Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTES: BRADESCO SAUDE S/A E GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA
APELADOS: OS MESMOS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA NA LOCALIDADE. CUSTEIO INTEGRAL EM CLÍNICA PARTICULAR. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. COPARTICIPAÇÃO AFASTADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA e BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença da 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira/PB que reconheceu a falha da operadora de saúde em garantir internação psiquiátrica de urgência, determinando o custeio do tratamento em clínica particular, limitado aos valores praticados na rede credenciada, e afastou o pedido de indenização por danos morais. A autora pleiteia a reforma da sentença para assegurar o custeio integral do tratamento na clínica particular Florescer, sem limitação contratual, o reconhecimento do dano moral in re ipsa e a fixação de honorários sobre o proveito econômico. A ré requer a improcedência total da ação, sustentando a licitude da limitação contratual e, subsidiariamente, a aplicação de coparticipação de 50% após o 31º dia de internação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve custear integralmente as despesas de internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada, diante da ausência de rede apta; (ii) estabelecer se é válida a cobrança de coparticipação após 30 dias de internação; e (iii) determinar se a falha na prestação do serviço em contexto emergencial configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A ausência de rede credenciada apta em João Pessoa/PB para internação psiquiátrica emergencial caracteriza falha na prestação do serviço, impondo à operadora o dever de garantir o atendimento fora da rede, conforme o art. 4º, § 3º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que determina o custeio integral de urgências em prestador não credenciado quando inexistente serviço disponível. A limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora é indevida quando comprovada a inércia da ré em fornecer rede assistencial adequada em tempo hábil, pois tal restrição transfere ao consumidor o ônus da deficiência do serviço, em afronta ao art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 e ao princípio da boa-fé objetiva. A cobrança de coparticipação de 50% após o 31º dia de internação é afastada, uma vez que a operadora não comprovou a existência de cláusula contratual clara e previamente aceita pela beneficiária, conforme exigem o art. 6º, III e VIII, e o art. 54, § 3º, do CDC, e o Tema 1032 do STJ, que condiciona a validade da cláusula à prévia e inequívoca informação ao consumidor. A negativa tácita de cobertura e a falha em prover atendimento emergencial psiquiátrico configuram dano moral, pois extrapolam o mero inadimplemento contratual e afetam diretamente direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo o sofrimento presumido (dano moral in re ipsa). O quantum indenizatório fixado em R$ 3.000,00 observa os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e caráter pedagógico da sanção, com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros moratórios de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do CC). Com o provimento do recurso da autora e a reforma substancial da sentença, impõe-se à ré o pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o proveito econômico obtido, conforme o art. 85, § 2º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da autora provido. Recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: A operadora de saúde deve custear integralmente a internação psiquiátrica de urgência em clínica não credenciada quando inexistente rede apta na localidade, sem limitação a valores de tabela. A cláusula de coparticipação em internação psiquiátrica é inválida se não houver comprovação de informação clara e prévia ao consumidor. A recusa ou omissão em prestar assistência médica em situação de urgência configura dano moral presumido, ensejando indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, caput; CDC, arts. 6º, III e VIII, 46, 51, IV, e 54, § 3º; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; RN/ANS nº 566/2022, arts. 4º e 10. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1032; STJ, AgRg no AREsp 841985/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 21.03.2016; TJ-PE, Apelação Cível nº 0062772-93.2022.8.17.2001, Rel. Des. Itabira de Brito Filho, j. 27.02.2024; TJ-SP, Apelação Cível nº 1009049-02.2020.8.26.0405, Rel. Des. Luiz Antonio Costa, j. 25.03.2024.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 APELAÇÃO CÍVEL nº: 0802073-20.2023.8.15.2003 VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO AO APELO DE GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA NEGAR PROVIMENTO ao apelo do BRADESCO SAUDE S/A, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de recursos de Apelação Cível interpostos por BRADESCO SAUDE S/A e GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA contra a Sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Regional Cível de Mangabeira/PB, nos autos do Processo nº 0802073-20.2023.8.15.2003, que julgou parcialmente procedente o pedido autoral. A Sentença de mérito (ID 34639248), reconhecendo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a ausência de disponibilização de profissionais especializados na rede credenciada do plano na cidade da Autora (João Pessoa/PB) ou em município limítrofe, determinou que a Ré custeasse as despesas médico-hospitalares da Autora no Hospital e Clínica Terapêutica Florescer, entretanto, limitou o pagamento aos valores praticados pelas redes credenciadas da Ré. Além disso, o Juízo a quo afastou a condenação por danos morais, sob o entendimento de que a situação configurava simples inadimplemento contratual e impôs sucumbência recíproca fixada sobre o valor da causa. Inconformada, a Autora, GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA, interpôs recurso de Apelação (ID 34639262) pleiteando a reforma da Sentença para que a condenação da Ré (obrigação de fazer) se desse de forma integral, ou seja, pelo preço cobrado pelo estabelecimento particular, sem a limitação à tabela do plano, haja vista a comprovada falha na prestação do serviço e a urgência/emergência da internação (risco de suicídio). Pugnou, outrossim, pela condenação da operadora por danos morais, argumentando que a recusa indevida e a falha na assistência, em situação de risco de morte, configuram dano in re ipsa, e requereu o arbitramento de honorários advocatícios sucumbenciais sobre o proveito econômico obtido. Por sua vez, a Ré, BRADESCO SAUDE S/A, também apresentou recurso de Apelação (ID 34639267), buscando a improcedência total da demanda, alegando, em síntese, a licitude de sua conduta e a validade das limitações contratuais. Subsidiariamente, requereu (a) a aplicação do fator moderador (coparticipação de 50%) para a internação psiquiátrica após o 31º dia, conforme regulamentação da ANS, e (b) a manutenção da limitação do reembolso aos valores de sua tabela. Contrarrazões apresentadas por Bradesco Saúde Id. 34639272. Contrarrazões apresentadas por Gislayne Karen Nogueira da Silva, Id. 34639274. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer sem se manifestar quanto ao mérito dos recursos (Id. 36095330). É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Da Preliminar de Ausência de Pretensão Resistida A alegação preliminar da Ré, reiterada desde a contestação (ID 34639272, Pág. 4, e ID 34639225, Pág. 4), de que não houve negativa de cobertura ou pretensão resistida merece ser prontamente rechaçada. Conforme exaustivamente narrado na exordial e nas razões de apelo da Autora (ID 34639262), a busca pelo atendimento emergiu de uma crise psiquiátrica grave, colocando a paciente em risco de suicídio (IDs 34639084 e 34639232). A defesa técnica da Autora comprovou que houve tentativas infrutíferas de contato telefônico (protocolo 00571120230126011203) e consulta ao site da operadora, confirmando a inexistência de rede credenciada apta para urgência/emergência psiquiátrica em João Pessoa/PB ou município limítrofe (IDs 34639086, 34639087, 34639088). Além disso, o próprio patrono da Autora enviou notificação extrajudicial solicitando a indicação de emergência psiquiátrica ou o custeio integral na clínica particular eleita, mas a Ré permaneceu inerte, configurando, no mínimo, uma negativa tácita por omissão (IDs 34639092, 34639095, 34639096). Ademais, a ulterior contestação da Ré, onde se opôs ao custeio integral e aos danos morais, cristalizou a resistência à pretensão da Autora. A jurisprudência pátria é pacífica ao entender que o interesse de agir se consolida a partir da recusa administrativa ou, como na presente hipótese, da negativa tácita diante de um pedido urgente que requer socorro imediato, cabendo à operadora de saúde o ônus de fornecer uma resposta em prazo exíguo, conforme resoluções e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rejeito a preliminar. Mérito Da Inversão do Ônus da Prova e da Aplicação do CDC A relação jurídica estabelecida entre a paciente e a operadora de plano de saúde é indiscutivelmente de natureza consumerista, conforme preconiza o art. 3º, parágrafo 2º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o entendimento consolidado da matéria. A inversão do ônus da prova, deferida implícita ou explicitamente nas fases anteriores e pleiteada pela Autora, é medida que se impõe por força do art. 6º, VIII, do CDC, haja vista a hipossuficiência técnica da consumidora diante da complexidade das informações contratuais e da rede credenciada, elementos estes que deveriam ser facilmente acessíveis e comprováveis pela Ré. A Ré, na dinâmica do ônus probatório (art. 373, § 1º, do CPC), falhou gravemente ao não apresentar a documentação essencial para rebater as alegações da Autora, notadamente a gravação da ligação de protocolo 00571120230126011203 e o contrato assinado com eventual cláusula de coparticipação. A hipossuficiência da Autora e a verossimilhança de suas alegações, bem como a maior facilidade da Ré em produzir a prova, justificam plenamente a manutenção da distribuição dinâmica do ônus probatório desfavorável à operadora. Do Custeio Integral do Tratamento Psiquiátrico de Urgência em Rede Não Credenciada A Sentença de primeiro grau reconheceu a falha da Ré em disponibilizar prestador credenciado apto na localidade para a internação psiquiátrica de urgência, mas limitou a obrigação de custeio aos valores praticados pela rede credenciada. O questionamento da Autora concentra-se na obtenção do custeio integral, enquanto a Ré pleiteia a improcedência ou a aplicação da coparticipação. É imperioso ressaltar que a Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração do médico assistente (art. 35-C, I). No caso, o laudo psiquiátrico (ID 34639090) atestou o quadro de depressão grave, transtorno de personalidade, ideação suicida e potencial risco de morte para si e para terceiros. O tratamento, portanto, teve caráter de emergência/urgência psiquiátrica. Conforme demonstrado nos autos, a operadora não conseguiu refutar a alegação da Autora de que, ao buscar atendimento imediato (em 26/01/2023), foi informada sobre a ausência de local com emergência psiquiátrica na cidade de João Pessoa ou município limítrofe. Essa conduta constitui flagrante falha na prestação do serviço de saúde, violando as disposições da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que, em seu art. 4º, estabelece a obrigação da operadora de garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, ou em município limítrofe, na hipótese de indisponibilidade de prestador na rede. O § 3º do mesmo artigo é explícito em dispor que tal regra se aplica ao serviço de urgência e emergência sem necessidade de autorização prévia. A Ré apresentou, tardiamente (em sede de contestação), uma lista de clínicas supostamente credenciadas (Clínica AMA, Dr. Maia, Grupo Recanto, Novo Nascer), mas a Autora demonstrou, em réplica (ID 34639237), que tais estabelecimentos eram, à época, manifestamente inaptos ou irregulares ao serviço de internação psiquiátrica intensiva, quer por não funcionarem 24 horas (Clínica AMA), quer por terem o registro vencido (Clínica Dr. Maia), ou por terem encerrado atividades/apresentarem problemas estruturais (Clínica Novo Nascer e Grupo Recanto). A inaptidão da rede credenciada é um pressuposto para o custeio fora da rede, especialmente em casos de urgência. Quando a operadora falha no seu dever de garantir a assistência na sua rede credenciada ou em outro prestador mediante reembolso (em tempo hábil), e o paciente é compelido a buscar tratamento em unidade particular para salvaguardar sua vida ou integridade física, a obrigação de custeio deixa de ser limitada à tabela da operadora. A restrição do reembolso ao valor de tabela da operadora, em situações de urgência onde a rede credenciada se mostra ineficiente e a falha do serviço é manifesta, penaliza indevidamente o consumidor pela inércia da operadora. Nesse diapasão, o art. 10 da RN 566/2022 é nítido ao dispor que: “Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias...”. Configuradas as hipóteses de descumprimento por ausência de prestador apto para urgência/emergência psiquiátrica (art. 4º da RN 566/2022), a obrigação da Ré é de reparação integral, abrangendo o valor efetivo cobrado pelo prestador particular eleito, afastando-se o limite de cobertura por tabela. Nesse sentido: EMENTA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE RÉU E APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. EMERGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DOCUMENTO INDISPENSÁVEL. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT E INTERNAÇÃO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE COBERTURA. VALIDADE RECONHECIDA PELOS CFM E AMB. COBERTURA DEVIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA E COM PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESTAR A INTERNAÇÃO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANINA (EMT) AO AUTOR. CUSTEIO DO TRATAMENTO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO. EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE NÃO PROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O médico assistente prescreveu tratamento com sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT) e internação para fornecer o segurado o suporte clínico necessário para sua enfermidade. Nada obstante, ao solicitar a cobertura do referido procedimento, a seguradora manteve-se inerte. 2. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS reveste-se de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, não sendo taxativa. 3. Não cabe à operadora de plano de saúde, mas sim ao médico especialista eleger qual o melhor tratamento, que, na hipótese, é o mais indicado para a patologia apresentada pelo Segurado. 4. A EMT é um procedimento com validade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira – AMB, com indicação para várias doenças, inclusive a depressão. 5. Havendo cobertura para a moléstia e indicação médica, inclusive reconhecimentode entidades representativas da classe médica (CFM e AMB), deve haver cobertura para o tratamento necessitado, não se concebendo que seja negada tal cobertura ao fundamento de que inexiste no rol mínimo obrigatório da ANS.Deveser reconhecido o dever de cobertura por parte da Seguradora quanto ao tratamento por meio de EMT. 6. Em se tratando de internação realizada em caráter emergencial, é devida a cobertura integral das despesas médico-hospitalares.A Seguradoranão adotou as medidas necessárias para garantir que o tratamento necessário fosse realizado na rede credenciada especializada. 7.A operadora de saúde não se desincumbiu de comprovar, no curso da demanda, a existência de profissionais ou estabelecimentos credenciados habilitados a prestar ainternação hospitalar psiquiátrica e estimulação magnética transcraniana – EMTao Autor, deve a demandada arcar integralmente com os custos do tratamento junto a prestador indicado pelo beneficiário, a sua livre escolha. 8. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que o valor arbitrado nas instâncias ordinárias para reparação por dano moral deve ser revisto apenas nas hipóteses em que a condenação se revele irrisória ou exorbitante, afastada, num ou noutro caso, dos padrões de razoabilidade (v.g.: STJ-4ª T., AgRg no AREsp 841985/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 21.03.2016). Na hipótese dos autos, atende a tais parâmetros o arbitramento do quantum debeatur em R$ 5.000,00 fixados na sentença. Precedente do TJPE. 9. Recurso de apelação do Plano de Saúde não provido e recurso do Autor/Apelante provido em parte para excluir da sentença a determinação de coparticipação, devendo a operadora de saúde arcar integralmente com a internação psiquiátrica durante o período de 90 (noventa) dias, a contar do internamento (12.04.2022), mantendo-se no mais inalterada a sentença recorrida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0062772-93.2022.8.17.2001, em que figuram como apelantes e reciprocamente apelados, Bradesco Saúde S/A e Gilson Ramos da Silva, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento à Apelação do plano de saúde e dar parcial provimento ao recurso do Autor/Apelante, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0062772-93.2022.8.17.2001, Relator.: ITABIRA DE BRITO FILHO, Data de Julgamento: 27/02/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) Desta forma, o Apelo da Autora merece acolhimento neste ponto para determinar o custeio integral e irrestrito do tratamento junto à clínica Hospital e Clínica Terapêutica Florescer, enquanto perdurar a prescrição médica, e, consequentemente, afastar o limite de reembolso previsto na Sentença. Por decorrência lógica, nega-se provimento ao Apelo da Ré neste tocante. Da Coparticipação em Internação Psiquiátrica A Ré/Apelante alegou a possibilidade de cobrança de coparticipação de 50% após 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, com base nas resoluções da ANS. Embora o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1032, tenha reconhecido a validade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a trinta dias, estabeleceu como condição indispensável que essa regra seja expressamente ajustada e informada ao consumidor de forma clara. Conforme as regras do ônus probatório na relação de consumo (CDC, art. 6º, VIII), cabia à operadora de saúde comprovar que a Autora teve ciência prévia e inequívoca dessa limitação. Ocorre que a Ré limitou-se a juntar termos genéricos (condições gerais) e não apresentou o contrato assinado pela beneficiária (ID 34639225, Págs. 8, 12 e 14). A própria carteira do plano da Autora (ID 34639082) indica que o campo "Fator Moderador" está "NÃO PREVISTA CPT PARA A MATRÍCULA" (Página 562). A omissão da operadora em apresentar o instrumento contratual devidamente assinado pela consumidora impede o reconhecimento de que a cláusula restritiva foi aceita e que o dever de informação clara e ostensiva foi cumprido (CDC, arts. 46, 51, IV, e 54, § 3º). Portanto, ante a falha da Ré em demonstrar o cumprimento das formalidades legais que autorizariam a cobrança da coparticipação, e com o intuito de proteger a consumidora em momento de vulnerabilidade, deve ser afastada a aplicação do fator moderador no custeio do tratamento. Nesse sentido: Apelação – Plano de saúde – Internação psiquiátrica – Cláusula limitativa dos dias de internação – Abusividade – Impossibilidade de coparticipação diante da ausência de comprovação de previsão contratual nesse sentido (artigo 16 da Lei 9656/98)– Regime de coparticipação que exige fator de moderação expressamente indicado no contrato (art. 22, inciso II, da RN 428/2017) – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJ-SP - Apelação Cível: 1009049-02.2020.8.26.0405 Osasco, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 25/03/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/03/2024) EMENTA. APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE RÉU E APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. EMERGÊNCIA. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DOCUMENTO INDISPENSÁVEL. REJEIÇÃO. PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR AUSÊNCIA DE PRETENSÃO RESISTIDA. REJEIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT E INTERNAÇÃO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE COBERTURA. VALIDADE RECONHECIDA PELOS CFM E AMB. COBERTURA DEVIDA. INTERNAMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA. NECESSIDADE DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA E COM PROFISSIONAIS HABILITADOS A PRESTAR A INTERNAÇÃO HOSPITALAR PSIQUIÁTRICA E ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANINA (EMT) AO AUTOR. CUSTEIO DO TRATAMENTO INTEGRAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO. EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CABIMENTO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE NÃO PROVIDO E RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O médico assistente prescreveu tratamento com sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT) e internação para fornecer o segurado o suporte clínico necessário para sua enfermidade. Nada obstante, ao solicitar a cobertura do referido procedimento, a seguradora manteve-se inerte. 2. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS reveste-se de caráter de cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde aos seus segurados, não sendo taxativa. 3. Não cabe à operadora de plano de saúde, mas sim ao médico especialista eleger qual o melhor tratamento, que, na hipótese, é o mais indicado para a patologia apresentada pelo Segurado. 4. A EMT é um procedimento com validade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira – AMB, com indicação para várias doenças, inclusive a depressão. 5. Havendo cobertura para a moléstia e indicação médica, inclusive reconhecimentode entidades representativas da classe médica (CFM e AMB), deve haver cobertura para o tratamento necessitado, não se concebendo que seja negada tal cobertura ao fundamento de que inexiste no rol mínimo obrigatório da ANS.Deveser reconhecido o dever de cobertura por parte da Seguradora quanto ao tratamento por meio de EMT. 6. Em se tratando de internação realizada em caráter emergencial, é devida a cobertura integral das despesas médico-hospitalares.A Seguradoranão adotou as medidas necessárias para garantir que o tratamento necessário fosse realizado na rede credenciada especializada. 7.A operadora de saúde não se desincumbiu de comprovar, no curso da demanda, a existência de profissionais ou estabelecimentos credenciados habilitados a prestar ainternação hospitalar psiquiátrica e estimulação magnética transcraniana – EMTao Autor, deve a demandada arcar integralmente com os custos do tratamento junto a prestador indicado pelo beneficiário, a sua livre escolha. 8. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que o valor arbitrado nas instâncias ordinárias para reparação por dano moral deve ser revisto apenas nas hipóteses em que a condenação se revele irrisória ou exorbitante, afastada, num ou noutro caso, dos padrões de razoabilidade (v.g.: STJ-4ª T., AgRg no AREsp 841985/SP, rel. Min. Raul Araújo, DJe de 21.03.2016). Na hipótese dos autos, atende a tais parâmetros o arbitramento do quantum debeatur em R$ 5.000,00 fixados na sentença. Precedente do TJPE. 9. Recurso de apelação do Plano de Saúde não provido e recurso do Autor/Apelante provido em parte para excluir da sentença a determinação de coparticipação, devendo a operadora de saúde arcar integralmente com a internação psiquiátrica durante o período de 90 (noventa) dias, a contar do internamento (12.04.2022), mantendo-se no mais inalterada a sentença recorrida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0062772-93.2022.8.17.2001, em que figuram como apelantes e reciprocamente apelados, Bradesco Saúde S/A e Gilson Ramos da Silva, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento à Apelação do plano de saúde e dar parcial provimento ao recurso do Autor/Apelante, na conformidade com a ementa, o relatório e os votos, que passam a integrar este aresto. Recife, data da certificação digital. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo Desembargador Relator 10 (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0062772-93.2022.8.17.2001, Relator.: ITABIRA DE BRITO FILHO, Data de Julgamento: 27/02/2024, Gabinete do Des. Luiz Gustavo Mendonça de Araújo (5ª CC)) Nego provimento ao apelo da Ré neste ponto. Do Dano Moral pela Falha na Prestação do Serviço A Sentença recorrida afastou a condenação por danos morais, entendendo que a situação se resumia a mero inadimplemento contratual, calcada a negativa em uma "razoável justificativa". Tal compreensão, data venia, não se coaduna com a gravidade dos fatos narrados e comprovados nos autos. A hipótese tratada transcende o simples descumprimento de uma cláusula contratual qualquer. Trata-se da negativa/falha em prover assistência médica em um quadro de emergência psiquiátrica (risco de suicídio e transtornos graves), expondo a paciente a perigo iminente e fragilizando ainda mais seu estado de saúde já debilitado. A falha no dever de assistência em casos que envolvem o direito fundamental à vida e à saúde, especialmente quando o paciente está em risco de morte (conforme atestado nos laudos, IDs 34639084 e 34639232), gera angústia, insegurança e agrava a aflição psicológica, configurando o dano moral in re ipsa (presumido). A jurisprudência é firme ao modular o entendimento de "mero inadimplemento contratual" nestas situações de saúde emergencial. A morosidade e a inércia da operadora em indicar rede apta para o socorro necessário, forçando a paciente a custear o tratamento que lhe garantia a sobrevivência, constitui ato ilícito grave que merece reparação. No que tange ao quantum indenizatório, e em atenção aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade, e aos critérios punitivo e pedagógico, mas seguindo a quantificação solicitada pela parte em seu pleito máximo no Apelo (ID 34639262), arbitro a indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais). O valor deverá ser acrescido de correção monetária a partir da data deste arbitramento (Súmula 362/STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação válida (Art. 405 do Código Civil). Da Distribuição dos Ônus Sucumbenciais e Honorários Advocatícios Com o provimento do Recurso de Apelação da Autora, condenando a Ré ao custeio integral do tratamento (obrigação de fazer) e ao pagamento de danos morais, a Autora sagra-se vencedora na maior parte de seus pedidos. A Sentença original aplicou sucumbência recíproca sobre o valor da causa (R$ 20.000,00). No entanto, de acordo com o art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, quando há condenação, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação ou, se for possível mensurar, sobre o proveito econômico obtido. A obrigação de fazer que determina o custeio integral de um tratamento de longa duração pode ser economicamente aferida pelo valor da cobertura indevidamente negada. O proveito econômico da Autora decorre (a) do custeio integral do tratamento na clínica particular, afastando o limite por tabela do plano, e (b) da condenação por danos morais. Considerando que a Autora foi integralmente vitoriosa na obrigação de fazer e nos danos morais (embora com arbitramento menor, mas reconhecido o direito), a sucumbência da Ré é patente e substancial. Portanto, deve a Ré arcar integralmente com as custas processuais e os honorários advocatícios. Fixo os honorários advocatícios sucumbenciais em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, o qual será calculado pelo valor integral das despesas hospitalares custeadas (a ser apurado em fase de liquidação de sentença, sem limitação de tabela) somado ao valor da condenação por danos morais (R$ 3.000,00). Este percentual de 15% está em consonância com o zelo profissional demonstrado, a complexidade da causa (demandou a interposição de agravo e embargos de declaração), o local da prestação do serviço e o tempo de tramitação do processo até esta fase recursal, tudo em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC. DISPOSITIVO
Ante o exposto, voto no sentido de DAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto por BRADESCO SAUDE S/A, para: 1. Reformar a Sentença para determinar que a Ré BRADESCO SAUDE S/A custeie e repare integralmente o tratamento de internação da Autora, GISLAYNE KAREN NOGUEIRA DA SILVA, realizado no Hospital e Clínica Terapêutica Florescer, pelo valor integral efetivamente devido ao prestador particular, enquanto perdurar a prescrição médica, sem qualquer limitação baseada em tabela de preços da operadora. 2. Condenar a Ré BRADESCO SAUDE S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos monetariamente a partir da publicação deste Acórdão (Súmula 362/STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da data da citação. 3. Condenar a Ré BRADESCO SAUDE S/A ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido (valor total do custeio integral das despesas hospitalares, acrescido da condenação por danos morais), a ser apurado em liquidação de sentença. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicos. Juiz convocado MIGUEL DE BRITTO LYRA FILHO RELATOR