Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Unimed do Estado de São Paulo - FESP ADVOGADO: Antônio Eduardo Goncalves de Rueda – OAB/PE 16.983 2º
APELANTE: Unimed - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS: Hermano Gadelha de Sá – OAB/PB 8.463: Leidson Flamarion Torres Matos – OAB/PB 13.040: Yago Renan Licarião de Souza – OAB/PB 23.230 APELADA: Thamisa Raiane Leite de Sousa ADVOGADOS: Hyngrid Lorenna Leite Frade – OAB/PB 24.912: João Vinicius Soares de Figueiredo – OAB/PB 18.821 Ementa: Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Sistema Unimed. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Negativa de cobertura. Responsabilidade solidária entre as cooperativas. Ilegitimidade passiva afastada. Teoria da aparência. Tema 1069/STJ. Danos morais configurados. Recursos desprovidos. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas por Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas e por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para determinar a autorização de cirurgias plásticas reparadoras em paciente pós-bariátrica e condenar solidariamente as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além das verbas sucumbenciais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a UNIMED João Pessoa possui legitimidade passiva em razão da negativa de cobertura, diante do regime de intercâmbio do Sistema Unimed; (ii) estabelecer se as cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de cirurgia bariátrica possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, bem como se a negativa enseja indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O regime de intercâmbio das cooperativas do Sistema Unimed cria rede nacional de atendimento sob marca única, transmitindo ao consumidor a aparência de unidade empresarial, o que atrai a incidência da teoria da aparência e a responsabilidade solidária entre as cooperativas. 4. O STJ consolidou o entendimento de que tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam em casos de negativa de cobertura, por integrarem cadeia de fornecimento de serviços médicos. 5. Nos termos do Tema 1069/STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-bariátricos, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida, possuindo caráter funcional e terapêutico, e não meramente estético. 6. O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 reforça a obrigatoriedade de custeio de todos os procedimentos necessários à recuperação e reabilitação da saúde, superando a limitação do Rol da ANS. 7. A negativa de cobertura sem a instauração de junta médica, mesmo diante de indicação clínica urgente, configura falha na prestação do serviço, agravando o sofrimento físico e psíquico da beneficiária, o que justifica a indenização por danos morais. 8. O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se adequado, proporcional e em consonância com a jurisprudência, cumprindo função reparatória e pedagógica. IV. Dispositivo e tese 9. Recursos desprovidos. Teses de julgamento: “1. As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelas negativas de cobertura, em razão do regime de intercâmbio e da teoria da aparência; 2. As cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida e terem caráter funcional. 3. A negativa injustificada de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica enseja indenização por danos morais, quando agrava o sofrimento físico e psíquico do beneficiário.” _______ Dispositivo relevante citado: Lei nº 9.656/1998, art. 35-F. Jurisprudência relevante citada: - STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, T3, j. 23.05.2017; - STJ, AgInt no AREsp 2041068/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, T3, j. 03.04.2023; - STJ, AgInt no REsp: 2037309, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 17/04/2023; - STJ, 1.870.834/SP (Tema 1069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, S2, j. 13.09.2023; - STJ, REsp 1.746.789/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, T3, j. 17.08.2018. RELATÓRIO
Acórdão - ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0801399-35.2024.8.15.0151 ORIGEM: Vara Única da Comarca de Conceição RELATORA: Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte, Juíza Convocada 1º
Trata-se de dois recursos de apelação, sendo o primeiro interposto pela UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e o segundo por UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Conceição, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, com o seguinte dispositivo: “Isto posto, atinente a tudo mais que dos autos consta e aos princípios do direito aplicáveis à espécie, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para determinar que as promovidas autorizem a realização dos procedimentos cirúrgicos e materiais necessários indicados pelo cirurgião plástico, bem como para condenar, solidariamente, a indenizar a promovente, a título de danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor sobre o qual deve incidir correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Condeno ambas as promovidas ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% do valor atualizado da causa.” (ID nº 36613663 - Pág. 1/6) Nas razões de seu inconformismo (ID nº 36613689 - Pág. 1/12), a UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, ora primeira apelante, aduz, em apertada síntese, que o contrato do plano da autora permanece ativo, a abdominoplastia (dermolipectomia abdominal) e a correção de diástase de retos abdominais têm cobertura contratual e foram devidamente autorizadas, é imprescindível ressaltar que em relação aos demais procedimentos, não foi atendido o requisito de dois anos de estabilidade do peso, quanto à dermolipectomia braquial e crural, que envolvem a retirada de excesso de pele e gordura nos braços e coxas, bem como à torsoplastia, que trata a flacidez da pele na região dorsal, esses procedimentos também visam ao remodelamento corporal, evidências de fraude na contratação do plano coletivo, possibilidade de cancelamento do contrato coletivo empresarial e a inexistência de dano moral. Por sua vez, a UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, nas razões de seu inconformismo (ID nº 36613697 - Pág. 1/18), aduz, em apertada síntese, ilegitimidade passiva, impossibilidade jurídica do pedido, ausência de relação jurídica entre as partes, ausência de ato ilícito cometido pela Unimed João Pessoa e ausência do dever de indenizar. Contrarrazões apresentadas no ID nº 36613703 - Pág. 1/4. Feito não encaminhado à douta Procuradoria de Justiça, ante a ausência de interesse público. É o relato do essencial. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos. Extrai-se dos autos que a parte autora, ora apelada, ajuizou a presente ação com o objetivo de compelir as demandadas a realizarem uma cirurgia plástica restauradora devido à flacidez resultante da cirurgia bariátrica, bem como para ser indenizada a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura. Conforme relatado, o juízo a quo julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando a realização da cirurgia e condenando as promovidas em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). As partes demandadas recorreram, insistindo na improcedência dos pedidos autorais. Sendo assim, o efeito devolutivo da apelação alcança todos os pedidos contidos na inicial. PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA A UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não pode ser parte no processo em tela como agente passivo, uma vez que a apelada é beneficiária da UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, pessoa jurídica distinta e autônoma. No entanto, tal argumento não pode prosperar. Em breve análise, tem-se que parte legítima é aquela apta a sofrer os efeitos do provimento jurisdicional que resolve determinado conflito. Portanto, a legitimidade ad causam pressupõe uma “relação de legítima adequação entre o sujeito e a causa” (DINAMARCO, Cândido Rangel. Instituições de Direito Processual Civil. Vol. II. 4ª ed. São Paulo: Malheiros Editores, 2004. p. 306). Ao se tratar de relação de consumo, como na espécie, a questão ganha contornos mais complexos, na medida em que deve ser avaliada, também, sob o enfoque das normas do Código de Defesa do Consumidor. Nesse âmbito, ressalta-se que o sistema Unimed, do qual tanto a Unimed João Pessoa quanto a Unimed São Paulo fazem parte, está estruturado de acordo com os termos da Lei nº 5.764/71, que institui o regime jurídico das sociedades cooperativas, de modo que, nele, várias unidades autônomas atuam em regime de cooperação, este denominado “intercâmbio”. O regime de intercâmbio possibilita o atendimento de conveniados de uma unidade específica em localidades diversas, de sorte que, apesar de se tratarem de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, estabelecendo verdadeiro grupo empresarial, a implicar solidariedade entre as integrantes. Nessa perspectiva, iterativos os julgados da Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" ( AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023. RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (STJ, REsp n. 1.665.698/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe de 31/5/2017). AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (STJ - AgInt no AREsp: 2041068 SP 2021/0393342-9, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023). Deveras, “a jurisprudência reconhece a aparência de integração da rede nacional UNIMED, composta pelas cooperativas identificadas pelo mesmo nome, como elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor” (STJ, AgInt no AREsp 1505912/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019), remanescendo aplicável a teoria da aparência como forma de tutelar a boa-fé contratual, inclusive considerando que, à luz do art. 47, do CDC, a interpretação das cláusulas deve ocorrer de maneira favorável ao consumidor, a quem não se pode atribuir o ônus de arcar com os prejuízos decorrentes das relações estabelecidas entre os integrantes do grupo econômico. Assim, rejeito a presente preliminar. MÉRITO Cinge-se a controvérsia recursal sobre a possibilidade de compelir o plano de saúde a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, bem como em aferir se a recusa desta cirurgia pode ocasionar abalo extrapatrimonial. Sobre o tema ora em discussão, o STJ fixou a seguinte tese, no âmbito dos recursos repetitivos: Tema 1069 – tese fixada: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023) A Corte da Cidadania concluiu que não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia abdominal (substituída pela abdominoplastia) e a diástase dos retos abdominais no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim haver a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998: Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. As cirurgias secundárias para correção das sequelas da obesidade mórbida anteriormente tratada, constituem-se, portanto, em cirurgias reparadoras, independente de deformação grave, média ou pequena. Praticamente, todos os pacientes tratados de obesidade mórbida, apresentam excesso de pele nos braços, mamas, abdome e coxas, claramente desconfortáveis, sujeitos a irritação e infecção nas dobras da pele e deformação física inaceitável do ponto de vista individual (familiar, amoroso, etc), social e profissional. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo versus rol exemplificativo. Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei nº 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de planos de saúde. No mais, conforme restou fixado no Tema 1069/STJ, a operadora do plano de saúde, caso tivesse “dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica” poderia se valer do procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Contudo, não o fez. Ademais, o laudo médico encartado aos autos é bastante claro a respeito do caráter urgente e reparador da cirurgia pleiteada. Confira-se: “O tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências/sequelas da grande perda de peso, além de trazer de volta a qualidade de vida, melhoria da autoestima e autoimagem, evitando riscos à saúde mental e física.” (ID nº 36613614 - Pág. 1/4) Quanto ao argumento das evidências de fraude contratual apontadas pela primeira apelante, este deve ser afastado por dois motivos. Primeiro porque são apenas evidências, conforme relatado pela própria operadora do plano de saúde, ou seja, não há provas da fraude contratual, em dissonância com o art. 373, II, do CPC. Segundo devido ao fato que a operadora do plano deve se valer da via processual adequada, em respeito ao contraditório e à ampla defesa, para invalidar o plano de saúde da parte apelada. Por fim, quanto aos danos morais, melhor sorte não assiste às partes apelantes. No caso dos autos, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais. Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIRURGIA BARIÁTRICA. OBESIDADE GRAVE E COMORBIDADES. SITUAÇÃO DE RISCO CONCRETO ATESTADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. AFERIÇÃO DO DANO MORAL PELA NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE. 1. Ação ajuizada em 08/03/16. Recurso especial interposto em 20/03/16 e concluso ao gabinete em 15/06/18. Julgamento: CPC/73. 2. O propósito recursal consiste em definir se os contornos da negativa de cobertura para realização de cirurgia bariátrica da beneficiária de plano de saúde produziram dano moral compensável ou se consistiram em meros aborrecimentos. 3. Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos previstos contratualmente, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 4. A agutização de teses extremas – seja pelo afastamento genérico, seja pelo reconhecimento automático do dano moral – não encontra espaço dentro da noção de um processo judicial de resultados justos, cujo objetivo sempre renovado é encontrar a sensível e adequada pacificação do conflito de direito material trazido ao Poder Judiciário. 5. A adoção irrefletida de qualquer dos pontos, sem a devida articulação com as particularidades que individualizam as demandas judiciais, produz resultados inaceitavelmente injustos, quer por confiscar o direito legítimo à compensação das vítimas de verdadeira situação de abalo moral, quer por acolher dissimulações que em verdade quando muito se exaurem na esfera patrimonial sem ao menos triscar na sensibilidade do beneficiário de plano de saúde. 6. Na hipótese concreta, deve ser reconhecido o direito à compensação por danos morais, pois a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica agravou o quadro clínico da beneficiária do plano de saúde, conforme reconhecido concretamente pela origem. 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido" (REsp 1.746.789/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, DJe 17/8/2018). Diante disso, a conduta da operadora merece censura a ponto de fazer incidir dano moral indenizável. Para a correta fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador, na espécie, atender a certos critérios, tais como a condição sócio econômica do ofendido e do ofensor; a intensidade do dolo ou grau da culpa do autor da ofensa (se for o caso); efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima. Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Nesta toada, sopesando as particularidades do caso concreto, tem-se que o valor arbitrado pelo magistrado de primeiro grau se revela consentâneo, atendendo à dúplice finalidade do instituto, bem como aos princípios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade, funcionando, ainda, como um fator de desestímulo à reiteração da conduta ora analisada, pois fará com que a demandada adote medidas para evitar a repetição de atos de tal natureza.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO aos apelos, para manter inalterada a sentença vergastada. A teor do art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, já incluídos os recursais, devidos pelas partes demandadas, para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. É o voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora