Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0836937-08.2025.8.15.0001 REPRESENTANTE: RANUZHYA FRANCISRAYNE MONTENEGRO DA SILVAAUTOR: B. M. M. D. C.
Vistos, etc. B. M. M. C., representada por sua genitora RANUZHYA FRANCISRAYNE MONTENEGRO DA SILVA CARVALHO, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Afirma ser beneficiária do plano de saúde e que, devido a uma patologia neurodegenerativa grave (doença de Krabbe), necessita de tratamento domiciliar (Home Care) com equipe multidisciplinar composta por fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, terapia ocupacional, estimulação visual e fisioterapia aquática, acompanhamento de enfermagem 24 horas, além de insumos, medicamentos e equipamentos específicos, quais sejam, órtese suropodálica, parapodium, cadeira de rodas adaptada, aspirador de secreções, oxigenioterapia complementar, suporte ventilatório e máquina de tosse. Alega que a ré negou a cobertura sob o argumento de que o serviço solicitado não consta no rol de procedimentos da ANS e que haveria exclusão contratual expressa (ID 124766650). A tutela de urgência foi deferida para determinar o início imediato do atendimento (ID 125223954). Em contestação, a Unimed João Pessoa arguiu, preliminarmente, a necessidade de revogação do benefício da justiça gratuita e a impossibilidade de inversão do ônus da prova. No mérito, sustentou que o contrato exclui expressamente o atendimento domiciliar e que o serviço não consta no rol obrigatório da ANS. Defendeu a inexistência de danos morais e relatou a ausência de preenchimento dos requisitos para a cobertura de Home Care, pugnando pela improcedência da demanda (ID 127195832). A autora apresentou impugnação à contestação (ID 136886221). A decisão liminar foi mantida pelo Tribunal de Justiça da Paraíba após recursos da ré (ID 136692702). Durante a instrução, houve manifestações das partes sobre a especificação de provas (ID 158359739 e ID 158416811). O Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar assumiu o feito e determinou a juntada da Tabela ABEMID atualizada (ID 156333807). A autora apresentou laudos médicos recentes que atestam a doença de Krabbe, disfagia grave, epilepsia de difícil controle e dependência total de suporte domiciliar, acompanhados da Tabela ABEMID atualizada com pontuação de 21 pontos (ID 158416813, ID 158416814, ID 158416815) como instrumento técnico demonstrativo de alta complexidade, e a parte ré ratificou seus documentos anteriores. Vieram os autos conclusos para sentença após parecer do Ministério Público (ID 159485096). É o breve relatório. Decido. Da preliminar de impugnação à justiça gratuita A parte ré pugna pela revogação do benefício da justiça gratuita concedido à autora menor, sob a alegação de que sua genitora é advogada e possui capacidade financeira (ID 127195832). Contudo, o benefício possui caráter personalíssimo, devendo a análise econômica recair sobre a própria menor, titular do direito material, cuja insuficiência de recursos é presumida por lei. Ademais, não restou comprovado que a menor possua patrimônio ou rendimentos próprios aptos a suportar as despesas processuais sem prejuízo de seu sustento e tratamento médico de alto custo. Assim, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade deferida. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre a Autora, na condição de beneficiária, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de fazer A controvérsia central nos autos reside na obrigatoriedade do fornecimento do tratamento de Home Care pela operadora de plano de saúde. A operadora ré ampara sua tese de defesa na ausência de previsão legal e regulamentar obrigatória para o fornecimento do serviço de home care, reportando-se à exclusão contratual expressa constante no contrato de adesão (ID 127195832) e ao parecer técnico da agência reguladora que não inclui a modalidade domiciliar nas coberturas obrigatórias. Entretanto, tal linha argumentativa não subsiste. Embora a Lei nº 9.656/1998 não preveja expressamente o home care como modalidade obrigatória de atendimento, a jurisprudência pátria, notadamente a do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1300781/RJ e REsp 1378707/RJ), firmou entendimento pacífico de que o serviço de internação domiciliar constitui legítimo desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente garantido. Desse modo, se o plano de saúde assegura a cobertura de internação hospitalar para o tratamento da patologia que acomete o beneficiário, revela-se abusiva a cláusula contratual que exclui generica e absolutamente a internação domiciliar como alternativa terapêutica de substituição. Ainda, neste sentido: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2615077 SP 2024/0045542-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/11/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2024) O tratamento domiciliar pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que haja indicação médica, concordância do paciente e não afete de forma desarrazoada o equilíbrio contratual, nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar superar o custo diário em hospital. No caso em análise, foi reconhecido nos autos que houve indicação médica, aquiescência do paciente, e não foi comprovada afetação do equilíbrio contratual pela operadora, visto que não se demonstrou que o custo do atendimento domiciliar superaria o custo diário em ambiente hospitalar ou clínico. A operadora do plano de saúde fundamentou sua recusa sob a alegação de que a paciente não preenchia os requisitos técnicos de elegibilidade, haja vista que as necessidades da menor seriam de natureza cotidiana e de responsabilidade da família, não justificando o serviço de home care com enfermagem 24 horas (ID 127195832). Ocorre que a tabela ABEMID atualizada anexada aos autos sob o ID 158416813, emitida em 19 de abril de 2026, aponta de forma minuciosa que a demandante alcançou 21 pontos, enquadrando-se com folga no patamar de Alta Complexidade (pontuação superior a 19 pontos). De igual modo, os laudos médicos atualizados (ID 158416814 e ID 158416815) indicam que o perfil de internação domiciliar da autora preenche critérios objetivos de alta complexidade em regime de 24 horas, destacando a gravidade da doença neurodegenerativa, epilepsia refratária, disfagia grave com risco de broncoaspiração e necessidade de suporte ventilatório não invasivo (BIPAP) e aspiração de vias aéreas superiores, o que afasta de modo definitivo a tese de mero "suporte social" ou "comodidade familiar". Neste cenário, a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida é medida que se impõe, garantindo a continuidade e integralidade do tratamento domiciliar necessário à saúde e dignidade da autora. Ainda, no tocante aos equipamentos e insumos prescritos para o tratamento domiciliar, o pleito merece acolhimento parcial. Os equipamentos de suporte respiratório e reabilitação, bem como as órteses e adaptações posturais indispensáveis à manutenção da integridade física da menor configuram legítimos e indispensáveis insumos terapêuticos de manutenção da vida e prevenção de deformidades graves, assemelhando-se à estrutura hospitalar cuja cobertura é obrigatória no regime de internação domiciliar. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos (art. 487, I, CPC) para: i. CONFIRMAR a tutela provisória de urgência anteriormente concedida (ID 125223954), tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à ré UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para que autorize, custeie e forneça, de forma integral e contínua, o tratamento médico domiciliar em regime de home care de alta complexidade em favor da promovente, conforme prescrito pelo médico assistente, contemplando a equipe multidisciplinar e os equipamentos e insumos necessários. Condeno a promovida nas custas, se houver e em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (obrigação de fazer), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Intimações feitas pelo gabinete. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente.