de mérito, defendeu a improcedência do pleito autoral, aduzindo que o tratamento requerido, de fato, não possui cobertura obrigatória determinada pelo Rol Taxativo da ANS, sendo de natureza domiciliar, cenário comprovado a partir de simples consulta na internet, a qual demonstra a possibilidade do medicamento ser adquirido em qualquer farmácia por baixo custo. Logo, inexiste responsabilidade civil e consequentemente danos materiais e morais. Impugnação à contestação nos autos (ID 103103126). Intimadas para especificação de provas, a parte promovida pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (ID 103317232), enquanto a promovente enumerou documentação já constante nos autos (ID 104560196). É o que importa relatar. Decido. O processo seguiu todo o trâmite legal, estando isento de vícios ou irregularidades. Desse modo, comporta julgamento antecipado do mérito, consoante o disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil. A despeito da lide não envolver matéria unicamente de direito, não se faz necessária a dilação probatória, já que existem nos autos elementos probatórios suficientes ao julgamento da causa, razão por que passo à análise das questões processuais pendentes, preliminares e do mérito propriamente dito. II) MÉRITO A relação jurídica entabulada entre a parte autora e o plano réu é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, eis que ambos enquadram-se no conceito de consumidor e fornecedor de produtos e serviços, conforme preceituam os arts 2º e 3º do CDC. Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Cabe informar, ainda, a disposição da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A controvérsia que será examinada neste momento cinge-se quanto à obrigação de fazer de custeio do medicamento Noripurum pela ré, bem como eventuais danos materiais e morais diante de eventual negativa administrativa. Incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, a gravidez da autora e a prescrição do medicamento NORIPURUM INJETÁVEL (ID’s 99056064, 99056061 e 99056061) pelo médico de confiança e a negativa de reembolso / fornecimento pela ré (ID 100616452), proporcionando tão somente o ambulatório para aplicação (ID 99284755). Com a constitucionalização do Direito Privado e com base nos princípios estruturantes da eticidade, da socialidade e da operacionalidade, os contratos de plano de saúde tais como as demais espécies contratuais devem cumprir sua função social, cuja base normativa é extraída do art. 421 do Código Civil e do princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do mesmo diploma, segundo o qual “os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé”. Em se tratando de contrato de plano de saúde, sua função social é assegurar ao beneficiário tais e quais tratamentos e/ou procedimentos médico-cirúrgicos, o que se insere no contexto de proteção à saúde.Por essa razão, eventual negativa de cobertura do plano de saúde deve será analisada sob o prisma constitucional inerente à matéria, que assegura a proteção do paciente perante cláusulas contratuais abusivas em razão de indevida restrição de direitos básicos como a saúde e a qualidade de vida. A Ré baseia sua negativa na alegação de que o medicamento pleiteado não estaria acobertado pelo rol taxativo da ANS, além de constituir tratamento de ordem domiciliar. Entretanto, a orientação jurisprudencial é pela deferência da recomendação do médico de confiança, que, no caso, justificou a imprescindibilidade do medicamento considerando que a Autora estava gestante, de modo a prevenir anemia na gestação. Ademais, os planos de saúde podem limitar a cobertura a determinadas moléstias, conforme previsto pelo art. 10, §4º da Lei nº 9.656/98. Todavia, o custeio dos medicamentos inerentes ao tratamento das moléstias inclusas no rol é objeto ínsito aos serviços contratados perante à requerida e devem estar de acordo com a prescrição do profissional qualificado, ou seja, o médico que acompanha a paciente. Desta feita, negar o fornecimento de fármaco indispensável ao estado de saúde fugiu do espectro de discussão acerca da abrangência contratual, configurando medida abusiva e em desacordo com a boa-fé contratual exigida no artigo 422 do Código Civil. Via de consequência, é indevida a invocação do disposto pelo art. 10, da Lei nº 9.656/98, das regras contratuais e de suposto rol taxativo da ANS, visto que, cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022, a qual entrou em vigor em 22 de setembro de 2022, que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos corroborando com o entendimento deste Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS. Repito que cabe ao médico que acompanha o caso e conhece o histórico da paciente a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento, devendo o plano de saúde, analisar a possibilidade de cobertura de tratamento, considerando não só o rol da ANS, mas o seu dever de prestar serviço de saúde para os seus beneficiários. Nesse sentido: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS SIMPONI E NORIPURUM. MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME
Processo n. 0805684-44.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou improcedente demanda de usuária de plano de saúde, que pleiteava a cobertura dos medicamentos Simponi e Noripurum para tratamento de anemia ferropriva sintomática. A autora alegou, entre outros pontos, a irregularidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde, a necessidade dos medicamentos e a intromissão indevida na relação médico-paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Discute-se a obrigação da operadora de plano de saúde de cobrir os medicamentos Simponi e Noripurum em face da recusa fundada em não previsão no Rol da ANS e uso de estabelecimento não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR Quanto ao medicamento Simponi, a sentença reconheceu reembolso parcial, restando saldo a ser cobrado, tendo a operadora demonstrado que a aplicação ocorreu fora da rede credenciada. Em relação ao medicamento Noripurum, a negativa de cobertura com base na taxatividade do rol da ANS não se sustenta, considerando a jurisprudência que admite a cobertura de tratamentos não incorporados ao rol, desde que observados certos critérios. Reconhecimento do dever de cobertura integral do tratamento apenas se realizado na rede credenciada. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para julgar parcialmente procedente a demanda, determinando a cobertura do medicamento Noripurum, com a possibilidade de reembolso parcial, conforme contrato, no caso de uso fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS não é absoluto, permitindo a cobertura de tratamentos não listados em casos excepcionais. 2. O plano de saúde deve custear integralmente os medicamentos prescritos pelo médico assistente, salvo se a aplicação ocorrer fora da rede credenciada." (TJ-SP - Apelação Cível: 10022837120238260228 São Paulo, Relator.: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 11/11/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2024) Desse modo, incumbia ao réu não só o custeio da sala de aplicação, mas do próprio fármaco, de modo que, procedente o pedido de reembolso dos valores adimplidos pela requerente para adquirir a medicação. Além dos danos materiais, a parte autora requer a condenação do plano réu ao pagamento de indenização a título de danos morais. Nas palavras de Sílvio Venosa, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo.” Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, à imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. No entanto, no que concerne ao pedido de indenização por danos morais, tenho que não assiste razão à parte autora. De fato, é inegável o aborrecimento sofrido pela espera em consequência da negativa de fornecimento do fármaco, no entanto, pelo arcabouço probatório, não vislumbro que a conduta da promovida tenha acarretado a violação ao direito de personalidade, de forma a ensejar a indenização ora pleiteada, especialmente quando se considera a disponibilidade do medicamento no mercado e o fato de que a desídia do plano fora parcial, já que forneceu a sala de aplicação. Acerca da inexistência de dano moral na negativa da medicação em questão, já decidiram os Tribunais: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. REJULGAMENTO. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. ERESP nº 1.886.929/SP e ERESP nº 1.889.704/SP. LEI Nº 14.454/2022. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. FALTA DE INTERESSE DE AGIR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ANEMIA FERROPRIVA. NORIPURUM. USO AMBULATORIAL. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. Se a prova requerida se mostra desnecessária, já que presentes documentos suficientes ao convencimento, o juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Não se configura o interesse de agir da apelante quanto ao pedido de desconstituição da inversão do ônus da prova, quando já indeferido o pedido autoral de inversão no saneamento do feito. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial nº 1.285.483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. Segundo o atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP), em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, havendo, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Contudo, a partir da publicação da Lei nº 14.454/2022, no caso de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso concreto, a partir da análise do relatório médico acostado nos autos e de Nota Técnica do NATJUS elaborada em outro caso em que também se discutia o uso do medicamento NORIPURUM, conclui-se que o tratamento prescrito pelo médico assistente é adequado e deve ser fornecido pela apelante, porquanto a apelada foi diagnosticada com anemia ferropriva e não respondeu à suplementação oral de ferro; existe comprovação da eficácia do medicamento NORIPURUM à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (artigo 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998); a própria apelante informou nos autos que o medicamento não possui substituto terapêutico. A negativa de fornecimento de medicamento, no caso concreto, causou dissabores e frustração à autora; contudo, não caracteriza ofensa aos direitos da personalidade e, portanto, não enseja dano moral indenizável. (TJ-DF 07201465120208070001 1904704, Relator.: ESDRAS NEVES, Data de Julgamento: 07/08/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/08/2024 - grifo nosso). RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO NORIPURUM. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECONHECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO A USO DOMICILIAR. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. PRETEXTADO DEVER DE COBERTURA (RESSARCIMENTO). ACOLHIMENTO, NOS TERMOS DO ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998 E PRECEDENTES DO STJ. SOLUÇÃO DE APLICAÇÃO ENDOVENOSA QUE DEVE SER MINISTRADA EM AMBIENTE HOSPITALAR. BULA QUE EXPRIME CUIDADOS COM O PACIENTE NA ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO, INCLUINDO, DISPONIBILIDADE DE SUPORTE PARA REVERSÃO DE UMA EVENTUAL PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA. MEDICAMENTO QUE EVIDENTEMENTE NÃO SE ENQUADRA EM USO DOMICILIAR. DEVER DE COBERTURA E, CONSEQUENTEMENTE, DE RESTITUIÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. DANO MORAL, CONTUDO, NÃO EVIDENCIADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSC, RECURSO CÍVEL n. 5028425-86.2023.8.24.0038, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Luís Felipe Canever, Segunda Turma Recursal, j. 04-06-2024). (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 5028425-86.2023.8.24.0038, Relator.: Luís Felipe Canever, Data de Julgamento: 04/06/2024, Segunda Turma Recursal - grifo nosso). III) DISPOSITIVO Diante do exposto e pelo mais que dos autos consta, com resolução de mérito, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, determinando que a parte promovida proceda com o ressarcimento dos valores despendidos pela requerente para adquirir o medicamento NORIPURUM injetável, com juros de mora desde a citação e correção monetária pelo INPC desde o desembolso. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 15% do proveito econômico, na proporção de 50 % para o autor e 50% para o réu, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Interpostos embargos ou recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões. Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1 - INTIME a parte vencedora, por meio de seu advogado, para requerer o cumprimento da sentença acostando a documentação necessária para tal desiderato, inclusive planilha com memorial de cálculos, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de arquivamento; 2 - De igual forma, PROCEDA com o cálculo das custas, observando as orientações contidas no Código de Normas Judicial. O cartório é quem deve emitir a guia de custas finais. 3 - Apresentados os cálculos, INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pelo exequente, e as custas processuais devidas, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.). 4 - Cientifique o promovido que, transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) 5 - Caso a parte executada discorde do valor exigido, deverá declarar e adimplir de imediato o valor que entende correto e recolher o valor das custas processuais devidas, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, § 4º2). 6 - Acaso seja apresentada impugnação, INTIME a parte impugnada para se manifestar, em quinze dias. 7 - Efetuado o depósito do valor executado, INTIME a parte exequente para conhecimento, devendo requerer o que entender de direito, em cinco dias. Procedi, neste ato, à publicação da sentença e à intimação das partes, através de seus correlatos advogados, do teor desta Sentença via diário eletrônico. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. Assinado eletronicamente pela Juíza de Direito.