Procedimento Comum Cível 0828428-10.2022.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0828428-10.2022.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JESSICA KARINA DA SILVA MACIEL, MARCOS VINICIUS SANTOS DE SOUZA, E. M. S. REU: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, SEMPRE SAUDE FAMILIA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS. PROCEDÊNCIA.PROCEDÊNCIA EM PARTE DO PEDIDO INICIAL. EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. INTELIGÊNCIA DO ART. 487, I DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. Poder Judiciário da Paraíba 6ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0828428-10.2022.8.15.2001 [Fornecimento de medicamentos, Liminar] Vistos, etc. JESSICA KARINA DA SILVA MACIEL E OUTROS, devidamente qualificados e por advogado legalmente constituído propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ, UNIMED JOÃO PESSOA e SEMPRE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, igualmente qualificadas conforme inicial. Em síntese alega a parte autora que mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a primeira promovida sob o n° 0282035201626900 de abrangência nacional e que tem como dependentes seu esposo e filho. Que embora esteja adimplente com a mensalidade desde o mês de dezembro, os promoventes vêm tentando realizar consultas, exames e solicitar medicamentos junto ao plano de saúde, mas em todas as ocasiões foi informada que a Unimed João Pessoa não está atendendo pelo sistema de intercâmbio os beneficiários da Unimed Vertente do Caparaó. Que todas as guias e solicitações de atendimento têm sido negadas, comprometendo significativamente os beneficiários do plano de saúde e seus dependentes. Assim, propôs a presente demanda, requerendo em sede de tutela de urgência que as promovidas regularizem o contrato, e, assim, seja estabelecido na sua integralidade, os atendimentos da rede credenciada de João Pessoa, para que possa realizar consultas, exames e solicitar medicamento. No mérito, requereu a condenação das promovidas em danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), bem ainda, a confirmação da tutela de urgência. Juntou documentos. Justiça Gratuita e Tutela de Urgência Deferidas, id. 59435140. Regularmente citada, a promovida UNIMED JOÃO PESSOA, apresentou contestação id. 60597689, suscitando, preliminarmente a ilegitimidade passiva. No mérito, reiterou que não possui nenhum vínculo contratual com a autora, sendo a responsabilidade pela cobertura do plano de saúde contratado da Unimed Vertente do Caparaó, pessoa jurídica distinta. Sustentou que sequer tem conhecimento acerca dos termos pactuados entre as partes, restando impossível apresentar qualquer espécie de providência ou defesa em relação ao caso em comento. Por fim, pugnou pela improcedência do pedido inicial. Citada, a promovida UNIMED VERTENTE DO CAPARAO, ofereceu contestação id. 61263069, sustentando que a beneficiária aderiu, em 12/06/2022, ao contrato coletivo por adesão celebrado entre a Unimed Vertente do Caparaó e Sempre Saúde Administradora de Benefícios. Sustenta que o sistema Unimed é formado por inúmeras Cooperativas Médicas, denominadas Unimed’s, que trabalham em regime de cooperação, uma vez que a beneficiária, ao escolher a Unimed, conta com o atendimento em qualquer lugar do Brasil, o que somente é possível com a aplicação do referido regime e a realização do intercâmbio Nacional. Nesse sentido, informa que caberia a Unimed João Pessoa, recepcionar os pedidos médicos, realizar análise e repassar para a Unimed de origem, qual seja, Unimed Vertente, para que esta também analise e conclua os trâmites autorizando ou indeferindo o pedido conforme dispositivos contratuais e normativas vigentes. Que não consta no seu sistema interno qualquer negativa sua de custeio de medicamento ou realização de exames ou suspensão de seus serviços, sendo a Unimed João Pessoa responsável por possíveis suspensões e negativas. Por fim, pugnou pela improcedência total do pedido. Citada, a promovida SEMPRE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, apresentou contestação, id. 61316910 pugnando pela improcedência da demanda, vez que não possui responsabilidade pelos serviços não prestados pelas demais promovidas. Juntaram documentos. Impugnação às contestações, id. 64151198. Negado Provimento ao Agravo de Instrumento, conforme decisão id. 75450282. Intimadas as partes, a autora nada requereu, já a segunda promovida juntou documentação, seguindo-se de manifestação da promovente que informou o desligamento com o plano de saúde, aderindo a um seguro de saúde distinto. Decurso de prazo das demais promovidas. Vistas ao Ministério Público para manifestação ante o interesse de menor nos autos, id. 78536364. Parecer Ministerial, id. 80529166. Assim, vieram-me os autos conclusos. Em síntese, é o relatório. DECIDO. "Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (RT) - Resp. 2.832-RJ, rei. min. Sálvio de Figueiredo). DA PRELIMINAR Da Ilegitimidade Passiva Assevera a promovida Unimed João Pessoa, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da presente demanda, sob o argumento de que não mantém nenhuma relação jurídica com a parte autora e que a decisão de negar ou autorizar os procedimentos é única e exclusiva da Unimed contratada. É sabido que as cooperativas utilizam-se da marca comum UNIMED, reconhecida no mercado, para promoverem seus produtos aos consumidores e, uma vez que as diversas cooperativas pertencentes e integrantes ao mesmo grupo sabidamente possuem intercâmbio para tratamento dos pacientes e se apresentam como uma só rede, inegável a existência de responsabilidade solidária entre elas. Assim, rejeito a