Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: SHIRLEY WALESKA CAVALCANTE ARAUJO SILVA
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0812710-90.2021.8.15.0001 [DIREITO DA SAÚDE, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Liminar, Planos de saúde, Suplementar, Tratamento médico-hospitalar]
Trata-se de Embargos de Declaração (Id. 101243810) opostos por **UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. ** em face da Sentença proferida por este Juízo (Id. 99020425), que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, ajuizada por DAVI EMANUEL CAVALCANTE SILVA, menor impúbere representado por sua genitora. A Sentença hostilizada (Id. 99020425) confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, obrigando a promovida a custear o tratamento multidisciplinar intensivo do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), ressalvando, no entanto, a exclusão dos serviços prestados por profissionais que não integrem a área da saúde. A parte discursiva da decisão, que acolheu o pleito fundamental de obrigação de fazer, fora expressamente delimitada, em seu dispositivo, para "retirar do atendimento os serviços a serem prestados por profissionais que não integram a área da Saúde, nos termos da decisão proferida em Agravo de Instrumento". A Recorrente alega que esta delimitação carece de clareza, pois a Sentença restou demasiadamente omissa ao não especificar quais profissionais — entre aqueles listados na petição inicial e prescritos no laudo médico do autor — seriam efetivamente excluídos da obrigação de custeio por não pertencerem à área da saúde. A omissão, como posta, impede o cumprimento adequado do julgado e a correta delimitação do escopo da cobertura do plano de saúde, tornando imperiosa a manifestação explícita deste Juízo para aclarar o seu comando final. O mister dos Embargos de Declaração, conforme preceitua o artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, reside precisamente em suprir omissão de ponto ou questão sobre a qual o juiz devia pronunciar-se, de ofício ou a requerimento. Na presente hipótese, a ambiguidade na delimitação da extensão da obrigação de fazer imposta, após a expressa exclusão contida na parte dispositiva, configura omissão suscetível de correção, visando garantir a eficácia do título judicial e a segurança jurídica. Passo, assim, à análise da omissão deduzida, visando a integração cabal da Sentença proferida, com os fundamentos reclamados pela Embargante e a devida delimitação do alcance da cobertura assistencial. I. DA ADMISSIBILIDADE DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO O recurso de Embargos de Declaração é o instrumento processual vocacionado a extirpar do comando judicial vícios de omissão, obscuridade, contradição ou, ainda, erro material. A irresignação da Embargante, centrada na ausência de clareza quanto à delimitação exata da exclusão dos profissionais do tratamento multidisciplinar, evidencia uma omissão que compromete a integral compreensão e a exequibilidade da decisão. A Sentença, ao remeter à decisão proferida no Agravo de Instrumento (Id. 60318778) para determinar a exclusão dos profissionais "que não integram a área da Saúde", introduziu um elemento de incerteza operacional no âmbito prático da assistência à saúde do menor autor. Tal indefinição é inaceitável, especialmente em se tratando de tutela de urgência em matéria de saúde, cuja natureza impõe a máxima precisão e exatidão dos comandos judiciais, de modo a evitar novas controvérsias e prejuízos ao paciente. Portanto, a omissão alegada é juridicamente relevante e merece acolhimento para o devido esclarecimento. II. DA CLARIFICAÇÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER E A DELIMITAÇÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL A demanda original, conforme detalhado na petição inicial (Id. 43304340), requereu a cobertura para sete modalidades de acompanhamento, todas prescritas pela Neuropediatra, Dra. Larissa C. Q. M. Coutinho, CRM 7821/PB (Id. 43304332, pág. 4). A lista de profissionais prescritos incluía a necessidade de equipe multidisciplinar, sendo eles: (1) psicóloga analista comportamental certificada ABA; (2) assistente terapêutica (AT); (3) Fonoaudióloga; (4) terapeuta ocupacional; (5) psicopedagogia clínica; (6) educador físico integrado à área de saúde especializado em psicomotricidade; e (7) psicoterapia. A Sentença (Id. 99020425, pág. 923) expressamente confirmou a obrigação de custeio, mas ressalvou a exclusão dos serviços prestados por profissionais "que não integram a área da Saúde", em consonância com o decidido no Agravo de Instrumento interposto pela própria Unimed (AI nº 0807960-48.2021.815.0000, Id. 60318778). É fundamental, neste momento integrativo, explicitar a subsunção dos profissionais prescritos à exclusão determinada. A fundamentação do juízo ad quem, reiterada nas decisões judiciais carreadas aos autos inclusive no Agravo de Instrumento interposto pela promovida (vide, por exemplo, Id. 43589723, p. 5, e Id. 60318778, p. 864-865), foi clara ao traçar a linha divisória da obrigatoriedade do custeio pela operadora de saúde suplementar: a cobertura plena se limita aos profissionais de saúde devidamente habilitados e regulamentados em seus respectivos conselhos, que apliquem a metodologia ABA. Desta feita, analisam-se os profissionais listados na prescrição médica original, à luz do balizamento fixado da decisão judicial já proferida em segundo grau e acatada pela Sentença: A. Profissionais Incluídos no Âmbito da Saúde Suplementar (Custeio Obrigatório) São considerados da área da saúde, de cobertura obrigatória, se devidamente regulamentados e aplicando as terapias recomendadas, os seguintes profissionais, conforme o entendimento jurisprudencial que norteou a decisão monocrática do Agravo (Id. 60318778, pág. 864-865): Psicóloga Analista Comportamental (ABA): O psicólogo é um profissional de saúde, devidamente regulamentado e cuja intervenção com o método ABA é reconhecida como terapia principal para o TEA (Transtorno do Espectro Autista). Tal acompanhamento é, portanto, de custeio obrigatório, incluindo a elaboração do Programa Terapêutico Singular (PTS), as reavaliações, a supervisão da equipe e o treinamento semanal, já que a atuação do analista do comportamento certificada ABA e a elaboração do PTS são atos inerentes à terapia psicológica comportamental intensiva e essencialmente ligados ao tratamento da condição neurológica coberta. Fonoaudióloga (Fonoaudiologia por PECS e PROMPT): O fonoaudiólogo é profissional da área de saúde. A cobertura de sessões de fonoaudiologia está prevista no Rol da ANS (RN 428/2017, item 104) para pacientes com TEA, sem limitação de sessões, conforme a alteração já consolidada nos atos normativos subsequentes e a evolução jurisprudencial sobre a matéria anterior à Sentença. Terapeuta Ocupacional (Terapia Ocupacional com Integração Sensorial): O terapeuta ocupacional é um profissional da área de saúde, e as sessões estão previstas no Rol da ANS (RN 428/2017, item 106) para pacientes com TEA, sem restrição de método, e atualmente sem limitação de sessões. Psicoterapia: Prestação de apoio psicológico, sendo profissional da área de saúde e de cobertura obrigatória, nos termos do laudo médico e da legislação aplicável aos planos de saúde. Desse modo, a Sentença manteve a obrigatoriedade de custeio integral e sem limitação de número de sessões anuais para as terapias de Psicóloga Analista Comportamental (ABA) (incluindo supervisão técnica), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicoterapia, todas realizadas por profissionais de saúde devidamente registrados em seus respectivos conselhos de classe. B. Profissionais Excluídos do Âmbito da Saúde Suplementar (Excluídos do Custeio) A exclusão da cobertura, na forma preconizada na Sentença e reiterada na jurisprudência citada pela própria promovida, recai sobre aqueles profissionais cuja habilitação e atuação, embora complementares ao tratamento do TEA, não se enquadram no conceito de assistência à saúde suplementar tutelada pela Lei nº 9.656/98 e seus regulamentos, ou cujas funções têm caráter eminentemente pedagógico ou de apoio escolar/domiciliar, a saber: Assistente Terapêutica (AT): O AT, ou acompanhante terapêutico, em seu escopo de aplicação se destina a realizar intervenções em ambiente natural da criança, frequentemente no ambiente escolar ou domiciliar, atuando como um aplicador direto das técnicas elaboradas pelo analista comportamental ABA. Historicamente, essa função tem sido associada à responsabilidade educacional/escolar ou familiar, e a jurisprudência invocada pelo próprio Tribunal de Justiça da Paraíba (Id. 60318778, pág. 865) expressamente exclui do custeio do plano de saúde: "aqueles que não têm formação na área de saúde" e "os pedagogos e assistentes