Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: LETÍCIA FÉLIX SABOIA E OUTROS APELADA: MARIA DE LOURDES PINTO DE ALMEIDA ADVOGADO: JOSÉ ALVES NETO Ementa: Apelação Cível. Direito à vida e à saúde. Paciente com neoplasia maligna. Prescrição de tratamento com Ibrance 125mg. Medicamento antineoplásico. Registro na ANVISA. Negativa por parte do plano de saúde. Conduta abusiva. Manutenção da obrigação de fazer e da indenização por danos morais. Desprovimento. I. Caso em exame 1.. Apelação cível interposta em face de sentença que determinou o custeio do tratamento com o medicamento antineoplásico, nome comercial Ibrance 125mg, bem como indenização por danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais). II. Questão em discussão 2. O propósito recursal consiste em decidir se (i) a operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento com medicamento antineoplásico prescrito pelo médico atendente em favor do paciente oncológico, mesmo que não conste no rol da ANS; e (ii) o se a negativa de cobertura enseja o pagamento de indenização por dano moral. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na Anvisa, mesmo que off-label. 4. Além disso, verifica-se que a jurisprudência pátria considera abusiva a conduta praticada pelo plano de saúde, na medida em que se recusou a fornecer medicamento apesar da prescrição do médico atendente e do registro na ANVISA, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual. 5. Assim, resta configurada situação que enseja o pagamento de indenização por danos morais, notadamente pelo abalo psicológico causado à paciente com graves problemas de saúde. IV. Dispositivo e tese. 6. Desprovimento do apelo. Tese de julgamento: “1. É abusiva a conduta do plano de saúde de recusar o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico atendente e com registro na ANVISA, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual nessa hipótese.” ________ Dispositivos relevantes citados: § 13º do art. 10 da Lei nº 9.656/98. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AREsp n. 2.801.208/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025; STJ - AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024. TJPB - 0809293-74.2020.8.15.2003, Rel. Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 09/11/2023. Relatório GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Mista de Sousa, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por MARIA DE LOURDES PINTO DE ALMEIDA, ora apelada, decidindo nos seguintes termos: Diante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, nos Diante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, nos parte ré a fornecer a parte autora o medicamento Ibrance 125mg, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), contados da notificação. Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, os quais arbitro em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Em suas razões (ID 38519997), a apelante ventila preliminar de cerceamento de defesa e, no mérito, requer a reforma da sentença, ao sustentar a ausência de cobertura do medicamento solicitado, eis que não estaria previsto no rol da ANS, o qual defende ser taxativo. Noutro ponto, menciona os princípios que regem o contrato firmado entre as partes e, por fim, pugna pelo afastamento da indenização por danos morais ou redução do seu valor. Contrarrazões apresentadas (ID 38520002). Desnecessária a remessa dos autos ao Ministério Público. É o relatório. Voto Preliminar Inicialmente, a recorrente ventila preliminar de nulidade da sentença por suposto cerceamento de defesa, considerando a negativa do pedido de consulta aos órgãos técnicos: ANS, NATJUS e CONITEC. Nesse contexto, o magistrado de base entendeu que a consulta à Conitec pode ser realizada por qualquer pessoa ou instituição, razão pela qual concedeu prazo de 10 dias para que o promovido apresentasse cópia do referido documento. Assim, é notória a ausência de cerceamento de defesa, considerando que o promovido teve a chance de produzir a prova requerida. Além disso, é importante registrar que o órgão judicial é o destinatário da prova, compete-lhe decidir acerca da pertinência ou não da sua produção, conforme entendimento desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANOS MORAIS. CARTÃO DE CRÉDITO CONSIGNADO. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. MÉRITO. DESCONTO DO VALOR MÍNIMO EM FOLHA DE PAGAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL INEXISTENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. O Juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir a necessidade da produção daquelas consideradas úteis para o deslinde da controvérsia. Diante da inexistência de prova acerca da ilicitude na contratação, não há que se falar em dano moral e cobrança indevida, uma vez que o contrato previa os descontos em folha de pagamento. (TJPB - 0809391-59.2020.8.15.2003, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/02/2023). PROCESSUAL CIVIL – Apelação cível – Ação de indenização por danos morais – Preliminar de cerceamento de defesa – Pedido de nova perícia – Juiz destinatário das provas -Desnecessidade - Rejeição. - Em que pesem as alegações da parte recorrente acerca do pedido de realização de perícia, é importante lembrar que, sendo o juiz o destinatário da prova, e cabendo a ele a aferição sobre a necessidade ou não de sua realização, autorizado está a tomar a iniciativa de produzi-la ou não sem que isso caracterize cerceamento de defesa. (...) (TJPB - 0801867-44.2019.8.15.0031, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/07/2022). Portanto, a alegada mácula na relação processual não está caracterizada por ter o Juízo garantido a observância dos postulados que norteiam o devido processo legal. Assim, rejeito a preliminar. Mérito Extrai-se dos autos que a parte autora, ora apelada, em julho de 2013, foi diagnosticada com Carcinoma Invasiva da Mama – CID: 50, sendo submetida à tratamento quimioterápico e hormonioterápico. Em março de 2018, a autora descobriu disseminação metastática para o fígado e esqueleto, razão pela qual permanece em terapia oncológica até os dias atuais, sendo prescrito o medicamento oncológico IBRANCE 125mg, conforme relatório médico anexo ao ID 38519799. Ocorre que, o requerimento administrativo junto ao plano de saúde foi negado, em virtude da medicação não constar no rol de procedimentos da ANS (ID 38519804). Diante disso, fez-se necessário o ajuizou a presente demanda, sobrevindo sentença de procedência parcial nos termos acima dispostos, sendo esta a decisão impugnada. Pois bem. Sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça, no Tema nº 990 fixou a seguinte tese: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.” Neste contexto, portanto, faz-se necessário pontuar que o radiofármaco IBRANCE 125MG (palbociclibe) possui registro na ANVISA, nº 121100467. Fonte: www.consultas.anvisa.gov.br Além disso, temos a previsão do § 13º do art. 10 da Lei nº 9.656/98, que assim estabelece: Art. 10. Omissis. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Por sua vez, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem firmado entendimento pela obrigação do plano de saúde em fornecer medicação ao beneficiário, desde que tenha registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, esclarecendo, ainda, que não há óbice pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Vejamos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo" (Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) (...) Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (...) (STJ - AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). Nesse sentido, vejamos os precedentes abaixo: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Apelação cível – Ação de obrigação de fazer. - Plano de saúde – Fornecimento de medicamento – Sentença de procedência - Irresignação da operadora do plano de saúde – Medicamento off label – Registro na Anvisa – Prescrição médica - Manutenção da sentença – Desprovimento. - O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de não ser abusiva a restrição, por cláusula expressa do contrato de plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, desde que não sejam fármacos antineoplásticos orais, utilizados em tratamento contra o câncer, medicação assistida para tratamentos em home care, além de medicamentos com cobertura exigida pela ANS e registrados na ANVISA. - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso off-label, ou de caráter experimental, especialmente quando se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (TJPB - 0803849-66.2019.8.15.0331, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 08/11/2023). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. INSURREIÇÃO DA PROMOVIDA. MEDICAMENTOS PARA COMBATER NEOPLASIA MALIGNA. ADENOCARCINOMA DE PAPILA DUODENAL METASTÁTICO. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA PATOLOGIA. ALEGAÇÃO DE FÁRMACOS EXPERIMENTAIS. GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL. REGISTRO NA ANVISA. RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO RELATIVA À NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL ELIDIDA PELA LEI Nº 14.454/2022. DESPROVIMENTO DO RECURSO. O contrato de seguro cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece, ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e, muitas vezes, curá-lo. Os medicamentos GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL possuem registro na ANVISA, nº. 1126000170017 e 196140001, denotando que não se tratam de fármacos experimentais, cuja eficácia seja duvidosa. “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”. (STJ - AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019). Ressalte-se que a taxatividade do rol da ANS foi elidida pela Lei no 14.454/2022. Ora, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do apelado, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. (TJPB - 0843850-93.2020.8.15.2001, Rel. Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024). Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na Anvisa, mesmo que off-label. Vejamos: DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ESPECIAL INADMITIDO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame: 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, no qual a parte agravante busca a reforma da decisão que determinou a cobertura de medicamento antineoplásico por plano de saúde, mesmo sem previsão no rol da ANS. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento antineoplásico prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, considerando a natureza taxativa ou exemplificativa desse rol. III. Razões de decidir: 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na Anvisa, mesmo que off-label. (...) IV. Dispositivo: 6. Agravo não conhecido. (STJ - AREsp n. 2.801.208/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025.) Com base nos precedentes acima dispostos, impõe-se reconhecer a obrigação do plano de saúde em fornecer o referido medicamento. Além disso, verifica-se que a jurisprudência pátria considera abusiva a conduta praticada do plano de saúde, na medida em que se recusou a fornecer medicamento apesar da prescrição do médico atendente e do registro na ANVISA, não havendo que se falar em dúvida razoável na interpretação contratual. Assim, resta configurada situação que enseja o pagamento de indenização por danos morais, notadamente pelo abalo psicológico causado ao paciente, já idoso e com graves problemas de saúde. Nesse sentido, cito os precedentes abaixo: É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (STJ - AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DE TIREOIDE COM METÁSTASE EM PULMÃO. TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMAB). MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO "OFF-LABEL". TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. Outrossim, a jurisprudência do STJ reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não tem relevância quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Ressalte-se, ainda, que a Segunda Seção do STJ, quando do julgamento dos EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, embora tenha firmado entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, ressalvou expressamente, o fornecimento dos medicamentos relacionados ao tratamento de câncer. Neste diapasão não paira dúvidas acerca da obrigatoriedade do fornecimento dos medicamentos indicados pelo médico assistente da autora. Além disso, no que se refere ao reconhecimento do dano moral indenizável, é pacífica a jurisprudência desta Corte Superior no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico/hospitalar, somente enseja compensação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo juízo primevo, em razão da grave moléstia que acomete a parte autora, causando-lhe risco de morte, não havendo dúvidas de que a negativa de cobertura projetou, naquela, aflição e angústia desnecessárias, pelas quais não deveria passar, caso não tivesse havido a recusa. (TJPB - 0809293-74.2020.8.15.2003, Rel. Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 09/11/2023). Dito isso, impõe-se a manutenção da sentença para julgar procedente o pleito indenizatório, mantendo o quantum fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), por revelar-se proporcional e adequado às peculiaridades do caso em análise, tomando por base os precedentes desta Corte de Justiça. Vejamos: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE CÂNCER. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO FORA DAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO DA AUTORA E DESPROVIDO DA DEMANDADA. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS quando se trata de medicamentos para tratamento de câncer, devendo as operadoras custear fármacos antineoplásicos prescritos pelo médico assistente (AgInt no REsp 2023129/SC; AgInt no REsp 2.093.666/SP). (...) 6. A recusa injustificada da operadora gerou agravamento do estado emocional da paciente idosa, portadora de doença grave e com risco iminente de morte, configurando abalo moral indenizável, conforme jurisprudência consolidada (AgInt no REsp 2.136.426/DF; AgInt no AREsp 2439391/DF). 7. A exclusão da cobertura, fundada em critério administrativo dissociado da necessidade clínica, frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à finalidade contratada, violando o art. 47 do CDC e o art. 8º do CPC. 8. O valor de R$8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais mostra-se proporcional, razoável e adequado ao caráter compensatório e pedagógico da medida. IV. (...) (TJPB - 0845835-58.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 09/09/2025) Dispositivo Pelo exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803135-20.2018.8.15.0371 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE