Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Intimação - S E N T E N Ç A RELATÓRIO. MARIA DE FATIMA GALDINO DA SILVA ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, buscando a cobertura integral para a realização de cirurgia de ma- moplastia pós-bariátrica, além de reparação por danos morais pela recusa indevida. Narrou a Autora que é beneficiária do plano de saúde da Ré e que, após ser submetida à cirurgia bariátrica, necessita de cirurgia reparadora de mamoplastia, conforme laudos médicos (ID 57225464, ID 57225465). Alegou que a perda de peso maciça resultou em flacidez acentuada e excesso de pele, gerando desconfor- to físico e potencial para patologias futuras, configurando-se o procedimento como reparador e não meramente estético. O pedido administrativo foi negado (ID 57225468), sob o argumento de não cobertura pelo Rol da ANS. A decisão inicial (ID 57262230) indeferiu a tutela de urgência, mas concedeu a gratuidade judiciária. A Ré, devidamente citada, apresentou Contestação (ID 74108220), sustentan- do a legalidade da negativa com base na ausência de urgência/emergência, na na- tureza meramente estética do procedimento e no caráter taxativo do Rol de Proce- dimentos e Eventos em Saúde da ANS. A Autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 74966494), refutando as alegações da Ré e insistindo que a cirurgia é um desdobramento do tratamento da obesidade mórbida, visando o restabelecimento integral da saúde. As partes foram instadas a especificar provas (ID 74984668), tendo a Ré ma- nifestado desinteresse em dilação probatória (ID 80768150). FUNDAMENTAÇÃO. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), sendo aplicáveis as normas consumeristas, que impõem a interpretação mais favorável ao consumidor na análise das cláusulas contratuais. Da Obrigação de Fazer - Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica: A controvérsia central reside na natureza do procedimento de mamoplastia pós-bariátrica pleiteado pela Autora, a fim de determinar a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde. A Ré fundamenta sua negativa unicamente no caráter estético da cirurgia e na alegada taxatividade do Rol da ANS (ID 74108220). Embora a cobertura para procedimentos meramente estéticos possa ser excluída por previsão contratual (Cláusula Oitava, ‘d’ e ‘e’, ID 74108242, Pág. 11), é imprescindível qualificar a finalidade da cirurgia em questão. A documentação anexada à inicial comprova que a Autora, após submeter-se à cirurgia bariátrica, apresenta flacidez e excesso de pele, condição que não se resume a uma insatisfação estética, mas constitui uma sequela patológica do tratamento da obesidade. A petição inicial ressalta que a perda acentuada de peso leva as mamas a ficarem caídas (flacidez residual precoce), causando desconforto e patologias no futuro (ID 57225457, Pág. 3), o que evidencia a natureza funcional e reparadora do procedimento. A jurisprudência pátria, inclusive a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada em sede de recurso repetitivo, reconhece ser a cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica um procedimento complementar e indissociável do tratamento da obesidade mórbida. Conforme a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo n.º 1.069, que trata exatamente sobre a matéria, a cobertura é obrigatória: (I) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e, (II) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. No caso dos autos, a cirurgia tem finalidade terapêutica, visando corrigir as deformidades resultantes do maciço emagrecimento, prevenindo problemas correlatos, tais como dermatites e problemas ortopédicos decorrentes da hipertrofia mamária com distúrbios musculoesqueléticos (conforme o próprio diagnóstico referido na Nota Técnica – ID 74108223, Pág. 2: mamoplastia por hipertrofia mamária e escoliose degenerativa dorsolombar). A cirurgia, portanto, não busca apenas melhorar a aparência, mas restaurar as funções e a qualidade de vida da paciente, sendo um desdobramento obrigatório do tratamento inicial para a obesidade. A recusa da operadora em fornecer o tratamento complementar, em contrariedade ao laudo de médico assistente, afronta o princípio da boa-fé contratual e a função social do contrato, desvirtuando a própria finalidade do plano de saúde, que é garantir a assistência integral à saúde do beneficiário. É abusiva a negativa de cobertura que limita o tratamento de uma doença coberta (obesidade mórbida) por meio de procedimento sem o qual o sucesso da cirurgia principal (bariátrica) fica comprometido. Resta claro, assim, o direito da Autora, devendo a Ré ser compelida a autorizar o custeio integral da cirurgia de mamoplastia reparadora, incluindo todos os materiais, insumos, e custos hospitalares inerentes ao procedimento. Do Dano Moral: A recusa indevida de cobertura para tratamento médico essencial, sobretudo quando se trata de procedimento complementar a uma cirurgia de grande porte como a bariátrica, gera no consumidor angústia e sofrimento que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Conforme afirmado na inicial (ID 57225457, Pág. 6), a negativa gerou uma situação psicologicamente grave na vida da Autora, que já se encontrava em situação de saúde fragilizada. O constrangimento e a incerteza impostos pela Ré ao negar procedimento que integra a cadeia de tratamento da obesidade (ID 74966494, Pág. 3: a paciente era uma obesa mórbida, comprovado através de laudo psicológico), forçando a busca pela tutela jurisdicional para ter seu direito básico à saúde assegurado, configuram ato ilícito passível de reparação, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Considerando o caráter punitivo e pedagógico do dano moral, e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor que se mostra adequado para compensar o sofrimento da parte autora sem ensejar enriquecimento ilícito. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e com fulcro no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: I - DETERMINAR à Ré, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, a obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral da cirurgia de mamoplastia pós- bariátrica (cirurgia reparadora), incluindo materiais, honorários médicos e hospita- lares, conforme indicação e prescrição do médico assistente da Autora, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), no limite de trinta mil reais. II - CONDENAR a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser acrescido de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil). CONDENAR a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advo- catícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos ter- mos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando a natureza da causa e o trabalho desenvolvido. Sentença publicada e registrada eletronicamente. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.