Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JOSIVANIA DE SOUZA ARAUJO BANDEIRA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800431-56.2024.8.15.0231 [Fornecimento de medicamentos]
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por JOSIVANIA DE SOUZA ARAUJO BANDEIRA, devidamente qualificada nos autos, em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA (SMILE SAÚDE), objetivando a manutenção forçada de seu contrato de plano de saúde coletivo empresarial e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Na exordial (ID 85816195), a Autora narrou ser beneficiária do Plano de Saúde Coletivo Empresarial nº 10229621, contratado em 12 de dezembro de 2019, por intermédio da Pessoa Jurídica homônima (JOSIVANIA DE SOUZA ARAUJO BANDEIRA - CNPJ 16.971.789/0001-68), afirmando estar rigorosamente em dia com as suas obrigações contratuais. Argumentou, com base em laudos médicos juntados (ID 85818152 e ss.), que desde janeiro de 2021 está em tratamento contínuo de neoplasia (Neoplasia Maligna do Corpo do Útero - CID C54), após diagnóstico de gravidez molar em 2020, o que implicou em sessões de quimioterapia e radioterapia, permanecendo em acompanhamento ativo com oncologista, ginecologista e radiologista, sem previsão de alta médica, conforme atestado. A despeito de seu delicado quadro de saúde, a Autora relatou ter sido surpreendida com a comunicação de rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão. Inicialmente, a notificação teria sido enviada por e-mail em 29/11/2023, indicando cancelamento a partir de 27 de janeiro de 2024, e, posteriormente, em 09 de janeiro de 2024, a Ré enviou um telegrama (ID 85818151), retificando a data do cancelamento para 07 de março de 2024, cumprindo o prazo de aviso prévio de 60 (sessenta) dias, previsto na Cláusula 21.4 do contrato. A Autora sustentou que a rescisão imotivada, sobretudo durante tratamento de doença grave e potencialmente letal, caracteriza prática abusiva e viola tanto a Lei nº 9.656/98, quanto o Código de Defesa do Consumidor (CDC), requerendo a manutenção imediata da cobertura e a condenação por danos morais. O Juízo, em sede de cognição sumária e não exauriente, proferiu decisão em 20 de fevereiro de 2024 (ID 85830833), deferindo a tutela de urgência pleiteada, sob o fundamento de que a comunicação de rescisão (em 09/01/2024 para cancelamento em 07/03/2024) não teria obedecido integralmente o prazo de sessenta dias previsto na Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS, além de a Ré não ter comprovado a disponibilização de plano individual/familiar aos beneficiários, conforme previsto na Resolução CONSU nº 19/1999. Ademais, considerou o tratamento oncológico da Autora como fator determinante do periculum in mora, impondo a obrigação de manter o plano ativo até o julgamento final, sob pena de multa diária. A Ré, devidamente citada e intimada (ID 86919467), apresentou Contestação em 01 de abril de 2024 (ID 88022915), arguindo, preliminarmente, a tempestividade da defesa e, no mérito, a total improcedência dos pedidos. Argumentou que a rescisão unilateral de contratos coletivos empresariais é permitida pela legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e RN da ANS - citando a RN 557/2022 que revogou a RN 195/2009 e não exige o aviso prévio de 60 dias [embora a notificação pela Ré tenha sido feita na vigência da RN 195/2009, que exigia 60 dias]). A Ré reforçou a distinção entre planos individuais e coletivos, nos quais o risco e a modelagem atuarial são distintos. Sustentou que não havia risco iminente de morte para a Autora à época da notificação e que, em caso de cancelamento, o beneficiário do plano coletivo tem o direito à portabilidade de carências para outro plano, conforme a regulamentação da ANS, medida suficiente para garantir a continuidade do tratamento sem onerar o mutualismo do contrato coletivo. Alegou inexistência de ato ilícito, falha no serviço ou dano moral indenizável. A Autora ofereceu Réplica em 18 de setembro de 2024 (ID 100549771), reafirmando que a rescisão feriu a boa-fé objetiva e a função social do contrato, especialmente por estar em tratamento oncológico, destacando a intempestividade do Agravo de Instrumento interposto pela Ré (ID 88408630). Em manifestação superveniente em 20 de maio de 2024 (ID 90789119), a Autora noticiou que estava grávida, juntando laudo de USG Obstétrica com Data Provável do Parto (DPP) para 16/12/2024 (ID 90789122), evidenciando a necessidade de cobertura para o parto. Em 14 de março de 2025 (ID 109280773), após instada a especificar provas, a Autora juntou notas fiscais e recibos detalhando os custos com o parto ocorrido em 09 de dezembro de 2024, totalizando R$ 12.400,00 (sendo R$ 8.000,00 para assistência médica ao parto, R$ 4.000,00 em despesas hospitalares e R$ 400,00 em exames laboratoriais/biópsia da placenta), alegando que tais despesas foram custeadas por ela devido ao descumprimento contínuo da tutela antecipada pela Ré. É o que de relevante há a relatar. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO Da Aplicabilidade da Lei e da Natureza do Contrato de Plano de Saúde A relação jurídica estabelecida entre a Autora e a operadora de saúde Ré é inegavelmente de consumo, conforme o disposto no Art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), e pela disposição da própria Lei nº 9.656/98, que rege os planos de assistência à saúde e impõe a observância da legislação consumerista (Art. 1º). Deve-se aplicar, portanto, o regime jurídico do CDC, mitigando-se o princípio do pacta sunt servanda em prol da proteção da parte hipossuficiente, com especial atenção à boa-fé objetiva e à função social do contrato, que, no âmbito da saúde suplementar, está intimamente ligada à garantia constitucional da vida e da saúde. No entanto, a legislação específica de planos de saúde faz uma distinção crucial entre as modalidades de contratação: individual/familiar e coletiva (seja por adesão ou empresarial), distinção essa com impactos diretos nas regras de rescisão contratual. O contrato objeto da lide é classificado como Plano Coletivo Empresarial para Pequeno e Médio Empresário (PME), celebrado entre a operadora e a Pessoa Jurídica da Autora (“JOSIVANIA DE SOUZA ARAUJO BANDEIRA”, CNPJ 16.971.789/0001-68), na modalidade Coletivo Empresarial 1 a 29 vidas (ID 85818150, p. 19; ID 88022916, p. 2). O cerne da postulação da Autora é a manutenção do vínculo contratual, sob o argumento de que a rescisão imotivada de plano de saúde é abusiva e vedada. A Autora cita o Art. 13, Parágrafo Único, II, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre a impossibilidade de rescisão unilateral, salvo por fraude ou por atraso superior a 60 (sessenta) dias no pagamento. Contudo, a regra do Art. 13 da Lei nº 9.656/98 é expressamente aplicada aos contratos celebrados na modalidade individual ou familiar ("Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente..."). Tal norma tem sido interpretada pela doutrina e pela jurisprudência, em sua gênese, como não se estendendo irrestritamente aos contratos coletivos. No contexto dos planos coletivos empresariais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ao regular a matéria, permitia a rescisão imotivada por ambas as partes, desde que observado o tempo mínimo de vigência do contrato (12 meses) e o aviso prévio de 60 (sessenta) dias à pessoa jurídica contratante. Neste caso, o contrato foi firmado em 12/12/2019, e a vigência de 12 meses havia sido superada. A Cláusula 21.4 do Contrato PJ Saúde, tal como apresentada na Contestação (ID 88022915, p. 10), previa a faculdade de denúncia imotivada por qualquer das partes após o período de 12 (doze) meses, mediante aviso prévio por escrito de 60 (sessenta) dias. A Ré comprovou ter notificado a Pessoa Jurídica da Autora via telegrama em 09/01/2024, indicando o cancelamento para 07/03/2024. Embora o prazo de notificação (58 dias) tenha ficado aquém dos 60 (sessenta) dias expressamente previstos no regulamento à época (RN 195/2009, Art. 17, Parágrafo Único, norma atualmente revogada pela RN 557/2022), esta pequena inobservância formal não tem o condão de desconstituir o direito da operadora de resilir o contrato coletivo, especialmente considerando o equilíbrio atuarial inerente a esta modalidade. A validade da rescisão unilateral, quando notificada de forma clara e dentro dos prazos previstos contratual e normativamente para a modalidade coletiva, deve ser reconhecida, sob pena de desequilibrar o sistema de saúde suplementar, cuja modelagem de risco e preço difere substancialmente daquela aplicada aos planos individuais. É fundamental que se preserve a segurança jurídica dos instrumentos contratuais coletivos e a sustentabilidade do mutualismo. Portanto, o pedido principal de obrigação de fazer, buscando a manutenção do plano de saúde por tempo indeterminado e sem justa causa para a Ré, não encontra amparo legal na especificidade dos contratos coletivos, devendo a rescisão ser considerada válida, desde que resguardado o direito da beneficiária à continuidade da assistência em virtude da eventual situação excepcional que se apresente, como se discutirá adiante. Da Continuidade