de sala de aula, por outro lado, são de responsabilidade das escolas". Assim, a Sentença determina a exclusão da obrigação de custeio dos serviços prestados por Assistente Terapêutica (AT), por não integrarem a área da saúde conforme o entendimento judicial aplicável. Psicopedagogia Clínica: Embora a psicopedagogia clínica possua relevância no contexto do TEA, os precedentes judiciais aplicados pelo Tribunal (AI nº 0807960-48.2021.815.0000, Id. 60318778, pág. 865) incluíram os pedagogos e psicopedagogos no rol de profissionais não custeáveis pela operadora de saúde suplementar, por entenderem que tais atuações se aproximam mais da esfera educacional e de apoio escolar. A Sentença, ao corroborar o teor do Agravo, implicitamente excluiu o custeio da Psicopedagogia Clínica, na medida em que esta especialidade, na visão restritiva do precedente, não integra a área da saúde tutelada. Educador Físico Clínico Integrado à Área da Saúde (Psicomotricidade): O Educador Físico, mesmo com especialização em psicomotricidade ou integrado à área de saúde, foi expressamente excluído da obrigação de custeio pela jurisprudência utilizada como base para a Sentença e para a decisão do Agravo (Id. 60318778, pág. 865), sendo a responsabilidade do custeio atribuída à esfera educacional ou familiar/escolar. Em vista disso, a omissão da Sentença no ponto em que não especificou os profissionais excluídos deve ser suprida, ratificando-se que a obrigação de fazer persiste para os profissionais da área de saúde (Psicólogo Analista Comportamental (ABA), Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional, Psicoterapia), mas é EXCLUÍDA para os profissionais Assistente Terapêutica (AT), Psicopedagogia Clínica e Educador Físico Clínico Integrado à Área da Saúde (Psicomotricidade), uma vez que tais profissões, na visão da jurisprudência adotada para a solução da lide, não são consideradas da área de saúde para fins de cobertura obrigatória pela Operadora, cabendo seu custeio aos responsáveis legais ou às instituições educacionais. III. DO ESCLARECIMENTO RELATIVO AO MODO DE CUSTEIO DOS ATENDIMENTOS (REDE CREDENCIADA VERSUS LIVRE ESCOLHA E REEMBOLSO INTEGRAL) O cerne da Sentença e dos precedentes que a embasaram está na garantia do tratamento intensivo, sem limitação de sessões, porquanto a doença (TEA) possui cobertura contratual e a operadora não pode restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de esvaziar a finalidade precípua do contrato de saúde. Contudo, cumpre à Operadora garantir o acesso aos tratamentos devidos primariamente por sua rede credenciada, conforme o pactuado no contrato (Cláusula 9.1.2 do Contrato UNISAÚDE PARAÍBA ENFERMARIA – Id. 43304325, pág. 23). A obrigação de custeio na modalidade de livre escolha, mediante reembolso, somente surge como exceção à regra geral, conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 e a Cláusula 8.12 do Contrato (Id. 43304325, pág. 22), que restringe o reembolso para casos de urgência e emergência e, de forma extensiva pela jurisprudência aplicável ao caso, em situação de inexistência ou indisponibilidade de prestadores na rede credenciada. Portanto, a Sentença deve ser integrada para explicitar, em atendimento ao contido no Agravo de Instrumento (Id. 60318778, pág. 8): que a Operadora deverá garantir a cobertura (integral, sem limite de sessões) mediante sua rede credenciada e que o custeio via livre escolha, com reembolso integral dos valores despendidos pelo beneficiário, somente será obrigatório nas seguintes hipóteses, desde que comprovadas pelo beneficiário: Comprovação de ausência de prestadores aptos na rede credenciada da Operadora (o que significa inexistência de profissionais da área de saúde com habilitação e capacitação comprovada para a aplicação da metodologia ABA e dos demais tratamentos ora deferidos). Comprovação de fila de espera abusiva ou inefetivação do tratamento na quantidade e frequência prescrita pelo médico assistente (especificamente 5 sessões semanais para a terapia ABA/Psicologia, 3 sessões semanais para Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, e 1 sessão semanal para Psicoterapia, nos termos do laudo médico de Id. 43304332, pág. 4, que se constitui no Plano Terapêutico Singular a ser cumprido). A simples existência de clínicas ou profissionais formalmente filiados à rede não se confunde com a efetiva disponibilidade para absorver a carga horária terapêutica intensiva prescrita, condição inerente ao tratamento do TEA. A omissão é sanada para estabelecer que a cobertura deve ser garantida no âmbito clínico/consultório da rede credenciada da operadora ou, excepcionalmente, mediante custeio integral via livre escolha, em caso de comprovada ausência de prestadores aptos (tecnicamente qualificados no método ABA) ou fila de espera abusiva que impeça o início imediato e a continuidade conforme a frequência prescrita. IV. DISPOSITIVO Em face do exposto, os presentes Embargos de Declaração merecem acolhimento para, uma vez sanada a omissão apontada e aclarado o comando sentencial, conferir-lhe maior eficácia e clareza. Isso posto, conheço dos Embargos de Declaração opostos por UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. e, no mérito, ACOLHO-OS para integrar a Sentença de Id. 99020425, passando a constar a seguinte especificação e condicionante no seu dispositivo, sem alteração de seu resultado prático: 1. DA OBRIGAÇÃO DE FAZER (CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR): Ratifica-se a confirmação da tutela de urgência (Id. 43329555) e o julgamento de procedência do pedido de obrigação de fazer para determinar à promovida que custeie integralmente e sem limitação de sessões o tratamento multidisciplinar intensivo do menor autor, DAVI EMANUEL CAVALCANTE SILVA, ressalvando-se a modulação da obrigação nos seguintes termos: a) Profissionais OBRIGATORIAMENTE CUSTEÁVEIS (Da Área da Saúde): O custeio integral e ilimitado de sessões é mantido para os serviços de Psicóloga Analista Comportamental (ABA) (incluindo supervisão técnica e elaboração de PTS), Fonoaudióloga, Terapeuta Ocupacional e Psicoterapia, por serem profissionais da área de saúde e essenciais ao tratamento da patologia coberta (TEA). b) Profissionais EXCLUÍDOS do Custeio Obrigatório (Não Integrantes da Área da Saúde, salvo alteração de qualificação/regulamentação): Resta excluída a obrigação de custeio dos serviços prestados por Assistente Terapêutica (AT), Psicopedagogia Clínica (por esta especialidade estar associada à função pedagógica no âmbito desta decisão) e Educador Físico Clínico Integrado à Área da Saúde (Psicomotricidade), por não integrarem a área da saúde e, portanto, não serem de cobertura obrigatória da Operadora, conforme o precedente do Agravo de Instrumento (Id. 60318778). c) Mecanismo de Cobertura Efetivamente Determinado: A cobertura de todo e qualquer atendimento obrigatório (alínea 'a') é RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO/CONSULTÓRIO da rede credenciada e habilitada da Operadora (UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.), devendo a Promovida garantir o acesso ao tratamento conforme a frequência e a intensidade prescrita pelo médico assistente. d) Exceção ao Modo de Custeio (Livre Escolha/Reembolso Integral): O custeio integral do tratamento concedido (alínea 'a') via livre escolha de prestadores não credenciados, mediante reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pelo beneficiário, somente será exigível em caso de o beneficiário comprovar: i. Ausência total de prestadores aptos (tecnicamente qualificados, inclusive com o método ABA) na rede credenciada da Operadora para a modalidade de terapia prescrita; ii. Fila de espera abusiva ou manifesta indisponibilidade de profissionais ou clínicas credenciadas que inviabilize o início imediato ou a continuidade do tratamento na quantidade e frequência semanal urgentemente prescrita pelo médico assistente. A eficácia do presente comando deve ser pautada na comprovação de que o tratamento intensivo e contínuo, fundamental para o prognóstico do menor autor, possa ser efetivamente realizado mediante a estrutura da Operadora, sob pena de incorrer na obrigação de reembolso integral na rede de livre escolha do beneficiário, nas estritas hipóteses de falha demonstrada na prestação do serviço. 2. DOS DANOS MORAIS: Mantém-se a condenação por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos exatos termos da Sentença (Id. 99020425), pois a omissão sanada não guarda relação com o mérito ou o quantum indenizatório fixado pela recusa inicial da cobertura. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se, observadas as alterações integrativas contidas nesta decisão. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] FÁBIO BRITO DE FARIA – Juiz de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL