Procedimento Comum Cível 0845044-55.2025.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0845044-55.2025.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0845044-55.2025.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc... Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por A. E. W. DE M. O., menor impúbere, representado por sua genitora ANA CLARA DE MELO SOUSA, em face de UNIMED FESP – FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DO ESTADO DE SÃO PAULO e VERDE BENEFÍCIOS. O Requerente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteia, em sede de Tutela de Urgência, a) a determinação imediata para que as Requeridas autorizem e custeiem a terapia ABA escolar (AT escolar), conforme prescrição médica, e b) a manutenção do plano de saúde nos moldes anteriores ao reajuste, impedindo a cobrança com o aumento de 56,28% ou, subsidiariamente, que o reajuste seja limitado ao teto estabelecido pela ANS para planos individuais/familiares. Passo a analisar o pedido de Tutela de Urgência, em observância ao artigo 300 do Código de Processo Civil. Da Tutela de Urgência – Reajuste Abusivo No tocante ao pleito de vedação do reajuste de 56,28% da mensalidade, o requisito da probabilidade do direito (fumus boni iuris) se faz presente. A jurisprudência pátria tem reiteradamente entendido que reajustes excessivos em contratos de planos de saúde, especialmente em se tratando de beneficiário hipervulnerável (criança com TEA), podem ser considerados abusivos, mesmo em planos coletivos, se não houver demonstração clara e transparente da base de cálculo atuarial, sob pena de violação dos princípios da boa-fé objetiva e do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, é a jurisprudência desta Corte de Justiça em casos semelhantes. Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação ordinária. Plano de Saúde coletivo. Reajuste excessivo da mensalidade. Limitação do aumento aos índices autorizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Manutenção da decisão. Desprovimento do agravo. - Muito embora, a priori, não se aplique aos planos coletivos os limites previstos pela ANS aos contratos individuais, a ausência de fixação do índice a ser seguido nos contratos coletivos pela referida agência não pode servir de fundamento para que as operadoras de plano de saúde promovam aumentos desarrazoados e ao seu talante, ferindo o princípio da boa-fé objetiva e os preceitos norteadores das relações de consumo. - O percentual de reajuste flagrantemente excessivo da mensalidade paga em virtude de contrato de seguro de saúde rompe com o equilíbrio contratual, na medida em que inviabiliza, para os segurados, a continuidade do serviço, de modo que deve ser mantida a decisão agravada. (TJ-PB – AI: 08011754120198150000, Relator: Des. Luiz Sílvio Ramalho Júnior, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/12/2021) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUMENTO DO VALOR DAS MENSALIDADES ACIMA DO TETO REGULAMENTAR DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. VALORES CONSIGNADOS NOS CONTRACHEQUES DO SERVIDOR. LIMINAR INDEFERIDA NO JUÍZO DA BASE. IRRESIGNAÇÃO. PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO ATIVO AO RECURSO. DEFERIMENTO DA LIMINAR. PROVIMENTO AO RECURSO. - Estamos diante de uma clara afronta as normas legais e regulamentares que cuidam da matéria, considerando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autorizou um aumento na casa dos 13% (treze por cento), e, a Agravada promoveu um reajuste acima de 37% (trinta e sete por cento), revelando-se abusivo e ilegal, pois, conforme é cediço, a Lei nº 9.961/2000 atribuiu à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade dos planos de saúde, de modo que qualquer reajuste acima dos percentuais autorizados denotam-se ilegais. - Torna-se evidente o perigo de dano irreparável, considerando que estamos tratando de consignações salariais, uma vez que o aumento do valor das parcelas mensais do Plano de Saúde são retiradas, automaticamente, dos proventos dos servidores, e, diante de uma ilegalidade patente, como a dos autos, torna-se imperiosa a necessidade de efeito suspensivo ao Recurso. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0800775-61.2018.8.15.0000, Relator: Des. João Alves da Silva, 4ª Câmara Cível, juntado em 16/08/2018) A alegação da Autora de que o aumento repentino e elevado (56,28%) viola os princípios da transparência e da onerosidade excessiva, e que o vínculo pode se tratar de um "falso coletivo" ante a rescisão anterior, é plausível. O índice aplicado está muito acima dos patamares usualmente admitidos pela ANS para planos individuais, o que exige aprofundamento probatório, mas, em uma análise perfunctória, gera a probabilidade do direito à limitação. O requisito do perigo de dano (periculum in mora) é evidente, uma vez que a exigência de um valor expressivamente superior pode levar ao inadimplemento e consequente suspensão do plano, interrompendo o tratamento contínuo e vital do menor com TEA, o que caracteriza risco de dano irreparável à sua saúde e desenvolvimento. Por conseguinte, o controle do reajuste, em sede liminar, é medida de cautela necessária para assegurar a continuidade do tratamento do menor. DEFIRO PARCIALMENTE a Tutela de Urgência neste ponto para determinar que as Requeridas se abstenham de cobrar e a parte Autora se abstenha de pagar o valor da mensalidade com o reajuste de 56,28%. A mensalidade deverá ser mantida com o valor imediatamente anterior ao reajuste questionado, acrescido do índice máximo de reajuste anual estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares no período. Da Tutela de Urgência – Acompanhante Terapêutico Escolar (AT Escolar) No que concerne ao pleito de custeio do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar, a análise da probabilidade do direito deve ser feita com cautela, notadamente em face do julgado paradigmático apresentado e da jurisprudência dominante sobre a matéria. Conforme se extrai do julgado acostado aos autos (TJSP; Apelação Cível 1001353-61.2024.8.26.0602, Rel. Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. 27/05/2025), a recusa do custeio de acompanhamento psicológico ou terapia em "ambiente natural" (domiciliar e/ou escolar) não configurou falha na prestação de serviços por parte da operadora, tampouco gerou dano moral. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) realizadas em ambiente escolar ou domiciliar. Segundo o colegiado, a psicopedagogia só se enquadra no conceito de serviço de assistência à saúde quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde. Vejamos: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. EXCLUSÃO DE ACOMPANHAMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve a sentença de procedência parcial para condenar o plano de saúde ao custeio de terapias multidisciplinares destinadas a paciente portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura para tratamentos médicos essenciais, mas afastando a obrigação de custeio de terapias de natureza pedagógica, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico em ambiente escolar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde pode ser obrigado a custear terapias não diretamente relacionadas à saúde, como psicopedagogia, natação e acompanhamento terapêutico escolar, prescritas a paciente com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Tribunal de origem reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento do TEA, limitando, contudo, tal obrigação aos procedimentos de natureza médica, afastando a cobertura de terapias de cunho pedagógico, por extrapolarem o objeto contratual.4. A análise da pretensão recursal demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, especialmente quanto à avaliação da natureza dos tratamentos requeridos e das cláusulas contratuais pertinentes, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.5. A jurisprudência consolidada no STJ afasta a obrigatoriedade de cobertura por planos de saúde para terapias desenvolvidas em ambiente escolar ou domiciliar, bem como para aquelas realizadas por profissionais da área pedagógica, quando ausente expressa previsão contratual (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024; AREsp 2.833.886/BA, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 14/4/2025, DJEN de 23/4/2025).6. Incide, no caso, a Súmula 83 do STJ, dada a consonância da decisão recorrida com a orientação jurisprudencial da Corte sobre a matéria. IV. DISPOSITIVO7. Recurso especial não conhecido. Nesse sentido o Tribunal de Justiça da Paraíba também já se posicionou: AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE COM OBRIGAÇÃO APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR E CLÍNICAS. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. O plano de saúde visa o atendimento da criança em hospitais e clínicas, não sendo possível considerar que existe cobertura contratual para terapias prestadas em escolas. E não se diga que, nesta hipótese, o menor estaria desamparado, pois a Lei nº 12.764/2012 que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, permite o atendimento multiprofissional e o acesso à educação e ao ensino profissionalizante. A referida lei no parágrafo único do artigo 3º prescreve: “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2o, terá direito a acompanhante especializado.” Esse acompanhamento especializado deverá ser de responsabilidade do Estado, e não do plano de saúde. Em relação ao atendimento domiciliar, não estando o paciente em sistema de home care não há razões para deferir este tipo de atendimento fora da clínica. (0806409-33.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 28/10/2021) AGRAVO INTERNO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEFERIU PARCIALMENTE PEDIDO LIMINAR RECURSAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECORRENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO. AGRAVO DESPROVIDO. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno de Deficiência Intelectual, Encefalopatia Epiléptica, com Atraso Global do Desenvolvimento é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (0802773-59.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 20/07/2021) Embora o tratamento multidisciplinar especializado em ABA em ambiente clínico seja inequivocamente de cobertura obrigatória, o custeio de profissional para atuação em ambiente escolar ou domiciliar é frequentemente excluído do escopo contratual e legal das operadoras de saúde, conforme a fundamentação contida no julgado e nos precedentes citados pela própria Requerida em sua contestação. O entendimento é que a função do plano de saúde é a assistência médico-hospitalar, não abrangendo serviços de cunho pedagógico/educacional em ambiente escolar. Desse modo, a probabilidade do direito (fumus boni iuris), neste ponto específico, não se mostra robusta o suficiente para a concessão da tutela de urgência, notadamente em face da jurisprudência que limita o objeto do contrato de plano de saúde à assistência médico-hospitalar em ambiente clínico. O debate acerca da natureza do AT Escolar (se terapêutica/médica ou pedagógica/educacional) exige uma análise probatória aprofundada, com a devida instrução processual, sendo prematura a imposição de tal obrigação à Operadora em sede de cognição sumária. INDEFIRO a Tutela de Urgência no que tange à obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico Escolar (AT Escolar). DISPOSITIVO Pelo exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a Tutela de Urgência nos seguintes termos: DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de urgência quanto ao reajuste, para DETERMINAR que as Requeridas se abstenham de cobrar e a Autora de pagar a mensalidade com o reajuste de 56,28%. A mensalidade deverá ser mantida no valor imediatamente anterior ao reajuste questionado, acrescido do índice máximo de reajuste anual estabelecido pela ANS para planos individuais e familiares no período. Prazo e Multa: A presente determinação deverá ser cumprida no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias. INDEFIRO o pedido de urgência quanto ao custeio do Acompanhante Terapêutico Escolar (AT Escolar), sem prejuízo de nova análise após a instrução processual. Intimem-se as Requeridas, com urgência, para o cumprimento da tutela de urgência concedida, observando-se que a contestação já foi apresentada. Dê-se ciência ao Ministério Público. P.I.C. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Fernanda de Araújo Paz – Juíza de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL

30/09/2025, 00:00

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Embargos de Declaração Não-acolhidos

Determinada diligência

Conclusos para despacho

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/05/2026

Publicado Expediente em 12/05/2026.

Juntada de Petição de petição

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Certidão

Publicado Expediente em 04/05/2026.

Publicado Expediente em 04/05/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/05/2026

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/05/2026

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

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