Assistencial e a Situação Clínica da Autora por Ocasião da Rescisão Embora seja legítima a rescisão do contrato coletivo unilateral e imotivadamente, a legislação e a regulamentação da ANS impõem o dever de garantia da continuidade assistencial em situações específicas, especialmente quando o beneficiário está em tratamento médico essencial. A Autora comprovou que, à época da notificação de rescisão (final de 2023 / início de 2024), estava em acompanhamento de saúde em decorrência de tratamento de neoplasia (CID C54) (ID 85818152 e ss.). A Ré, em sua defesa, alegou não haver risco iminente de morte e que a última solicitação de tratamento de alto custo foi em junho de 2021, tratando-se, em 2024, apenas de exames de rotina ou acompanhamento pós-tratamento. Não obstante a classificação objetiva da doença, a proibição de interrupção da assistência por força de tratamento de doença grave já era, à época da notificação, um direito consolidado para impedir o desamparo total do consumidor em momento de vulnerabilidade máxima. Porém, a suspensão do vínculo principal não implica, por si só, o desamparo, visto que a operadora tem o dever de oferecer alternativas contratuais (conversão para plano individual ou portabilidade de carências), conforme a regulamentação da ANS, para garantir que o beneficiário em tratamento tenha a continuidade da assistência sem que isso resulte na manutenção forçada do contrato coletivo contra a vontade da operadora. A Ré, em contestação, afirmou que a carta de portabilidade estava disponível. O direito da operadora à rescisão do contrato coletivo deve ser mantido, pois previsto contratualmente e regulamentarmente, porém, a efetividade da rescisão deve ser condicionada ao término da assistência médica decorrente da condição grave, ou, à alternativa de migração para plano individual/familiar sem carência, de modo a desonerar a operadora do contrato coletivo, mas não desassistir o consumidor. Considerando que a Autora não demonstrou a recusa da Ré em oferecer a portabilidade de carências para outro plano (artigo 3º da Lei nº 9.656/98), mas sim contestou o direito à rescisão em si, e tendo em vista que a situação de acompanhamento da neoplasia não envolvia internação ou tratamento de urgência/emergência no momento da rescisão, o direito do plano à rescisão do contrato principal se faz legítimo, não subsistindo a obrigação de fazer pelo tempo indeterminado demandado na inicial. A rescisão operada pela Ré, apesar da falha mínima no prazo de notificação, deve ser convalidada, por se tratar de direito potestativo reconhecido para contratos coletivos. Neste ponto, assiste razão à Ré, prevalecendo a validade da rescisão do contrato coletivo, o que leva à improcedência do pedido principal de manutenção definitiva do plano de saúde. Do Pedido de Indenização por Danos Morais A Autora pleiteou a condenação da Ré em danos morais em razão da comunicação de cancelamento do plano em momento de tratamento oncológico, o que teria gerado angústia e incerteza. Reconhecida a legalidade da rescisão do contrato coletivo, nos termos estabelecidos pelas normas da ANS e pela Cláusula 21.4 do instrumento, de forma que o ato principal da Ré (vontade de resilir) é lícito. A mera comunicação da rescisão, ainda que geradora de preocupação, não configura, por si só, um ato ilícito ou abusivo capaz de ensejar a reparação por danos morais, visto que se trata de exercício regular de um direito da operadora no regime dos contratos coletivos. Apesar da leve inobservância do prazo de 60 dias do aviso prévio (a notificação de 09/01/2024 para 07/03/2024 totaliza 58 dias), este intervalo é insignificante para configurar o abandono ou má-fé, especialmente quando a Autora, enquanto titular da Pessoa Jurídica contratante, tinha acesso à regulamentação e à alternativa da portabilidade de carências. Ademais, o conjunto fático probatório indica que o quadro oncológico estava em fase de acompanhamento, o que mitiga a alegação de risco iminente de desamparo súbito. Portanto, não há configuração de dolo, negligência grave ou ilicitude na conduta da operadora que justifique a condenação por dano moral. O indeferimento do pedido principal de manutenção do contrato acarreta, logicamente, o indeferimento do pedido de indenização por danos morais, dada a inexistência de ato ilícito apto a provocar a responsabilidade civil da Ré. Da Revogação da Tutela de Urgência A tutela de urgência (ID 85830833) foi concedida em cognição sumária, justamente por entender o Juízo a quo que, a priori, o aviso prévio não foi cumprido integralmente e que