Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Unimed Campina Grande ADVOGADO: Cicero Pereira de Lacerda Neto – OAB/PB 15.401 APELADA: Josileide de Araújo Silva Oliveira ADVOGADO: Luis Villander Rodrigues de Farias – OAB/PB 23.191 Ementa: Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Ação indenizatória. Negativa de cobertura de medicamento. Rol da ANS. Taxatividade mitigada. REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP. Critérios não comprovados. Improcedência do pedido. Danos morais não configurados. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra sentença da 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande que julgou parcialmente procedente ação indenizatória movida por Josileide de Araújo Silva Oliveira, condenando a operadora ao reembolso de medicamento negado e ao pagamento de danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento, não incluído no Rol da ANS, configura ilícito contratual, diante dos parâmetros fixados pelo STJ; (ii) estabelecer se a recusa da operadora enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 3. O STJ, no julgamento do REsp 2.038.333/AM (2024), reafirma a jurisprudência firmada nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, no sentido de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação apenas em hipóteses excepcionais, mediante comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e da existência de recomendações técnicas nacionais ou estrangeiras. 4. A autora não comprova os critérios exigidos para superar a limitação do Rol da ANS, inexistindo elementos técnicos que demonstrem a eficácia do tratamento pleiteado ou recomendações oficiais que respaldem a cobertura. 5. A negativa de cobertura pela operadora, diante da ausência de comprovação dos requisitos legais e jurisprudenciais, não configura ato ilícito. 6. Não caracterizada conduta ilícita da operadora, não há falar em indenização por danos morais. 7. Diante da improcedência total do pedido, a parte autora deve arcar com custas e honorários, cuja exigibilidade permanece suspensa em razão da gratuidade judiciária. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso provido. Pedido autoral julgado improcedente. Teses de julgamento: “1. O Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo mitigação apenas quando demonstrada a eficácia do tratamento pela medicina baseada em evidências e quando existirem recomendações de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros. 2. A ausência de comprovação dos critérios de mitigação do Rol da ANS legitima a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. 3. Inexistindo ato ilícito da operadora, não há configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.” _______ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §11 e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.038.333/AM, Rel. Min. Nancy Andrighi, S2, j. 24.04.2024; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, S2, j. 08.06.2022. RELATÓRIO
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0807949-79.2022.8.15.0001 ORIGEM: 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande RELATORA: Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte, Juíza Convocada
Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande, que julgou parcialmente procedente a ação indenizatória ajuizada por JOSILEIDE DE ARAUJO SILVA OLIVEIRA, com o seguinte dispositivo: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, condenando a promovida a: - Realizar a restituição do valor pago – R$ 39.932,34 (trinta e nove mil, novecentos e trinta e dois reais e trinta e quatro centavos – que deve ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês ambos desde a data do efetivo desembolso. - Indenizar os danos morais sofridos pela demandante, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), os quais deverão ser atualizados monetariamente pelo INPC e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos desde esta data. Condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados no importe de 20% do valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC.” (ID nº 22471076 - Pág. 1/5) Nas razões de seu inconformismo (ID nº 22471078 - Pág. 1/16), a parte ré, ora apelante, defende, em apertada síntese, que o Rol de Procedimentos da ANS é taxativo e a inocorrência dos danos morais. Contrarrazões apresentadas no ID nº 22471084 - Pág. 1/6. Em acórdão prolatado no dia 11/09/2023, esta 2ª Câmara Cível negou provimento ao recurso de apelação da parte demandada (ID nº 23628189 - Pág. 1/10). Recurso Especial interposto pela parte ré em ID nº 24611664 - Pág. 1/19. Por fim, o STJ deu parcial provimento ao recurso especial, para anular o acórdão vergastado e determinar novo julgamento da apelação (ID nº 35447339 - Pág. 4/10). Feito não encaminhado à douta Procuradoria de Justiça, ante a ausência de interesse público a demandar manifestação ministerial. É o relato do essencial. VOTO Extrai-se dos autos que a parte autora ajuizou a presente demanda objetivando a condenação da operadora de plano de saúde em danos materiais (reembolso com despesa de medicamento negado) e danos morais, ante a negativa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente. Após o julgamento anterior do apelo da parte ré por esta Câmara Cível em 11/09/2023, a Corte da Cidadania, no julgamento do REsp 2.038.333/AM, ocorrido em 24/04/2024, decidiu que: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2038333 AM 2022/0359273-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024) Desta forma, exsurge que o Superior Tribunal de Justiça manteve o entendimento firmado por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP. Confira-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) Sendo assim, mantido o entendimento firmado RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, caberia a parte autora comprovar a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros. Portanto, ante a inexistência de comprovação pela parte autora, dos requisitos fixados pelo STJ, a demanda deve ser julgada improcedente. No mais, com relação aos danos morais, ante a inexistência de ato ilícito da operadora do plano de saúde, conclui-se por sua não ocorrência.
Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao apelo da parte ré, para julgar improcedente o pleito autoral, com fulcro no art. 487, I, do CPC. Deixo de majorar os honorários recursais, em razão do Tema 1.059 do STJ, que definiu a tese de que não se aplica o art. 85, §11º, do CPC, em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação. Diante do novo resultado da lide, condena-se a parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, ficando, no entanto, a exigibilidade suspensa em razão dos benefícios da justiça gratuita. É o voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora