Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: UNIMED Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico LTDA. Apelada: Ozélia Vaz de Carvalho Viana Advogado da parte
apelante: Cícero Pereira de Lacerda Neto Advogado da parte apelada: Petronilo Viana de Melo Junior ACÓRDÃO DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - Apelação Cível - Plano de saúde - Coparticipação - Abusividade - Limitação - Parcial provimento do recurso. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico LTDA. contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por Ozélia Vaz de Carvalho Viana, na “ação revisional de contrato c/c obrigação de fazer e pedido de tutela antecipada inaudita altera pars”, para limitar o valor da coparticipação mensal ao percentual de 50% do valor da mensalidade do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a validade da cobrança de coparticipação em plano de saúde em valores superiores à mensalidade contratada; (ii) definir se é legítima a limitação da coparticipação ao percentual de 50% sobre o valor da mensalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso deve ser conhecido, pois a parte apelante apresentou adequadamente suas razões recursais. 4. A cobrança de coparticipação, embora admitida, não pode constituir fator restritivo ao acesso aos serviços de saúde, sob pena de abusividade. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a legalidade da coparticipação, desde que respeitado o limite de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço por procedimento e o valor total mensal pago pelo beneficiário não ultrapasse o montante da mensalidade. 6. A sentença merece reforma parcial para compatibilizar a limitação da coparticipação com o entendimento consolidado pelo STJ, permitindo que esta alcance até 100% do valor da mensalidade, respeitado, por procedimento, o limite de 50% do valor contratado com o prestador. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida, desde que não se configure fator de restrição ao acesso aos serviços contratados. 2. A cobrança de coparticipação deve ser limitada a até 100% do valor da mensalidade mensal do plano, respeitado o limite de 50% por procedimento com base no valor contratado com o prestador. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; RN-ANS 465/2022, art. 19, II, "b". Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp n. 2.818.152/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 19.05.2025; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, Rel.ª Min. Nancy Andrighi, j. 03.10.2023.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Desembargador Wolfram da Cunha Ramos Gabinete 25 Processo nº 0801711-51.2024.8.15.0461 Origem: Vara Única de Solânea Relator: Des. Wolfram da Cunha Ramos Classe: Apelação Cível (198) Assuntos: [Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos; Reajuste contratual] VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, acima identificados. ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer da apelação, rejeitando a preliminar suscitada pela parte apelada, e dar-lhe parcial provimento. UNIMED Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico LTDA. interpôs Apelação Cível contra a sentença prolatada pelo Juízo da Vara Única de Solânea que, nos autos da “ação revisional de contrato c/c obrigação de fazer e pedido de tutela antecipada inaudita altera pars” contra ela ajuizada em desfavor por Ozélia Vaz de Carvalho Viana, julgou procedente a pretensão autoral para limitar o valor pago a título de coparticipação ao percentual de 50% sobre o valor da mensalidade (ID 34475866). Em suas razões recursais (ID 34475867), a parte apelante sustenta a inexistência de respaldo legal ou contratual para limitação da coparticipação mensal, razão pela qual a sentença deve ser reformada para ser julgada improcedente a pretensão autoral. Contra-arrazoando (ID 34475871), a parte apelada sustenta, em preliminar de mérito, o não conhecimento do recurso por ausência das razões recursais. No mérito, defende a abusividade da integral cobrança da coparticipação, eis que inviabiliza/restringe o acesso à saúde, razão pela qual pugnou pelo desprovimento do recurso ou, alternativamente, que a coparticipação seja limitada ao valor da mensalidade Diante da desnecessidade de intervenção do Ministério Público, os autos não foram remetidos à Procuradoria-Geral de Justiça, nos termos do artigo 169, § 1º, do RITJPB c/c o artigo 178, do Código de Processo Civil vigente. É o relatório. Voto - Des. Wolfram da Cunha Ramos - Relator Inicialmente, no tocante à alegação de não conhecimento do recurso ante a ausência das razões recursais, verifica-se que essas foram devidamente apresentadas, tendo a parte apelante exposto as razões do seu pedido de reforma da sentença recorrida, razão pela qual conheço da apelação. No que concerne ao mérito, o ponto controvertido gira em torno do valor a ser cobrado a título de coparticipação. Nesse ponto, urge registrar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, embora seja válida a cobrança de coparticipação, essa não pode se converter em fator restritivo ao acesso à saúde, de modo que a cobrança deve ser limitada ao valor pago mensalmente pelo beneficiário a título de mensalidade, bem como observado o valor máximo de 50% do valor pago pela operadora de saúde ao respectivo prestador de serviço por procedimento a fim de não configurar financiamento integral. Nesse sentido: “AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PERCENTUAL. ABUSIVIDADE. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual seja em montante fixo sobre os valores das despesas médico-hospitalares, desde que não haja a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora, como ocorreu no caso dos autos. 3. Na hipótese, o acórdão recorrido concluiu que o percentual da cláusula de coparticipação era oneroso e rever tais fundamentos encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. A falta de prequestionamento da matéria suscitada no recurso especial, a despeito da oposição de declaratórios, impede seu conhecimento, a teor da Súmula nº 211/STJ. 5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.” (AREsp n. 2.818.152/MT, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 23/5/2025) - (destacamos). “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. (...) 6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte.” (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023) - (destacamos). No caso dos autos, extrai-se dos autos (ID 34475861) que, após o diagnóstico e tratamento contra o câncer que acomete a parte autora, o valor das mensalidades passou de R$ 1.071,22, no mês de agosto de 2024, para R$ 4.436,19, em setembro de 2024, tendo sido cobrada a quantia de R$ 3.426,86 a título de coparticipação. Não obstante, no detalhamento das mensalidades apresentados pela parte ré (ID 34475861), embora alguns serviços prestados e seus respectivos valores e percentuais de coparticipação sejam discriminados, há casos de menção genérica de cobrança de coparticipação com indicação do respectivo valor, isto é, não há o devido esclarecimento quanto a quais procedimento e o percentual de coparticipação a que se referem tais cobranças. De igual modo, na fatura encaminhada à parte autora com vencimento em outubro de 2024 (ID 34475843), há tão somente indicação dos serviços e medicamentos utilizados, acompanhados da quantidade e valor devido a título de coparticipação, isto é, sem indicar qual o percentual de coparticipação que a parte consumidora está a arcar. Diante de tais considerações, não há como ser afastada a necessidade de limitação da coparticipação cobrada no presente caso, embora indevida a limitação da coparticipação realizada pelo Juízo a quo ao percentual de 50% do valor da mensalidade, devendo, portanto, haver sua compatibilização com entendimento firmado pelo STJ.
Ante o exposto, conhecida a apelação e rejeitada a preliminar de mérito suscitada pela parte apelada, dou-lhe parcial provimento para, reformando a sentença recorrida, limitar o valor pago a título de coparticipação pela parte autora, ora apelada, ao percentual de 100% sobre o valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. Deixo de redimensionar os ônus sucumbenciais ante o princípio da causalidade, eis que a parte autora, ora apelada, decaiu em parte mínima do pedido, e deixo de majorar os honorários advocatícios em sede recursal, em observância ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059, segundo o qual a aplicação da regra prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil é restrita aos casos de integral desprovimento ou não conhecimento do recurso. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Des. Wolfram da Cunha Ramos Relator