Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AUTOR: L. A. D. A.REPRESENTANTE: LARISSA KARLA DE ALBUQUERQUE MELO Nome: L. A. D. A. Endereço: Rua Hélio Rodrigues Ferreira, 200, Cuiá, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58077-125 Nome: LARISSA KARLA DE ALBUQUERQUE MELO Endereço: Rua Hélio Rodrigues Ferreira, 200, Cuiá, JOÃO PESSOA - PB - CEP: 58077-125 Advogado do(a) REPRESENTANTE: TAIS CONCEICAO PESSOA PEREIRA - PB22008 Advogado do(a)
AUTOR: TAIS CONCEICAO PESSOA PEREIRA - PB22008
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Nome: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Endereço: ALAMEDA ARAGUAIA, 2190, 4 ANDAR, ALPHAVILLE INDUSTRIAL, BARUERI - SP - CEP: 06455-000 DECISÃO
MANDADO - PLANTÃO JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA - 5º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CAPITAL PROCESSO NÚMERO: 0804901-18.2025.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar] Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por L. A. D. A., representada por sua genitora, em face da AMIL Assistência Médica Internacional S.A. A representante legal da autora alega que a menor, com apenas 2 meses e 21 dias de vida, é beneficiária do plano de saúde AMIL S380 COPART, carteira nº 094565017, desde 11 de junho de 2025. Sustenta que, em 02 de agosto de 2025, a autora foi admitida pela terceira vez na mesma semana no Hospital Nossa Senhora das Neves com um quadro clínico grave de bronquiolite. Conforme relatório médico assinado pela Dra. Rachel de Souza Aquino (CRM/PB 14987), foi prescrita, com urgência, a internação da paciente em leito de UTI pediátrica. Aduz, no entanto, que a operadora de saúde ré negou a autorização para o procedimento, o que, segundo a parte autora, coloca em risco iminente a vida da menor, considerando a gravidade da doença em lactentes de tenra idade. Foi formulado pedido de tutela antecipada de urgência inaudita altera parte para que a ré seja compelida a autorizar e custear imediatamente a internação da menor em leito de UTI, sob pena de multa diária de R$10.000,00. Decido. Estabelece o CPC, em seu art. 300, que a tutela de urgência “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No caso em tela, vislumbra-se a probabilidade do direito, ante a documentação comprobatória anexada aos autos, demonstrando que, devido a seu estado de saúde extremamente sensível, a menor necessita de internação imediata, devendo submeter-se ao procedimento prescrito pela médica responsável pelo seu tratamento, por ser o mais indicado para o seu quadro clínico. A bronquiolite em uma lactente de menos de dois meses, como a autora, é uma emergência médica devido ao risco de rápida evolução para insuficiência respiratória. A piora contínua de sua condição é inquestionável, visto que esta é a terceira internação na mesma semana. Portanto, a recusa da ré em oferecer o tratamento necessário representa uma ameaça direta e inaceitável à vida da criança. Some-se a isso que a negativa de cobertura afronta a legislação vigente. A lei é clara ao determinar, em seu artigo 35-C da Lei 9.656/98, a obrigatoriedade do atendimento em situações de urgência, sendo que o prazo de carência aplicável para tais casos já foi devidamente superado. O artigo 35-C da Lei 9.656/98 assim estabelece: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente." Destarte, verifica-se, igualmente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, considerando-se que consta no laudo médico a urgência do procedimento pleiteado, evidenciando a urgência e necessidade imediata do procedimento. Assim, o tratamento indicado pelo médico deve ser autorizado pela parte promovida, devendo ser destacado que a negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional médico viola o princípio da boa-fé objetiva e a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde. Ademais, vejamos entendimento dos nossos Tribunais Pátrios acerca da matéria: Agravo de instrumento. Seguro saúde. Tutela de urgência. Cobertura de despesas hospitalares com procedimento cirúrgico por via endoscópica e respectivos materiais para correção de hérnia extrusa, com compressão da raiz nervosa, hipoestesia, perda de força muscular na extensão do hálux, hiporreflexia do aquiles e outros problemas, com incapacidade para as atividades diárias e déficit neurológico progressivo. Prescrição de realização do procedimento, por via minimamente invasiva, pelo médico do agravado, impugnada pelo parecer da junta médica da agravante. Aparente abusividade. Determinação que, a priori, cabe ao médico responsável pelo tratamento, por ora não revelado abuso. Procedimento, ademais, de natureza urgente, impondo a manutenção do dever de cobertura, até mais detida apuração mediante prova pericial que acaso se produza. Probabilidade do direito e perigo da demora evidenciados. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 22499517620228260000 SP 2249951-76.2022.8.26.0000, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 19/12/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022) PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos - Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10269461120228260005 São Paulo, Relator: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023) E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PROBLEMA NA COLUNA LOMBAR (HÉRNIA DE DISCO) – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ENDOSCÓPICA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. (TJ-MT - AI: 10176887220238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023) Assim, considerando-se a ausência de justa causa para o indeferimento do procedimento prescrito pelo médico, é medida de rigor o deferimento da medida pleiteada.
Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, determinando que parte promovida, no prazo de 24 horas, autorize e custei a internação da menor nos moldes propostos pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, devendo ainda a autorização se estender a todos os materiais solicitados, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), limitada a R$15.000,00 (quinze mil reais). Intimem-se as partes para tomar ciência desta decisão. Atribuo a presente decisão força de mandado judicial. Outrossim, encerrado o Plantão Judiciário remetam-se para distribuição ao Juízo competente, com as cautelas de estilo. João Pessoa, domingo, 03 de agosto de 2025. Cláudio Antônio de Carvalho Xavier Juiz de Direito Plantonista