Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS: Leidson Flamarion Torres Matos Hermano Gadelha de Sá RECORRIDA: Claudia Germana Ramalho Mousinho ADVOGADOS: Diogo Jose Dos Santos Silva Stephanie Medeiros Correia Navas Yury Espindola Agra Valpassos
EXPEDIENTE - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA VICE-PRESIDÊNCIA DIRETORIA JURÍDICA DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0848855-67.2018.8.15.2001 RELATOR: Des. João Batista Barbosa - Vice-presidente do TJ/PB Vistos etc.
Trata-se de recurso especial, interposto pela Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, com fulcro no art. 105, inciso III, alínea “a” e “c” da Constituição Federal, desafiando acórdão proferido pela 2ª Câmara Cível desta Corte de Justiça, que restou assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. aplicabilidade do cdc. tratamento de urgência indicado por médico assistente. Clínica não credenciada. Inércia da ré em indicar local conveniado. Custeio integral. Precedentes. Danos morais inexistentes. Mero aborrecimento. Desprovimento. - A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020). O recurso foi admitido pela presidência (ID 24183971). Após o encaminhamento dos autos ao Superior Tribunal de Justiça, foi determinada a devolução a esta Corte de Justiça para que se aguarde a publicação do acórdão referente ao Tema 1.375 do STJ (id. 38826047). É o relatório. Das razões recursais, constata-se que a recorrente suscita discussão acerca do reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada quando não disponibilizado pela rede credenciada. Indubitavelmente, o assunto abordado no apelo nobre corresponde ao Tema 1.375 (REsp 2167029/RJ e REsp 2196667/SP ) da sistemática dos recursos repetitivos. À guisa de ilustração, confira-se a ementa do julgamento de afetação: RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento /atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. Documento eletrônico VDA49527205 assinado eletronicamente nos termos do Art.1º §2º inciso III da Lei 11.419/2006 Signatário(a): ANTONIO CARLOS FERREIRA Assinado em: 14/08/2025 15:17:14 Publicação no DJEN/CNJ de 28/08/2025. Código de Controle do Documento: 6b3646e8-e0eb-418a-b4f7-d5ec4877766a 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicohospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC Desse modo, com arrimo no art. 1.030, III, do CPC/2015, determino sobrestamento do recurso especial em tela até que o STJ defina, por ocasião do julgamento do Tema nº 1.375, a orientação a ser adotada para os demais casos. Ao NUGEPNAC/PB para as providências cabíveis. Intimem-se. Cumpra-se. João Pessoa, data do registro eletrônico Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba