Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Jean Carlos da Silva Brito Advogado: João Maurício Maciel Gomes - OAB/PE 37.227 Apelada: Amil - Assistência Médica Internacional SA Advogado: Antônio de Moraes Dourado Neto - OAB/PE 23.255-A Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR DA CAUSA. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL NÃO AUTORIZADA POR EMPRESA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, EM AMBIENTE HOSPITALAR. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DESACERTO PARCIAL DA SENTENÇA. PROVIMENTO EM PARTE DO APELO. I. CASO EM EXAME - Apelação Cível com vistas à desconstituir sentença que não reconheceu o direito posto na causa, pelo autor, na busca de realização de cirurgia buco-maxilo-facial em ambiente hospitalar, não ambulatorial. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO - Se a recusa encontra amparo normativo. Se exsurgiu dano extrapatrimonial ao autor. III. RAZÕES DE DECIDIR - No caso, com efeito, há evidente necessidade do ambiente hospitalar à realização da cirurgia, já que, conforme os laudos colacionados aos autos, ela deverá ser realizada sob anestesia geral devido à complexidade envolvida na intervenção, não se tratando de simples extração de elementos dentários. - Registre-se que cortes serão feitos na estrutura óssea maxiliar e mandibular do autor, com preservação de estruturas nobres presentes no complexo ortodôntico do paciente, logo, havendo a necessidade de uso do melhor aparato técnico possível, assim como material capaz de propiciar a correta realização da intervenção. - De maneira que, a cirurgia de osteotomia em questão deve ser, com efeito, realizada em ambiente hospitalar, já que a segmentação odontológica não contempla cirurgias buco-maxilo-faciais, como é do caso dos autos. IV. DISPOSITIVO - Sentença reformada, com o provimento parcial do apelo, só não reconhecido o dano moral, nos termos da fundamentação delineada. Jurisprudência relevante. Apelação Cível nº 03640740220088120001. Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul. Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível. Desembargadora Relatora: Tânia Garcia de Freitas Borges. Data de Julgamento: 25/08/2015; TJ-PB- 0822891-43.2016.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/08/2020; Apelação n° 00144047220138260011. Tribunal de Justiça de São Paulo. Desembargador Relator: Neves Amorim. Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado. Data de Publicação: 08/05/2014.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete 05 ACÓRDÃO Apelação Cível nº 0844876 24 2023 815 2001 Relator: Juiz Miguel de Britto Lyra Filho, convocado em substituição no Gabinete 05 VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Jean Carlos da Silva Brito em face da sentença prolatada pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB, que julgou improcedente o pedido concatenado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, promovida pelo apelante contra a empresa operadora de plano de saúde, ora apelada. Narra a petição inicial do processo que o autor sofre de dores intensas na região bucal, acompanhadas de dificuldades de mastigação, deglutição e fonação, causadas por inclusões dentárias que comprimem o nervo mandibular, tendo seu odontólogo especialista diagnosticado a necessidade de intervenções cirúrgicas, como osteoplastia mandibular, osteotomias alvéolo-palatinas e reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo. Prossegue a exordial dizendo que, apesar de emergenciais e previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), a operadora promovida negou a cobertura, alegando tratar-se de procedimentos odontológicos que não requerem ambiente hospitalar, com base em parecer de sua junta médica. Ajuizada a ação, foi a obrigação de fazer requerida, assim como os danos morais advogados na causa pelo autor, porém, não tendo sido o direito posto reconhecido pelo Juízo sentenciante, momento em que foi julgado improcedente o pedido, daí é que tendo advindo o presente apelo. No recurso, pontua o autor sobre o que entende como sendo uma contrariedade existente entre a sentença e o laudo pericial. Por outro lado, defende haver provado a necessidade do tratamento cirúrgico objeto da lide. Diz, também, sobre a obrigatoriedade existente da cobertura de procedimentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS. E que o procedimento em questão é de alta complexidade cirúrgica, razão pela qual entende que deva ser realizado em ambiente hospitalar. Em suma, pede o provimento recursal, a fim de que seja reformada a sentença, no sentido de serem julgados procedentes os pedidos da obrigação de fazer, pela operadora, e de fixação de uma indenização pelos danos morais também advogados na causa. A empresa promovida apresentou contrarrazões, refutando o apelo, porém sem preliminares, conforme se vê através do ID 35543753. O Ministério Público Estadual entendeu que não lhe caberia intervir (ID 35987893). É o relatório. VOTO Conforme visto, o caso é de negativa de plano de saúde, sendo que de cobertura de procedimento cirúrgico ao tratamento das patologias acometidas no autor/apelante, sendo elas: Dor Facial Atípica (CID10 G50.1) e transtorno não especificado do nervo trigêmeo (CID10 G50.9). O Juízo da causa não reconheceu o direito posto pelo demandante, por considerar que o procedimento em questão pode ser feito em ambiente ambulatorial/odontológico, e não hospitalar, ao contrário de como entende o recorrente. O fato é que o pedido em disceptação foi submetido a uma junta médica constituída pela empresa demandada, nos termos da RN 424/2014, da Agência Nacional de Saúde - ANS -, tendo sido sua análise a seguinte: Parecer, Airan Ferreira Meireles, 10633. Procedimento Cirúrgico solicitado para exodontia de terceiros molares inclusos, em regime de internação hospitalar, sob anestesia geral. Podemos realizar as seguintes observações: 01 - Grau de inclusão/impactação não é severo. 02 - O grau de dificuldade é compatível com a realização em ambiente ambulatorial, sob anestesia local. 03 - Não há imperativo clínico ou doença de base que justifique a realização em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 04 - Não observo a necessidade de grande osteotomia. 05 - Não observado o risco elevado de fratura mandibular durante o procedimento. 06 - Não observado a necessidade de reconstrução óssea pós exodontia. 07 - A idade jovem é outro fator facilitador à exodontia. 08 -
Trata-se de procedimento odontológico, com previsão em tabela específica (TUSS ODONTOLOGIA), sem apresentar cobertura pela segmentação hospitalar. 09 - Portanto, o parecer é desfavorável para autorização. 10 - A realização desta cirurgia de exodontia (código do procedimento 82001740 - segmentação odontológica), com base em documentação anexada ao processo, deve ser realizada em consultório odontológico, sob anestesia local. O processo da junta técnica documental acima, segundo asseverado pela própria empresa acionada (ID 35543753, p. 3), foi concluído com parecer desempatador, parcialmente desfavorável ao autor, conforme as informações acima descritas. Outro fato constante nos autos, são os exames procedidos no autor, segundo os IDs 35543471 e ss, cujo laudo, assinado pelo Dr. Sandro Lucas Torres, Cirurgião Dentista - CRO/PB 3661, registra o seguinte: “(...) Perante a história clínica supracitada e sabendo do risco de dor intensa, hemorragias transoperatórias e fratura mandibular ao realizar o procedimento a nível ambulatorial, pela proximidade dos elementos dentários à estruturas nobres, solicito a realização do procedimento de remoção dos elementos dentários em ambiente hospitalar devido ao grau de dificuldade em realizar em nível ambulatorial, evitando trazer transtornos no transoperatório para o paciente. Justificativa dos materiais: Os procedimentos visam a remoção dos elementos dentários associados a patologias ósseas e a restauração das funções de mastigação, fonação, oclusão, cessação da dor e interrupção dos processos degenerativos em tecido ósseo. Para atingir os resultados almejados se faz necessária a utilização de OPMEs para correção cirúrgica da patologia do paciente, conforme o planejamento cirúrgico prévio, concomitante às características técnicas desejadas para o sucesso do caso. Resultados esperados: O resultado será a reabilitação do arcabouço ósseo da mandíbula para receber consequentemente a melhora da eficiência mastigatória, da fonética, e da sintomatologia dolorosa. O fato de não efetuar esse procedimento cirúrgico o mais breve possível, acarretará no agravamento da condição clínica atual com aumento do risco de processos infecciosos graves. Se a condição atual for mantida, o paciente é candidato a graves doenças no complexo estomatognático, necessitando outros procedimentos mais complexos e onerosos tanto biologicamente quanto financeiramente. (...)” O fato, enfim, é que a cirurgia em questão foi negada para que fosse realizada em ambiente hospitalar, negativa em decorrência do parecer acima, constituída pela operadora, parecer desempatador da divergência exsurgida naquele processo administrativo, porém, em dissonância com os exames e laudos também existentes no panorama processual. Pois bem. Com relação à matéria, a Resolução Normativa n° 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, diploma responsável pela atualização do rol de procedimentos mínimos obrigatórios estabelecidos pela Agência, tornou obrigatória a cobertura de todos os custos envolvidos com “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução” (art. 19, VIII), incluindo órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”, em contratos hospitalares, independente de terem cobertura odontológica ou não, modalidade de plano de saúde em que se insere o do Autor. Este mesmo diploma normativo traz em seu anexo a previsão expressa quanto à obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos (“Osteoplastia da Mandíbula — 1x”, “Osteotomias alvéolo-palatinas – 1x” e “Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com enxerto ósseo”), para além de permitir que todos os procedimentos mínimos obrigatórios possam ser executados por qualquer profissional habilitado para tanto (art. 5º), possibilitando, portanto, a realização destes procedimentos pelo cirurgião-dentista (ainda que não credenciado). No caso dos presentes autos, conforme visto acima, há evidente necessidade do ambiente hospitalar à realização da cirurgia, já que, conforme os laudos colacionados aos autos, a cirurgia será realizada sob anestesia geral devido à complexidade envolvida na intervenção, não se tratando de simples extração de elementos dentários. Registre-se que cortes serão feitos na estrutura óssea maxiliar e mandibular do autor, com preservação de estruturas nobres presentes no complexo ortodôntico do paciente, logo, havendo a necessidade de uso do melhor aparato técnico possível, assim como material capaz de propiciar a correta realização da intervenção. De maneira que, a cirurgia de osteotomia em questão deve ser, com efeito, realizada em ambiente hospitalar, já que a segmentação odontológica não contempla cirurgias buco-maxilo-faciais, como é o caso dos autos, já que são procedimentos cobertos apenas pelos planos hospitalares, conforme a Resolução Normativa nº 465/2001, que, no §1º, de seu art. 22, estabelece: Art. 22. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. (...) § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. Enfim, registre-se que a própria ANS, percebendo o descumprimento reiterado e sucessivo dos dispositivos legais mencionados, editou a Súmula Normativa n° 11/2007, por meio do qual solidificou o entendimento institucional do órgão quanto à obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos cirúrgicos solicitados por cirurgiões-dentistas, asseverando que: “(...) 1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; 2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora; (...)” (Grifos nossos) De modo que, por ser o procedimento em fomento de reconstrução parcial da mandíbula e enxerto ósseo, sendo, portanto, um procedimento cirúrgico, e não um tratamento odontológico, não pode haver negativa ou qualquer mitigação quanto ao procedimento recomendado pelo cirurgião, quando da avaliação do paciente e de sua patologia. Em tal sentido, vejamos: Apelação Cível. Plano de saúde. Disfunção de articulação têmporo-mandibular e maxilomandibular. Cirurgia ortognática recusada pela ré sob argumento de tratar-se de procedimento odontológico. Tratamento incluído no rol de procedimentos da ANS Cobertura obrigatória. (TJ-SP - APL: 396804720048260100 SP 0039680-47.2004.8.26.0100, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 17/10/2012, 5ª Câmara de Direito Privado) PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL DE DECISÃO MONOCRÁTICA EM APELAÇÃO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILO-FACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. DETERMINAÇÃO DA ANS. RECUSA INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. [...] Ato contínuo, o procedimento cirúrgico em questão possui previsão no artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, c/c artigo 21, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 338/2013, da Agência Nacional de Saúde – ANS. II. Portanto, inegável a possibilidade de cobertura da cirurgia buco-maxilo-facial, contra a qual inexiste controvérsia jurídica, [...] III. No que tange ao credenciamento do profissional à operadora do plano de saúde, segundo se observa no site da ANS (www.ans.gov.br), a questão foi objeto, inclusive, da Súmula Normativa nº 11, de 20 de agosto de 2007, oriunda daquela entidade, que assegura o direito do Cirurgião Dentista de solicitar exame e internação. [...] (Agravo Regimental nº 00083802120108060001. Tribunal de Justiça do Ceará. Órgão Julgador: 3ª Câmara Cível. Desembargador Relator: Inacio De Alencar Cortez Neto. Data de julgamento: 17/08/2015) PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE TRATAMENTO DE "osteotomia segmentar de maxila" e "osteotomia para prognatismo" - sentença que julgou parcialmente procedente o pedido do autor, obrigando a ré a autorizar o procedimento, porém, não condenado a requerida pelos danos morais pleiteados na inicial - autor que aguardou 5 meses até a data da realização da cirurgia, que realizou-se somente após a concessão de tutela antecipada - claro o DANO MORAL causado ao requerente - obrigação da apelada em indenizá-la - RECONHECIMENTO - QUANTUM ARBITRADO, TENDO EM VISTA A CAPACIDADE FINANCEIRA DE QUEM DEVA ARCAR COM O PAGAMENTO, SEM ENRIQUECER A VÍTIMA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação n° 00144047220138260011. Tribunal de Justiça de São Paulo. Desembargador Relator: Neves Amorim. Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado. Data de Publicação: 08/05/2014) Nesse contexto, não se sustenta a restrição imposta pela demandada, de modo que é presente o dever de custear o tratamento, na forma como prescrita, considerando o laudo do cirurgião e demais documentos apresentados nos autos, que, com efeito, constituem provas inequívocas e suficientes ao convencimento de um julgador, e que, no caso em disceptação, levam à procedência do pedido exordial, sendo o da obrigação de fazer. Com relação aos danos morais advogados na causa, entendo não merecerem prosperar, já que decorrentes de um ato que não vejo como ensejador a tal espécie de dano. Ora, a questão passou, inclusive, por uma junta médica que, por maioria, entendeu em desconformidade com o paciente/autor. Vejamos como se decide com relação a este ponto recursal. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. " (TJ-PB- 0822891-43.2016.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/08/2020). APELAÇÃO CÍVEL – REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL –PEDIDO DE RESSARCIMENTO – APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 – PROCEDIMENTO REALIZADO POR CIRURGIÃO DENTISTA ESPECIALISTA EM BUCO-MAXILO-FACIAL (SÚMULA NORMATIVA Nº 11 DA ANS)– COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO – DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. A ANS já determinou que as cirurgias buco-maxilo-faciais devam ser cobertas pelos contratos de seguro saúde, conforme a Súmula 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007. Para a configuração da responsabilidade civil, necessária a ocorrência de três fatores, que são o dano, o nexo de causalidade entre ele e o evento, e a culpa. Assim, há de ser rejeitada a pretensão indenizatória, tendo em vista a inexistência de um de seus pilares, qual seja, o dano moral. (Apelação Cível nº 03640740220088120001. Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul. Órgão Julgador: 1ª Câmara Cível. Desembargadora Relatora: Tânia Garcia de Freitas Borges. Data de Julgamento: 25/08/2015) (Grifos nossos) Portanto, há de ser provido, em parte, o apelo interposto pelo promovente, afastado, apenas, o dano moral pleiteado. DISPOSITIVO Pelo exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO AUTOR DA CAUSA, reformando a sentença, determinando que a empresa promovida autorize e arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor do promovente, sendo a Osteoplastia da Mandíbula — 1x, Osteotomias alvéolopalatinas – 1x e Reconstrução Parcial da Mandíbula/Maxila com enxerto ósseo), incluindo a internação, anestesia, assim como todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada pela empresa ré, de acordo com o laudo exarado pelo Dr. Sandro Lucas Torres (CRO/PB n° 5.711). Ônus sucumbencial invertido. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Miguel de Britto Lyra Filho JUIZ CONVOCADO/RELATOR