Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: DANIELLE CAVALCANTI SARMENTO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0818509-36.2018.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de Saúde]
Vistos, etc.
Cuida-se de ação proposta por Danielle Cavalcanti Sarmento em face de Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, na qual a parte autora pleiteia a cobertura do exame “Painel de Autoanticorpos para Encefalites Autoimunes” e indenização por danos morais em razão de negativa administrativa. A autora narra que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após apresentar sintomas neurológicos compatíveis com encefalite autoimune, teve prescrição médica para realização do exame acima referido, considerado essencial ao diagnóstico e tratamento adequados. Contudo, a operadora negou a cobertura sob o argumento de que o exame não constava do rol da ANS. Sustenta que a negativa é abusiva e violadora da boa-fé objetiva e do direito à saúde, sendo dever da operadora garantir todos os procedimentos necessários à preservação da vida e da integridade física do segurado, ainda que não previstos expressamente no rol de procedimentos da ANS. Requer, em caráter principal, a obrigação de custear o exame prescrito, e, em caráter acessório, a condenação por danos morais, em virtude do sofrimento e da angústia gerados pela recusa indevida. Juntou aos autos relatórios médicos, pedido de exame e comprovantes de vínculo contratual com o plano. A ré apresentou contestação sustentando, preliminarmente, a ausência de obrigação contratual, pois o exame requerido não integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o qual seria taxativo e representaria a extensão máxima da cobertura assistencial obrigatória. Defendeu que o pedido não se enquadra em cobertura de urgência/emergência, e que o exame requerido não possui comprovação científica suficiente nem aprovação pela CONITEC ou por órgãos técnicos internacionais de referência, sendo, portanto, experimental ou sem eficácia comprovada. Aduziu que não houve conduta ilícita ou abusiva, tratando-se de exercício regular do direito contratual, e requereu a total improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplica rebatendo os argumentos defensivos. Afirmou que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa, que não se pode limitar o direito à saúde e que a negativa viola os princípios da dignidade humana e da função social do contrato. Reforçou que o exame solicitado é reconhecido na literatura médica e essencial ao diagnóstico precoce da enfermidade, reiterando o pedido de procedência integral. As partes foram intimadas a especificar provas, mas ambas informaram não ter outras provas a produzir, conforme despacho do juízo, que encerrou a instrução processual e abriu prazo para memoriais. A Unimed João Pessoa apresentou suas razões finais, reafirmando os fundamentos de sua defesa e destacando a ausência de preenchimento dos requisitos cumulativos para cobertura excepcional definidos pelo STJ (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). A autora, por sua vez, não apresentou memoriais no prazo assinalado, conforme certificado nos autos. O feito retornou a este Juízo após provimento do Agravo em Recurso Especial n.º 2.759.881/PB pelo Superior Tribunal de Justiça, a fim de que se proceda a novo julgamento do pedido inicial à luz dos parâmetros fixados nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP (rol da ANS de natureza taxativa com mitigação excepcional). Após regular instrução, o juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial. Na fundamentação, reconheceu que, embora o exame não constasse do rol da ANS, tal lista não poderia ser interpretada de forma taxativa, sob pena de limitar o direito do consumidor à assistência integral à saúde. Destacou que a prescrição médica é elemento suficiente para obrigar a cobertura contratual, desde que o procedimento seja necessário e indicado por profissional habilitado, ainda que não esteja no rol da ANS. Condenou a ré a reembolsar integralmente o valor do exame realizado pela autora e ao pagamento de indenização por danos morais, fixada em valor moderado (aproximadamente R$ 5.000,00). Determinou, ainda, a condenação em custas e honorários advocatícios em favor da parte autora, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação. Inconformada, a Unimed João Pessoa interpôs Apelação Cível sustentando, em síntese, que: o exame requerido não está no rol da ANS e não possui comprovação científica; o rol seria taxativo, e a operadora não pode ser obrigada a custear procedimentos fora da cobertura mínima; inexistiria dano moral, pois a recusa se baseou em cláusula contratual expressa e amparo normativo da ANS. A autora apresentou contrarrazões, defendendo a manutenção integral da sentença e reiterando o caráter exemplificativo do rol. O Tribunal de Justiça da Paraíba, ao julgar o recurso de apelação, deu provimento parcial ao apelo da operadora. A Segunda Câmara Cível do TJPB entendeu, à época, que o rol da ANS possui caráter taxativo, seguindo a orientação jurisprudencial que vinha sendo consolidada no STJ, reconhecendo, por conseguinte, a inexistência de obrigação de cobertura. Consequentemente, o Tribunal reformou parcialmente a sentença, julgando improcedente o pedido de reembolso e de indenização por danos morais. A parte autora interpôs Recurso Especial, o qual teve seu processamento negado na origem. Interpôs, então, Agravo em Recurso Especial nº 2.759.881/PB, que foi conhecido e provido pelo Superior Tribunal de Justiça. A Segunda Seção do STJ, ao analisar o caso, determinou o retorno dos autos ao Juízo de origem para novo julgamento, à luz da tese fixada nos Embargos de Divergência nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, que definiu que: “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional desde que observados, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do Rol; (ii) inexistência de indeferimento expresso da ANS; (iii) comprovação da eficácia do tratamento segundo a medicina baseada em evidências; e (iv) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.” Assim, os autos retornaram a este Juízo de origem para rejulgamento do pedido inicial, com a análise detalhada do preenchimento cumulativo desses quatro requisitos. Consta dos autos a petição da operadora requerendo o rejulgamento com exame específico e cumulativo dos requisitos para cobertura excepcional: inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do Rol; inexistência de indeferimento expresso da ANS; comprovação de eficácia segundo a medicina baseada em evidências; e recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (CONITEC/NATJUS) e estrangeiros. É o relatório Decido O feito encontra-se concluso para novo julgamento de mérito, conforme determinação do STJ, devendo a decisão examinar, com base no acervo probatório já produzido, se a autora comprovou o preenchimento das condições excepcionais para cobertura do exame fora do rol da ANS. Delimitação do tema e ônus probatório A Segunda Seção do STJ assentou que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional em hipóteses estritas e cumulativas. Em rejulgamento determinado pelo STJ, cabe ao juízo de origem verificar, com base no conjunto probatório já existente e, se necessário, à luz do art. 370 do CPC, se a parte autora demonstrou o preenchimento de todos os requisitos. Tratando-se de fato constitutivo do direito à cobertura excepcional, o ônus probatório é da parte autora (art. 373, I, CPC). Exame dos requisitos cumulativos a) Inexistência de substituto terapêutico ou esgotamento dos procedimentos do Rol ANS. Compete aferir se, para o diagnóstico diferencial de encefalites autoimunes, foram tentados/exauridos os exames constantes do Rol aplicável à época do evento, bem como se inexistem alternativas diagnósticas equivalentes no Rol. À vista dos documentos médicos acostados, não se identifica demonstração específica e circunstanciada de que os exames padronizados no Rol então vigente foram efetivamente realizados e se mostraram insuficientes, nem parecer técnico indicando inexistência de alternativa diagnóstica disponível no Rol. Ausente comprovação robusta do esgotamento das vias padronizadas, o primeiro requisito não se tem por atendido. b) Inexistência de indeferimento expresso da ANS para incorporação do procedimento. A diretriz do STJ exige prova de que não houve decisão técnica negativa da ANS sobre a incorporação do exame em comento. Não há, nos autos, documento da ANS demonstrando ausência de indeferimento formal ou registrando avaliação pendente. A mera inexistência do procedimento no Rol não supre a necessidade de comprovação específica exigida pela tese. Inatendido, portanto, o segundo requisito. c) Eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências. Para este requisito, exige-se literatura científica de qualidade (preferencialmente revisões sistemáticas, metanálises, estudos prospectivos com adequada validade interna/externa) demonstrando que o painel específico de autoanticorpos melhora desfechos clínicos relevantes ou, ao menos, altera condutas terapêuticas com impacto em prognóstico quando comparado às estratégias diagnósticas padronizadas. Os autos não trazem revisão sistemática, diretriz clínica de sociedade científica com graduação de evidência, ou parecer técnico metodologicamente estruturado apontando acurácia/impacto clínico do painel completo proposto. Eventuais relatórios médicos individuais, embora importantes, não satisfazem, por si sós, a exigência de evidência científica consistente e independente. Assim, não comprovado o terceiro requisito. d) Recomendações de órgãos técnicos nacionais (CONITEC/NATJUS) e/ou estrangeiros de renome. A orientação do STJ reclama a juntada de pareceres técnicos idôneos. No feito, não há parecer CONITEC específico sobre o painel requerido, tampouco nota técnica do NATJUS (nacional ou local) recomendando sua cobertura excepcional para o quadro da autora; igualmente não se localizam diretrizes estrangeiras de órgãos reconhecidos trazidas aos autos com tradução/validação. Desatendido, pois, o quarto requisito. Caráter cumulativo e resultado do teste de proporcionalidade Os quatro requisitos são cumulativos. A ausência de comprovação documental idônea em qualquer deles impede o afastamento da taxatividade do Rol. No caso concreto, inexistindo prova suficiente em todos eles, não se legitima impor à ré a cobertura excepcional. A negativa administrativa, nessa moldura, tradu-se em exercício regular de direito contratual e regulatório, não se evidenciando ilicitude apta a gerar reparação por dano moral. Danos morais A condenação por danos morais, em hipóteses como a dos autos, pressupõe ilicitude na recusa e violação a direito da personalidade com sofrimento anormal. À míngua de demonstração dos requisitos que autorizariam a cobertura excepcional e ausente conduta abusiva autônoma da operadora, não se configura dano moral indenizável.
Ante o exposto, em cumprimento à determinação do Superior Tribunal de Justiça, procedo com novo julgamento rejeitando os pedidos formulados por Danielle Cavalcanti Sarmento em face de Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, por não comprovado, de forma cumulativa e idônea, o preenchimento dos requisitos excepcionais que autorizariam a cobertura do exame “Painel de Autoanticorpos para Encefalites Autoimunes”, mantendo-se hígida a negativa administrativa da operadora, e indeferindo, por conseguinte, a indenização por danos morais. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade, se beneficiária da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. P. Intimem-se. JOÃO PESSOA, 30 de outubro de 2025. Josivaldo Félix de Oliveira Juiz de Direito