Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Apelação Cível nº 0805010-70.2022.8.15.0731. Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Apelante(s): Central Nacional Unimed - Cooperativa Central. Advogado(s): Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei – OAB/PE 21.678. Apelado(s): Gabriel Victor Machado Santos. Advogado(s): Murilo Falcão de Melo Ferreira Cavalcanti – OAB/PE 33.672. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MÁXILO-MANDIBULAR. ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Nacional – Cooperativa Central contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiário de plano de saúde, determinando a autorização e custeio, no prazo de 48 horas, de procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado, bem como o pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A operadora de saúde alega que os procedimentos solicitados – osteotomia segmentar da maxila, osteotomia alvéolo-palatina e reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo – seriam de natureza odontológica e, por isso, excluídos da cobertura contratual conforme a Resolução Normativa nº 465 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa da operadora de plano de saúde em autorizar os procedimentos cirúrgicos indicados se mostra abusiva ou lícita; e (ii) estabelecer se tal recusa justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O laudo médico apresentado nos autos atesta que o beneficiário é portador de enfermidades classificadas nos CID 10 – G50.1 e G50.9, relacionadas a dor facial atípica e transtorno do nervo trigêmeo, cujos tratamentos exigem os procedimentos cirúrgicos indicados. 4. A negativa de cobertura por parte da operadora baseia-se na codificação TUSS como odontológica, mas ignora o caráter essencialmente médico-hospitalar e terapêutico dos procedimentos, prescritos para tratar quadro de dor severa e risco de agravamento da saúde. 5. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a exclusão contratual de procedimentos indicados para o tratamento de doenças cobertas pelo plano, ressaltando que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não os meios terapêuticos. 6. A Resolução nº 1.401/93 do CFM, bem como o art. 10 da Lei nº 9.656/98, reforçam a obrigação das operadoras em garantir atendimento a todas as enfermidades constantes da CID da OMS, vedando restrições de natureza indevida. 7. A Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, exigindo cobertura de tratamentos eficazes, mesmo que não expressamente listados. 8. A conduta da operadora violou os princípios da boa-fé contratual, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, ao impedir o acesso ao tratamento essencial à saúde do consumidor. 9. Entretanto, não há elementos nos autos que evidenciem abalo psicológico, angústia profunda ou violação à integridade moral do autor, de modo que os transtornos narrados não superam o limiar do mero aborrecimento, inviabilizando a indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos indicados por profissional habilitado quando destinados ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde, ainda que classificados como odontológicos. A operadora de plano de saúde não pode impor limitações terapêuticas à indicação médica, desde que o tratamento possua respaldo técnico-científico e esteja relacionado à patologia abrangida pelo contrato. A negativa de cobertura de tratamento necessário não gera, por si só, direito à indenização por danos morais, quando ausente demonstração de efetivo abalo à integridade psíquica ou dignidade do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC/2002, arts. 421 e 422; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 47; CPC/2015, art. 8º; Lei nº 9.656/98, art. 10; Resolução CFM nº 1.401/93; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 733.825/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe 16/11/2015; STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 20/10/2016; STJ, AgInt no REsp 1880040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 28/09/2023; TJDFT, APC 07223.62-19.2019.8.07.0001, Rel. Des. Sérgio Rocha, j. 10/06/2020; TJRJ, APL 0257348-23.2019.8.19.0001, Relª Desª Maria Helena P. Machado, j. 05/10/2020. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Nacional – Cooperativa Central em face da sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Mista da Comarca de Cabedelo, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, para condenar a promovida à autorização e custeio, no prazo de 48 horas, dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico do autor, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária e juros, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação. O recorrente aduz que a negativa de cobertura para os procedimentos cirúrgicos prescritos – “osteotomia segmentar da maxila”, “osteotomia alvéolo-palatina” e “reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo” – decorreu de análise técnica fundamentada nos critérios contratuais e normativos, especialmente a exclusão de procedimentos odontológicos da cobertura obrigatória no plano médico-hospitalar, conforme disposto na Resolução Normativa nº 465 da ANS. Sustenta que os procedimentos foram solicitados sob codificação odontológica TUSS, não sendo obrigatoriamente cobertos por seu plano na segmentação contratada, o que afasta qualquer ilicitude ou falha na prestação de serviço. Requer, ao final, a reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos autorais, sob o argumento de que agiu no exercício regular de direito contratual, com respaldo na legislação de regência, nas normas da ANS e na jurisprudência do STJ, não se configurando, por conseguinte, a responsabilidade civil por danos morais nem a obrigação de custeio dos procedimentos indicados. Contrarrazões id.33831430. VOTO O presente recurso merece provimento parcial O requerente GABRIEL VICTOR MACHADO SANTOS, possui o plano de saúde da requerida UNIMED ESPECIAL I, segmentação: ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, de abrangência geográfica nacional, em decorrência de contrato firmado. O laudo elaborado pelo Cirurgião Dentista, Dr. Sandro Lucas Torres, CRO-PB 3661 e CRO-PE 5711), atesta ser o autor portador de CID 10 – G50.1 DOR FACIAL ATÍPICA e CID 10 – G50.9 TRANSTORNO NÃO ESPECIFICADO DO NERVO TRIGEMEO, precisando realizar os procedimentos COD 3.02.08.04-1 - OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA; COD 3.02.08.03-3 - OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINA; COD 3.02.08.10-6 -RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA/MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO. O procedimento cirúrgico melhorará a oclusão e cessão das dores provocadas pela compressão dos elementos dentários que estão em íntima relação com o canal mandibular conforme laudo, e, caso não sendo realizado o procedimento o mais breve possível, haverá agravamento do quadro clínico atual com dores permanentes e comprometimento da mastigação. Apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, e estando presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, a requerida não autorizou INJUSTIFICADAMENTE a intervenção requerida, obstando, indevidamente, o acesso do usuário ao objeto central do contrato que rege a relação entre as partes, e impedindo, por conseguinte, que o demandante tenha acesso à intervenção cirúrgica necessária ao restabelecimento de sua saúde. Vale lembrar que dentre as disposições fundamentais do CDC, está aquela que determina a interpretação mais favorável ao consumidor, prevista no art. 47 do referido Código. O intérprete, diante de um contrato de consumo, deverá atribuir às suas cláusulas conexões de sentido que atendam, de modo equilibrado e efetivo, aos interesses do consumidor, parte vulnerável da relação. É, pois, vertente do mesmo princípio, visto por outro ângulo, que ressalva a interpretação contra a parte mais forte, aquela que redigiu o conteúdo do pacto contratual, como ocorre nos contratos de adesão. Importa lembrar que o tratamento domiciliar, quando indicado por profissional habilitado, corresponde à extensão do tratamento hospitalar, independendo de cláusula contratual expressa, obrigando a prestadora de saúde a adotar os meios cabíveis e necessários ao restabelecimento da saúde do paciente. Dessa forma, havendo laudo médico, realizado pelo médico do recorrido, sendo este o profissional habilitado que acompanha o paciente e o mais indicado a determinar o tratamento que melhor atende à sua necessidade. Desse modo, quem tem a autoridade para dizer qual procedimento é necessário para o restabelecimento da cura do paciente é o médico responsável e não a operadora de saúde. Importante registrar que o laudo médico colacionado aos autos, foi conclusivo no sentido da necessária e urgente os procedimentos cirúrgicos: OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA; COD 3.02.08.03-3 - OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINA; COD 3.02.08.10-6 -RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA/MAXILA COM ENXERTO ÓSSEO. Nesse norte, não visualizo razões lógicas e de bom senso para que o plano de saúde tenha negado a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o segurado. O art. 1º, da Resolução nº 1.401/93, do Conselho Federal de Medicina, que preconizou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, levanta a questão acerca das cláusulas restritivas de cobertura: “As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras, que atuem sob forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer outra natureza”. (Grifo nosso). O contrato cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e muitas vezes curá-lo. Portanto, se a pretensão dos planos dessa área é de agir de forma complementar ao sistema de saúde nacional, onde, para isso, inclusive, cobram um valor considerável de seus associados, é seu dever atuar de forma global, sem exclusão irrazoável de procedimentos em relação a riscos assumidos e inerentes a sua atividade. Nesse norte, colaciono diversos julgados em casos semelhantes dos Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REPOSIÇÃO MÁXILO-MANDIBULAR. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO ALTERNATIVO. DANOS MORAIS. 1. Compete ao médico assistente a escolha pelo tratamento mais eficaz à enfermidade do paciente, não podendo a operadora do plano de saúde impor a adoção de técnica diversa argumentando não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Precedentes STJ). 2. A recusa de custeio da realização de cirurgia máxilo-mandibular (reposição da mandíbula), solicitada em caráter de urgência, acarreta dano extrapatrimonial por agravar o estado de saúde do paciente, a angustia e o abalo psicológico. Mantido o valor arbitrado na origem, R$ 10.000,00 (dez mil reais). 3. O valor e a periodicidade da multa diária pelo descumprimento de determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da razoabilidade, proporcionalidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto. No caso, mantidos os valores fixados: R$ 500,00 por dia até o limite de R$ 30.000,00. 4. Negou-se provimento ao apelo. (TJDF; APC 07223.62-19.2019.8.07.0001; Ac. 125.6206; Quarta Turma Cível; Rel. Des. Sérgio Rocha; Julg. 10/06/2020; Publ. PJe 26/06/2020). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento. No caso, reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo e osteoplastia da mandíbula. (TJDF; AGI 07016.90-56.2020.8.07.0000; Ac. 125.2463; Quarta Turma Cível; Rel. Des. Fernando Habibe; Julg. 27/05/2020; Publ. PJe 09/06/2020). APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. Obrigação de fazer c/c indenizatória por danos materiais e morais. Plano de saúde. Procedimento cirúrgico. Tumor ósseo na mandíbula. Procedimento a ser realizado por cirurgião buco maxilo facial. Recusa indevida. Sentença de parcial procedência. Autor que postula compensação por danos morais. Recurso da ré. Alegação de prescrição. Contrato celebrado antes da Lei nº 9.656/98.. Inconformismo da ré com a procedência do pedido que determinou a realização de cirurgia, não autorizada por alegada inadimplência de mensalidade e ausência de cobertura. -relação de natureza consumerista, a teor do disposto no verbete sumular nº 469, do tjrj: -aplica-se o CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR aos contratos de plano de saúde-.. Afigura-se incontroversa a necessidade/urgência de o autor ser submetido a procedimento cirúrgico de natureza odontológica, como se vê do laudo médico fornecido pelo cirurgião buco maxilo facial de fls. 26/31 tendo em vista ser o autor diagnosticado com tumor ósseo causado por um cisto dentígero, necessitando de cirurgia sob anestesia geral para extração do mesmo e osteoplastia da mandíbula devido ao risco de iminente fratura da mandíbula. -a segunda seção do STJ consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002) atinente às pretensões do segurado contra o segurador, ou a deste contra aquele, nas ações que discutem direitos oriundos de seguros saúde, pois tal avença se enquadra, na realidade, como espécie de plano privado de assistência à saúde, consoante previsão do art. 2º da Lei nº 10.185/2001. Precedente proferido em recurso repetitivo. A circunstância de que havia pagamento em duplicidade de mensalidade referente a dezembro/2017, o que ensejou a mensalidade de fevereiro de 2018 em aberto, tem-se que a ré só notificou o autor desse fato quando já havia sido solicitada a autorização da cirurgia, de forma que se existiam pagamento no dobro do valor devido a ré deveria fazer a devida compensação no mês seguinte, tendo quedado-se silente. Com relação à alegação de que o contrato seria anterior e, portanto, não adaptado às regras da Lei nº 9656/98, inexiste ofensa ao ato jurídico perfeito, pois não se trata de aplicação de retroatividade do referido diploma legal, mas sim de mera adequação do contrato ao regramento jurídico vigente, em função de seu caráter de ordem pública, com aplicação imediata da nova normatização, eis que se trata de contrato de trato sucessivo e de renovação automática com adequação à norma vigente. Realização de cirurgia buco-maxilo-facial encontra-se entre o rol de procedimentos com cobertura obrigatória, previstos pela Súmula normativa n. 11, da agência nacional de saúde. Mostra-se abusiva a recusa da operadora de saúde em autorizar a cobertura das despesas médicas e dos materiais solicitados, haja vista a disposição expressa em norma específica regulamentar, sendo certo que não se trata de procedimento puramente odontológico, mas hipótese de especial cobertura do plano hospitalar. Como consequência da atitude a ré em negar a autorização da cirurgia, tal recusa decerto causou no autor sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento, principalmente levando-se em conta seu estado de saúde e a necessidade de se submeter à cirurgia devido a fortes dores e ao risco de fratura iminente da mandíbula. Além disso, precisou despender significativa quantia para arcar com os custos da cirurgia, no valor de R$ R$ 49.759,38, o que não faz parte do planejamento de quem possui plano de saúde. Verbete sumular n. 339, deste tribunal de justiça: "a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. Arbitramento no valor de R$ 8.000,00 afigura-se adequado para compensar o dano moral estando em acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desprovimento do recurso da ré e provimento do segundo apelo. (TJRJ; APL 0257348-23.2019.8.19.0001; Rio de Janeiro; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Maria Helena Pinto Machado; DORJ 05/10/2020; Pág. 25). DIREITO DO CONSUMIDOR. DEMANDA INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Recusa na autorização de cirurgia de osteoplastia da mandíbula. Procedimento realizado somente após a sentença. Demora de um ano para a realização da cirurgia, imprescindível para o tratamento de saúde do autor. Dano moral configurado. Necessidade de majoração do valor da condenação, devendo ser fixada em R$ 5.000,00, diante das aflições e angústias causadas ao autor. Juros legais a contar da data da citação, tendo em vista a relação contratual entre as partes. Recurso parcialmente provido. (TJRJ; APL 0032616-29.2019.8.19.0205; Rio de Janeiro; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Alexandre Freitas Câmara; DORJ 16/09/2020; Pág. 358). Com efeito, da mesma forma que certas moléstias não devem ser excluídas da cobertura contratual, os tratamentos, exames e procedimentos cirúrgicos a que o paciente deve se submeter, bem como materiais necessários para tais fins, sob hipótese alguma poderão ser limitados, seja na abrangência ou no tempo necessário para seu cumprimento. Ademais, destaco que o julgador deve aplicar a lei em atendimento aos fins sociais a que ela se dirige, de forma a preservar os mais importantes bens a serem tutelados, como a saúde e a vida, conforme orienta o art. 8º do CPC: Art. 8º Ao aplicar o ordenamento jurídico, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a publicidade e a eficiência. Conclui-se, pois, que a conduta da recorrente em se recusar a fornecer o mencionado tratamento é abusiva e ilegal, porquanto fundada em critérios estranhos à essência dos tratamentos de saúde que é propiciar a melhor recuperação possível ao paciente e não a mais econômica. Sobre o tema, este TJPB tem posicionamento no seguinte sentido: APELAÇÃO CÍVEL. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A - CASSI. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (RESP. 1.285.483-PB DE 16/O8/2016). AFASTAMENTO DA NORMA CONSUMERISTA QUE NÃO DESCONSTITUI A NATUREZA JURÍDICA DE CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI 9.656/1998. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CC/02). PACIENTE ACOMETIDO DE TUMOR ÓSSEO NA MANDÍBULA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RESSECÇÃO DE TUMOR ÓSSEO COM PREENCHIMENTO E ENXERTO). ILEGALIDADE. ESPECIFICIDADE TÉCNICA QUE COMPETE AO MÉDICO PARTICULAR DO PACIENTE. RESSARCIMENTO MATERIAL DEVIDO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA NA HIPÓTESE. AUSÊNCIA DE EVIDENCIAÇÃO DE ABALO PSÍQUICO SOFRIDO PELO PROMOVENTE. PRECEDENTE DO STJ. MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA NESSE PONTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO APELATÓRIO. (...) - Importante registrar que o laudo médico colacionado aos autos, da lavra do Dr. Dirceu de Oliveira, foi conclusivo no sentido da necessária e urgente cirurgia (ressecção de tumor ósseo com preenchimento e enxerto ósseo) – id nº ID Nº 9162629. - Além do mais, a cirurgia solicitada pelo já mencionado cirurgião não possuía finalidade estética, mas sim de ressecção de tumor ósseo com preenchimento da maxila com uso de enxerto, inclusive, com a necessidade de internação hospitalar. - Nesse norte, não visualizo razões lógicas e de bom senso para que o plano de saúde tenha negado a cobertura do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o segurado. - O mero dissabor ou aborrecimento estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do cotidiano, não são intensos e duradouros, ao ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. - Não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável. - “A despeito do reconhecimento do dever do plano de saúde de cobrir as despesas da cirurgia em virtude da existência de indicação médica, não é possível reconhecer que a recusa da operadora agravada, devidamente pautada por ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral. 3. Agravo interno não provido”. (STJ, AgInt no REsp 1645135/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017) - “1. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de atendimento não configura dano moral. Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do individuo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia.” (TJRS. AC nº 70077559540. Relª Desª Isabel Dias Almeida. J. em 26/06/2018). - “A simples recusa da administradora de plano de saúde a cobrir determinados procedimentos médicos ou hospitalares, embora possa causar alguns transtornos e aborrecimentos ao seu usuário, não constitui, por si só, prejuízo imaterial suficientemente hábil a justificar o acolhimento de pedido de compensação pecuniária, na exata medida em que o dano moral não é presumido em situações dessa espécie.” (TJSC. AC nº 0081912-92.2009.8.24.0023. Rel. Des. Rodolfo C. R. S. Tridapalli. DJSC 20/03/2018. Pag. 167) (0808740-72.2016.8.15.2001, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/05/2021) Por isso, se o contrato firmado entre partes previu a cobertura para a doença que acomete o apelado, este pacto deve ser observado entre as partes, exatamente diante do princípio da boa fé contratual, de modo que deve a agravante suportar os custos das terapias necessárias para o abrandamento da doença. Por fim, mais recentemente, a Lei nº 14.454/22 estabeleceu expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: i) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Não há como sustentar tal alegação, porquanto nos termos da jurisprudência do STJ, "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano". (AgRg no AREsp n. 733.825/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/11/2015, DJe 16/11/2015). Afinal, o plano de saúde pode estabelecer "as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas." (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016). No mesmo sentido, AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1880040 SP 2020/0145750-7, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/09/2023). PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM FERRIPROX PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. [...] 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1181718/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 02/05/2018). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar abusiva a cláusula inserta em contratos de seguro-saúde que exclua “o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano” (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). Dessa forma, segundo a Corte da Cidadania, cabe ao plano de saúde tão somente estabelecer as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado (STJ; AgRg no AREsp 570.267/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 02/10/2014, DJe 20/10/2014). Por outro lado, em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou o promovente, em virtude da negativa na cobertura do procedimento cirúrgico no específico método requerido, é forçoso reconhecer que realmente não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. Na realidade houve o enfrentamento de um incômodo, ou seja, situação que não passou de um transtorno, que não pode ser classificado como um legítimo abalo extrapatrimonial, sobretudo em uma sociedade tão complexa como a atual, em que inúmeros eventos do cotidiano já são aptos a gerar aborrecimentos de toda ordem, sendo necessária grande prudência para diferenciar aqueles que se enquadram na categoria dos dissabores e os que se enquadram na dos danos morais. Sendo assim, a sentença deve ser reformada em parte, para excluir a condenação da apelante ao pagamento da indenização por danos morais e, consequentemente, reconhecer a sucumbência recíproca, com a divisão igualitária das verbas sucumbenciais. Ante as considerações delineadas, PROVEJO PARCIALMENTE O APELO, para excluir da sentença a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, mantendo-se, contudo, a obrigação de fazer consistente no fornecimento do tratamento pleiteado, e, consequentemente, reconhecer a sucumbência recíproca, devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das verbas sucumbenciais devidas, estas fixadas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, ficando, com relação ao promovente, suspensa a exigibilidade, por se encontrar sob o pálio da gratuidade judiciária (art. 98, §3º, CPC/2015), até o reexame da concessão da referida benesse pelo magistrado de primeiro grau. É como voto. Presidiu a Sessão: Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Participaram do julgamento: Relatora: Exma. Desa. Maria De Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Vogais: Exmº. Dr. Carlos Neves Da Franca Neto (substituindo Exmo. Des. Onaldo Rocha De Queiroga) Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Acompanhou como representante do Ministério Público: Exmo. Procurador Jose Farias De Souza Filho João Pessoa, 26 de junho de 2025. Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G2