preliminar ora suscitada. DO MÉRITO O direito perseguido na inicial tem assento na Constituição Federal, que definiu claramente ser “... a saúde é direito de todos”, bem como que a relação forcejada é tipicamente consumerista, sendo aplicável o que dispõe na Lei n. 8.078/1990, conforme entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. O Código de Defesa do Consumidor, dentre as normas que resguardam o interesse dos consumidores contra os abusos praticados pelos fornecedores, estabelece o princípio da boa-fé objetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade, a fim de se estabelecer o equilíbrio das relações de consumo. Todo e qualquer contrato, aliás, deve ser pautado pelo princípio da boa-fé, tanto objetiva quanto subjetiva, estampando-se no artigo 113 o conteúdo segundo o qual “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”. Nesse mesmo sentido, o CDC fixa a proibição de cláusulas abusivas, consoante os ditames dos artigos 51 a 53, considerando-se nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV, art. 51, CDC). Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque o consumidor em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé a qual deve pautar as relações negociais, principalmente quando existente entre as partes uma relação de consumo. No caso em tela, a parte autora aderiu conforme id. 58751175 ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão celebrado entre a Unimed Vertente do Caparaó e Sempre Saúde Administradora de Benefícios. Trata-se de plano de saúde regulamentado, segmentação ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, acomodação enfermaria com área de abrangência nacional, conforme registro na ANS sob n°485570201R. Contudo, foi surpreendida com a suspensão de atendimento id. 58751168, com uma comunicação da Unimed João Pessoa, Cooperativa vinculada ao plano de saúde que contratou, informando a suspensão dos serviços prestados aos beneficiários que contrataram com a Unimed Vertente do Caparaó. Verifica-se ainda demonstração de sucessivas negativas de atendimento por parte do plano de saúde, ids. 58751170, 58751177, inobstante constar atestado o regular pagamento das mensalidades do plano, id.58751169. Dessa maneira, a promovente, vendo-se prejudicada e sem poder usufruir dos serviços de saúde na cidade de João Pessoa, prejudicando-a no tratamento de sua neoplasia maligna de mama, ingressou com a presente demanda requerendo que as promovidas sejam compelidas a prestarem normalmente os serviços de saúde contratados. Primeiramente, vislumbra-se que as unidades da empresa UNIMED funcionam a partir de um grupo econômico, com existência de sistema de cooperativas as quais funcionam no sistema de intercâmbio. Ocorre que, no caso em comento, sendo prevista a cobertura nacional ao plano de saúde, a existência de lide entre as cooperativas não pode ser imputada ao beneficiário, consumidor, elo mais frágil da relação. Ao usuário do plano não é exigível que se amolde às tratativas existentes entre as cooperativas do plano de saúde, visto que, para fins de marketing e apresentação do serviço ao cliente, as empresas se apresentam como única, utilizando-se o mesmo nome e logomarca, em que pese a existência de pessoas jurídicas diversas. Neste sentido, colaciono jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. UNIMED DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. INTERCÂMBIO ENTRE AS COOPERATIVAS. SISTEMA ÚNICO DE COOPERATIVA. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Cooperativa Médica Unimed constitui uma única entidade, subdividida em diversas outras, conferindo aos usuários o direito de utilização em toda a rede, participando do Sistema Nacional Unimed. 2. O entendimento adotado pelo Magistrado Singular encontra-se consubstanciado em posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma." [¿]. (AgInt no AREsp 1281976/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 20/09/2018). 3. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-ES - AI: 00052793220198080024, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 06/05/2019, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/05/2019) E mais: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CDC - SOLIDARIEDADE DAS COOPERATIVAS UNIMED - INTERCÂMBIO PRESTACIONAL - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - DEVER DE INDENIZAR - 'QUANTUM'. - Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos ou seguros de saúde - À luz do Código de Defesa do Consumidor, todas as empresas que integram a cadeia da relação de consumo são responsáveis solidariamente pelos danos ocasionados ao consumidor, razão pela qual, conforme o art. 7º, § único, respondem solidariamente pela reparação dos danos - A partir do momento em que a operadora de plano de assistência à saúde se dispõe a prestar serviços aos associados de operadora congênere, através do que se denomina "sistema de intercâmbio", torna-se solidariamente responsável pelos danos causados aos consumidores, em razão do consórcio formado para o exercício de suas atividades - A reparação por danos morais, ao mesmo tempo em que não deve permitir o enriquecimento injustificado do lesado, também não pode ser fixada em valor insignificante, pois deve servir de reprimenda para evitar a repetição da conduta abusiva. (TJ-MG - AC: 10313110169056001 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 14/10/0019, Data de Publicação: 22/10/2019). Dessa maneira, poderia o consumidor, necessitando de serviços cobertos pelo contrato, buscar atendimento perante os prestadores de serviço cadastrados pela Unimed, localizados em qualquer unidade federativa do país. Não poderia, por conseguinte, a Unimed João Pessoa negar cobertura de procedimentos de saúde em razão de suspensão, por motivos operacionais, da intermediação do atendimento dos usuários da UNIMED VERTENTE CAPARAÓ, tendo em vista que o contrato concede tal direito ao contratante. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência abaixo: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ÁREA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Comprovado que o usuário contratou plano com cobertura nacional, e em sendo a Unimed FAMA integrante do conjunto de cooperativas que formam o Sistema Nacional Unimed, afigura-se indevida a negativa de atendimento aqui no Estado do Amapá. 2. Mantida a decisão que determinou que a Unimed FAMA procedesse ao atendimento no Amapá dos usuários da Unimed Rio e Unimed Juiz de Fora, 3. Agravo desprovido. (TJAP – AI nº. 00026056520178030000/AP. Desembargadora Relatora Sueli Pereira Piai. Data de Julgamento: 30/01/2018). Com isso, restando comprovado que o usuário contratou o plano com cobertura nacional e sendo as promovidas integrantes do conjunto de cooperativas que formam o Sistema Nacional Unimed, afigura-se indevida a negativa de atendimentos e coberturas dos tratamentos de saúde necessitados pela contratante. Ademais, a promovida, que intermediou a contratação do plano de saúde também é considerada parte legítima na presente demanda, vez que faz parte da cadeia de fornecedores dos serviços de saúde contratados pela autora, respondendo solidariamente pelos danos causados a esta consumidora. Com relação a obrigação de fazer, tem-se a perda do objeto, tendo em vista o cancelamento do plano de saúde. Quanto ao pedido de indenização por danos morais sofridos em razão desta conduta indevida das promovidas, tem-se que somente deve ser acolhido quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Especificamente sobre o dano de ordem extrapatrimonial, o art. 5º, inciso X, da Constituição da República de 1988, tratou: Art. 5º. (...) X - São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. A propósito do tema, Sérgio Cavalieri Filho, leciona que: "enquanto o dano material importa em lesão de bem patrimonial, gerando prejuízo econômico passível de reparação, o dano moral é lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade física e psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima" (livro Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros Editores, pg. 74/75). A indenização por dano moral visa à compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. Em análise detida dos autos, verifica-se que, a reprovável conduta das promovidas ao suspenderem a prestação de serviços de saúde contratados pela autora na rede da cidade de João Pessoa, causou aflição, angústia e constrangimentos a uma pessoa que estava acometida pelo quadro de Urticária Crônica Espontânea Grave, necessitando, portanto, de acompanhamento médico, id. 58751171, restando configurados os danos morais narrados pela autora. Logo, evidente é que a promovente desta demanda não sofreu um mero aborrecimento, mas algo que causou sofrimento exacerbado, desassossego e uma perturbação anormal em sua vida cotidiana, que são verdadeiros danos a sua dignidade e a sua saúde, restando comprovados os danos morais. Cabe assinalar, entretanto, que o ressarcimento por dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser utilizado como fonte de enriquecimento ou abusos. O quantum a ser arbitrado deve proporcionar à vítima satisfação na justa medida do abalo sofrido, produzindo, no causador do ilícito, impacto bastante para força-lo a adotar uma cautela maior diante de situação como esta descrita nos autos. Sendo assim, sopesando os dissabores suportados pela autora e, considerando que a indenização por dano moral deve revestir-se de caráter inibidor e compensatório, fixo a restituição pelos danos morais sofridos em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a serem pagos, solidariamente, pelas promovidas à primeira promovente. ISTO POSTO e mais que dos autos constam, rejeito a preliminar suscitada e no mérito JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I do CPC, para declarar a perda do objeto, referente á obrigação de fazer, e CONDENAR as promovidas solidariamente ao pagamento importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais à primeira promovente, acrescida de correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula nº. 362 do STJ), e de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada um delas. Fixo os honorários advocatícios em 20 % sobre o valor da condenação, observados, na espécie, os ditames do art. 98, §3º, do CPC, em relação à parte autora. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, providências quanto as custas, se houver, e nada requerido, arquive-se. JOÃO PESSOA, 15 de abril de 2025. Gianne de Carvalho Teotonio Marinho Juíza de Direito

16/04/2025, 00:00

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Partes do Processo(16)

Advogados / Representantes(8)

Redistribuído por competencia exclusiva em razão de incompetência

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de contrarrazões

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de JESSICA KARINA DA SILVA MACIEL em 20/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de MARCOS VINICIUS SANTOS DE SOUZA em 20/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de ENZO MACIEL SOUZA em 20/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de SEMPRE SAUDE FAMILIA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 20/05/2025 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de apelação

Publicado Sentença em 22/04/2025.

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