havia risco à saúde decorrente do tratamento oncológico. Contudo, nesta fase de cognição exauriente, verificou-se a legitimidade da rescisão contratual no contexto da modalidade coletiva empresarial, sendo o lapso temporal ínfimo no cumprimento do aviso prévio insuficiente para invalidar o ato de resilição. Ademais, o acolhimento do mérito em favor da Ré, pela improcedência do pedido principal de manutenção do contrato, impõe a revogação da tutela antecipada que visava justamente a manutenção do vínculo. A tutela deferida vigorou desde 20/02/2024 e, apesar do alegado descumprimento, produziu efeitos jurídicos que obrigariam a Ré a prestar a cobertura assistencial até a data desta sentença. É crucial apurar o impacto prático dessa tutela provisória, especialmente diante do fato novo e comprovado do parto. Do Reembolso das Despesas com Parto (Situação Superveniente) A Autora trouxe aos autos, após a contestação e réplica, elementos fáticos novos e relevantes. Em maio de 2024, comprovou estar grávida, com parto previsto para 16/12/2024 (ID 90789122). Posteriormente, juntou documentos que atestam a realização do parto em 09/12/2024 (NFSe ID 109280774 e recibos ID 109280775 e ID 109280776), e o custeio integral deste. Embora o pedido principal (manutenção do plano) seja julgado improcedente, impõe-se a análise do direito ao reembolso das despesas comprovadas. A tutela de urgência deferida em 20/02/2024 determinou que a Ré mantivesse o contrato ativo até o exame definitivo da postulação. O parto ocorreu em 09/12/2024, dentro do período em que a tutela estava vigente e a Ré estava obrigada, por ordem judicial, a manter a cobertura. O contrato estipulado entre as partes é ambulatorial + hospitalar com obstetrícia (ID 88022916, p. 3), o que garante a cobertura para parto a termo. A Autora cumpriu as exigências de carência para parto a termo (300 dias – Cláusula 14.1, alínea "f", ID 85818150, p. 20), visto que o contrato estava ativo desde 12/12/2019. Mesmo que a Autora estivesse inadimplente (o que a Autora refuta e a Ré não provou como motivo da rescisão), a tutela de urgência determinou o restabelecimento do plano mediante o pagamento das mensalidades devidas pela Autora. Presume-se que a Autora, para se resguardar, tenha efetuado esses pagamentos conforme a determinação liminar. A Ré ignorou o comando judicial que determinava a manutenção do plano e o Hospital João Paulo II e os serviços médicos foram custeados pela Autora. No âmbito do plano de saúde, quando o atendimento coberto é realizado por prestador não credenciado, em face da impossibilidade de utilização da rede credenciada (ou, como no caso, devido ao descumprimento da obrigação de manutenção imposta liminarmente), é devido o reembolso das despesas. O valor total comprovado das despesas com o parto e procedimentos associados é de R$ 12.400,00 (R$ 8.000,00 + R$ 4.000,00 + R$ 400,00). O contrato prevê expressamente regras de reembolso (Cláusula 16.6) para casos de urgência/emergência sem a utilização da rede credenciada. O parto, no contexto de uma gestação finalizada (parto a termo), se não feito por agendamento eletivo (cesariana), implica situação de urgência obstétrica, ou, no mínimo, cobertura integral obrigatória pela segmentação do contrato. Ainda que o descumprimento da tutela não deva configurar o ato ilícito para fins de dano moral (já que o direito de resilição foi reconhecido em sede de mérito), o período de vigência judicialmente imposto forçou a manutenção da assistência e, consequentemente, a cobertura do evento "parto". Portanto, o reembolso pelas despesas de parto realizadas enquanto a tutela de urgência estava vigente (09/12/2024), e que seria inerente ao contrato se cumprida a ordem judicial, deve ser deferido, mitigando os prejuízos financeiros causados à Autora decorrentes da situação de incerteza criada pela Ré e pela inércia em cumprir a liminar, mesmo que esta venha a ser revogada nesta sentença final de improcedência do pedido principal. O valor do reembolso, contudo, deve observar as bases do contratado. O contrato coletivo empresarial da Autora previa a modalidade de coparticipação. A Cláusula 17.6 ("Segmento Hospitalar") estabelece coparticipação para Internação Obstétrica no valor de até R$ 1.000,00 (um mil reais) por evento, além da coparticipação de até 30% em consultas e exames ambulatoriais. Devido à ausência de maiores detalhes probatórios sobre a exata tabela de referência utilizada pela Ré para cálculo do reembolso e dos limites de coparticipação aplicáveis a cada procedimento (Parto/Honorários Médicos, Internação e Biópsia/Exames), e considerando a necessidade de liquidar o julgado de forma imediata e eficaz, e tendo em vista que o valor de R$ 12.400,00 foi integralmente comprovado como despesa relativa a evento coberto pelo plano vigente à época por força de liminar, o valor do reembolso a ser deferido será o valor integral comprovado, cabendo à Ré a compensação de eventual Coparticipação nos termos estritos da Cláusula 17.6 em sede de liquidação de sentença, se for o caso, respeitando-se o teto de R$ 1.000,00 para a internação obstétrica e a taxa de 30% para os demais procedimentos ambulatoriais se aplicável. Diante da natureza dos custos (serviços médicos e hospitalares de parto), e pela característica de urgência do evento, impõe-se o reembolso integral dos valores devidamente pagos e comprovados. Assim, o ressarcimento das despesas médicas e hospitalares comprovadas — Parto Cesárea, despesas de internação e procedimento laboratorial associado, totalizando R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais) — é medida de justiça necessária, pois os eventos ocorreram sob a égide da tutela provisória que obrigava a Ré a manter a cobertura. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, resolvo o mérito da demanda com fundamento no Art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 3.1. Do Pedido Principal de Obrigação de Fazer JULGAR IMPROCEDENTE o pedido inicial de obrigação de fazer, consistente na manutenção definitiva do contrato de plano de saúde coletivo empresarial nº 10229621, reconhecendo a legitimidade da rescisão unilateral promovida pela ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA na modalidade de contratação coletiva, conforme a legislação e regulamentação vigentes na saúde suplementar. 3.2. Do Pedido de Indenização por Danos Morais JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, por não se configurar ato ilícito ou conduta abusiva da operadora capaz de gerar o dever de reparação civil. 3.3. Da Revogação da Tutela de Urgência REVOGAR a tutela de urgência deferida em 20 de fevereiro de 2024 (ID 85830833) que impôs a manutenção do contrato até o julgamento final, produzindo a presente sentença seus efeitos imediatamente. 3.4. Do Pedido de Reembolso Superveniente JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido implícito de ressarcimento das despesas supervenientes comprovadas, para CONDENAR a Ré, ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, a reembolsar a Autora JOSIVANIA DE SOUZA ARAUJO BANDEIRA nos valores das despesas relacionadas ao evento obstétrico (parto), que ocorreu em 09/12/2024, período em que a cobertura deveria ter sido mantida por força da tutela de urgência ora revogada. O valor total a ser reembolsado perfaz a quantia total de R$ 12.400,00 (doze mil e quatrocentos reais), correspondente à soma da NFSe (ID 109280774, R$ 8.000,00), do Recibo Hospitalar (ID 109280775, R$ 4.000,00) e do Recibo de Biópsia da Placenta (ID 109280776, R$ 400,00), devidamente corrigido monetariamente desde as datas de seus respectivos desembolsos (dezembro de 2024 e janeiro de 2025 – conforme datas das notas/recibos) pelo Índice Nacional de Preço ao Consumidor (INPC) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (abril de 2024), nos termos do Art. 405 do Código Civil. Considerando a sucumbência recíproca, mas em maior grau da Autora, que decaiu nos pedidos de manutenção do plano e de danos morais, e logrou êxito apenas no pedido de reembolso (cujo valor é inferior ao valor da causa), condeno ambas as partes ao rateio das custas processuais a serem recolhidas ao final, na proporção de 70% (setenta por cento) para a Autora e 30% (trinta por cento) para a Ré. Condeno a Autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da Ré, que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (R$ 10.000,00), nos termos do Art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Condeno a Ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da Autora, que ora arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (R$ 12.400,00, a ser atualizado), nos termos do Art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Fica suspensa a exigibilidade das verbas sucumbenciais em desfavor da Autora, em razão da Justiça Gratuita inicialmente deferida (ID 85830833), nos termos do Art. 98, §3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, e após as diligências cabíveis, arquivem-se os autos, com as cautelas e baixas necessárias. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] FÁBIO BRITO DE FARIA – Juiz de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL