Procedimento Comum Cível 0803203-74.2025.8.15.2003 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0803203-74.2025.8.15.2003 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 21 ª SESSÃO ORDINÁRIA PRESENCIAL E POR VIDEOCONFERÊNCIA, 2ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 30 de Junho de 2026, às 08h30.

11/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 21 ª SESSÃO ORDINÁRIA PRESENCIAL E POR VIDEOCONFERÊNCIA, 2ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 30 de Junho de 2026, às 08h30.

11/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 21 ª SESSÃO ORDINÁRIA PRESENCIAL E POR VIDEOCONFERÊNCIA, 2ª Câmara Cível, a realizar-se no dia 30 de Junho de 2026, às 08h30.

11/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 17º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL, 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Junho de 2026, às 14h00, até 10 de Junho de 2026.

19/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 17º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL, 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Junho de 2026, às 14h00, até 10 de Junho de 2026.

19/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 17º SESSÃO ORDINÁRIA VIRTUAL, 2ª Câmara Cível, a realizar-se de 01 de Junho de 2026, às 14h00, até 10 de Junho de 2026.

19/05/2026, 00:00

Decurso de Prazo

13/03/2026, 01:12

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

19/02/2026, 03:42

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira a Sexta-feira, de 7h às 13h [email protected] - www.tjpb.jus.br/balcaovirtual ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, procedo com: Intime-se o apelado, para no prazo de 15 (quinze) dias apresentar contrarrazões, Id 136534598. João Pessoa, 16 de fevereiro de 2026 SILVANA GIANNATTASIO Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios.

17/02/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

16/02/2026, 18:55

Ato ordinatório

16/02/2026, 18:54

Decurso de Prazo

12/02/2026, 01:23

Petição (Petição (outras))

10/02/2026, 23:33

Publicação

27/01/2026, 14:55

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

15/01/2026, 08:34

Documentos

Intimação de pauta

•11/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: A. P. A. U. N., representado por EDINOU DA SILVA UCHÔA NETO ADVOGADO: EDUARDO VINICIUS FERREIRA DE LIMA - OAB PB30929 RÉU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - OAB PB13040, HERMANO GADELHA DE SÁ - OAB PB8463 E YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - OAB PB23230 - CPF: 067.536.224-54 RELATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR SENTENÇA PROCESSO Nº 0803203-74.2025.8.15.2003 Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada pelo menor A. P. A. U. N., devidamente representado por seu genitor EDINOU DA SILVA UCHOA NETO, em desfavor de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduziu a parte Autora que, apesar de ser beneficiária do plano de saúde contratado junto à Requerida e de ter obtido autorização parcial para algumas terapias, a cobertura do Atendente Terapêutico foi expressamente negada pela operadora (Id. 112944917), sob o pretexto de que o procedimento não estaria contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requereu, em síntese, a condenação da operadora do plano de saúde a custear integralmente o atendimento por Atendente Terapêutico (AT) e todo o tratamento multidisciplinar prescrito, em razão de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), além de compensação pecuniária pelos danos morais supostamente experimentados em decorrência da recusa inicial de cobertura. O pedido de tutela de urgência foi indeferido. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela parte autora contra a decisão liminar, o qual foi provido, determinando o custeio do tratamento com Atendente Terapêutico, pontuando que a prescrição médica era expressa e restritiva ao ambiente clínico. Devidamente citada, a Requerida apresentou Contestação (Id. 116121839), arguindo preliminarmente a necessidade de revogação da gratuidade de justiça concedida ao Autor por ausência de comprovação da hipossuficiência, bem como a inépcia parcial da inicial, no tocante aos pedidos genéricos e indeterminados que visavam o custeio de procedimentos futuros e incertos, limitando a controvérsia ao tratamento com o Auxiliar Terapêutico. No mérito, sustentou, em síntese, a legalidade de sua recusa, reiterando que o Auxiliar Terapêutico não se enquadra como profissional da saúde para fins de cobertura contratual, e que o tratamento possuiria natureza eminentemente educacional/pedagógica, desonerando o plano de saúde da obrigação de custeio, além de pleitear a improcedência do pedido de danos morais, ao argumento de que a recusa se deu em face de dúvida razoável na interpretação do contrato, não configurando abalo extrapatrimonial indenizável. Intimada para impugnar a contestação, a parte autora não se manifestou. Posteriormente, intimadas para especificar provas, ambas as partes (Ids. 127493560 e 128017606) pleitearam o julgamento antecipado da lide, manifestando a desnecessidade de dilação probatória, por considerarem o feito suficientemente instruído. O Ministério Público, em seu parecer final, opinou pela procedência parcial da ação para acolher o pleito de obrigação de fazer e manifestou-se pela improcedência do pedido de danos morais. É o relatório. DECIDO. O feito encontra-se devidamente instruído, sendo a matéria de mérito preponderantemente de direito, não havendo necessidade de produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos, em especial o laudo médico e os estudos técnicos sobre a patologia do Autor e o tratamento prescrito, o que autoriza o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Preliminares Impugnação da justiça gratuita Inicialmente, registra-se que os benefícios da Justiça Gratuita foram deferidos ao Autor, por se tratar de menor impúbere. A impugnação apresentada pela Ré, argumentando a ausência de comprovação de hipossuficiência e a inconstitucionalidade do benefício, fica superada pela presunção legal de incapacidade financeira do menor, cujo direito é personalíssimo e não se confunde com a situação econômica de seus representantes legais, com base no princípio da proteção integral à criança e ao adolescente. Portanto, mantenho o deferimento da Gratuidade da Justiça. Da Inépcia Parcial da Inicial por Pedido Genérico A Requerida arguiu a inépcia parcial da inicial no tocante ao pedido de custeio de "tratamento multidisciplinar especializado necessário, bem como a cobrir os exames e demais procedimentos que foram ou que venham a ser prescritos pela médica responsável" (Id. 116121839, p. 3). Nesse ponto, verifico que a preliminar de inépcia da inicial confunde-se com o mérito, uma vez que a definição da extensão da cobertura assistencial e a obrigatoriedade do plano de saúde em face de prescrições médicas presentes e futuras demandam a análise do direito material invocado e do arcabouço normativo que rege a saúde suplementar. Assim, tal insurgência será apreciada conjuntamente com o mérito da demanda. Mérito O ponto central da controvérsia, e o motivo da negativa da operadora, reside no custeio do Auxiliar Terapêutico (AT), sob a alegação de se tratar de procedimento fora do rol da ANS ou de natureza educacional. Quadro clínico e necessidade terapêutica Consta dos autos diagnóstico inequívoco de TEA (CID-10: F84/CID11 6A02) e prescrição médica (ID 112944916) indicando tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA, e que, em casos graves como o do Requerente (Nível 3 de Suporte), inclui a atuação do Auxiliar Terapêutico em ambiente clínico, sob supervisão de um Analista Comportamental. O relatório da Dra. Claudia Suenia Anrade PB descreve prejuízos de comunicação e interação social, estereotipias e rigidez comportamental, recomendando intervenção estruturada e contínua. A essencialidade do tratamento está comprovada e visa evitar agravamento do quadro. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável A Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17). No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA, e a RN 539/2022 determinou que a operadora ofereça prestador apto ao método/técnica indicado pelo médico assistente, para transtornos do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Quanto à discussão rol taxativo/ exemplificativo, embora o STJ tenha fixado parâmetros de excepcionalidade, sobreveio a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como referência básica, com cobertura obrigatória de procedimentos prescritos quando presentes evidências de eficácia ou recomendações técnicas (CONITEC/HTA de renome). E, nessa situação, estamos tratando de uma cobertura obrigatoriamente imposta pela própria lei formal, emanada pelo Poder Legislativo e não de um ato regulatório, fruto de uma deliberação da agência reguladora. Assim, não há que se discutir no presente caso os limites da abrangência do rol de eventos e procedimentos obrigatórios em saúde editado pela ANS, tendo em vista que a obrigatoriedade de cobertura in casu decorre da própria lei. Ademais, a Resolução Nº 469 da ANS, de 09 de junho de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Nesse sentido, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA. Alcance da obrigação: método ABA e rede credenciada Havendo prescrição idônea e disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o plano deve autorizar o tratamento ABA por equipe multiprofissional qualificada, sem limites de sessões, preferencialmente em clínica referenciada especializada. A escolha de prestadores fora da rede somente se impõe se demonstrada indisponibilidade ou inaptidão da rede, o que não é o caso dos autos. No que se refere ao auxiliar terapêutico, deve-se observar que o atendimento domiciliar ou escolar, especialmente realizado por atendente terapêutico e terapeuta ocupacional, extrapola as obrigações contratuais da operadora de saúde, conforme disposto na RN nº 465/2021. Estes atendimentos, por seu caráter educacional e de suporte, não se incluem nos procedimentos estritamente terapêuticos estabelecidos na cobertura mínima dos planos de saúde. Este, portanto, não está obrigado a custear o serviço de atendente terapêutico ou a extensão da terapia ocupacional ao ambiente escolar ou domiciliar, conforme também ressaltado no REsp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual. Veja-se pequeno trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Inclusive, cabe destacar que não há afronta a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), a qual instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. A mencionada lei estabelece, em seu art. 3º, parágrafo único, que “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.”. Nota-se, portanto, que é uma obrigação da instituição de ensino, e não do plano de saúde. Contudo, fica excluída a cobertura em âmbito domiciliar e escolar especificamente para Analista de Comportamento e Assistente/Acompanhante/Atendente Terapêutico (AT). Com essas considerações, entendo que o pedido autoral não merece prosperar nesse ponto. Danos morais A negativa parcial pautou-se em controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório) e foi, em parte, superada no curso do processo, sem prova de agravamento concreto da saúde do menor por atraso imputável à ré. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade. Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. Dispositivo Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para CONDENAR a ré na obrigação de custear, de forma integral, o tratamento do menor A. P. A. U. N., conforme a prescrição médica constante do laudo de Id. 112944916, incluindo o fornecimento do Auxiliar Terapêutico (AT), nos termos e na frequência ali estabelecidos, exclusivamente em ambiente clínico, em conformidade com o Acórdão exarado pelo Egrégio Tribunal de Justiça.; e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor atualizado da causa. Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

13/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: A. P. A. U. N. / REPRESENTANTE: EDINOU DA SILVA UCHOA NETO Advogado do(a) REPRESENTANTE: EDUARDO VINICIUS FERREIRA DE LIMA - PB30929 Advogado do(a) AUTOR: EDUARDO VINICIUS FERREIRA DE LIMA - PB30929 REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - acervo a Processo número - 0803203-74.2025.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Vistos. Trata-se de PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO, ajuizada por A. P. A. U. N., representado por seu genitor EDINOU DA SILVA UCHOA NETO, devidamente qualificado, em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também já qualificada. Alega, em síntese, que: 1) tem o diagnóstico de TEA (Transtorno do Espectro Autista) CID F84.0, nível 3 de suporte; 2) é beneficiária do plano de saúde (UNIMED – VIVA SAUDE BASICO INDIVIDUAL OU FAMILIAR) com Abrangência em grupos de Municípios; 3) conforme recomendação médica, solicitou ao plano de saúde a cobertura completa do tratamento multidisciplinar indicado para seu quadro clínico; 4) embora parte do tratamento tenha sido autorizada, a Unimed negou a inclusão do atendente terapêutico (auxiliar terapêutico), alegando que esse profissional não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS; 5) diante da negativa de cobertura completa do tratamento do qual necessita, não restou alternativa senão a de buscar a tutela judicial a fim de ter resguardado seu direito ao acompanhamento multidisciplinar, com o Método ABA, que fora prescrito, para que não venha a ter o seu desenvolvimento global afetado de forma irreversível, devido a interrupção do tratamento o qual vem sendo submetido. Requereu, em sede de antecipação de tutela, que a promovida fosse compelida a autorizar imediatamente o atendente terapêutico (AT), conforme laudo médico. Juntou documentos. É o breve relatório. DECIDO. I) Da gratuidade judiciária Analisando-se os autos, observa-se que a parte autora requereu a gratuidade judiciária. No caso dos autos, o promovente é menor de idade e declarou não possuir condições de arcar com as custas do processo. Em contrapartida, observa-se que as custas iniciais são de R$ 851,40. Com efeito, tal afirmação feita pela promovente goza de presunção de veracidade, e somente pode ser afastada mediante prova inequívoca em contrário. Portanto, se mostra possível, no caso vertente, a concessão da assistência judiciária gratuita. Assim, os elementos constantes nos autos demonstram condições pessoais suficientes para o deferimento da gratuidade de justiça ao suplicante, razão pela qual DEFIRO O BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA à parte autora, nos termos do art. 98, do CPC. II) Da tutela de urgência De início, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. A teor do art. 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência está condicionada à presença dos requisitos nele previstos genericamente, quais sejam, risco ao resultado útil do processo ou o perigo de dano (periculum in mora) e probabilidade do direito afirmado pela parte (fumus boni juris). Ainda, o mesmo dispositivo legal, em seu § 3º, disciplina que não se concederá tutela de urgência de natureza antecipada “quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.” Nos presentes autos, as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares (ID 112944915), tendo o Laudo Médico (ID 112944916), prescrito pela médica Cláudia Suênia M. Andrade (CRM-PB 6354), neuropediatra, diagnosticado que a promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F84.0), sendo necessária a realização de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA. Entretanto, segundo a parte autora, a promovida se nega a fornecer o tratamento com Atendente/Auxiliar terapêutico (AT), sob alegação de que este não encontra-se coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme ID 112944917. É evidente a relação de consumo desenvolvida entre as partes e a submissão do contrato ao Código de Defesa do Consumidor. Assim, em relação às cláusulas restritivas de direito, no caso as que delimitam os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, a interpretação deve ser a mais benéfica ao consumidor (art. 47 CDC). Sob este prisma, é que o próprio rol de procedimentos editados pela ANS - Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, porquanto, não se podem limitar procedimentos e tratamentos médicos, sob o risco de se comprometer também a eficácia do art. 196 da Constituição da República, que prevê como dever do Estado promover medidas que reduzam o risco da doença e do agravamento do estado de saúde. No caso dos autos, a neuropediatra que acompanha o autor, Dra. Cláudia Suênia M. Andrade (CRM-PB 6354), prescreveu tratamento (ID 112944916), contando com a estimulação contínua e regular com equipe especializada e certificada em terapias específicas ABA com os seguintes profissionais/tratamentos: Analista Comportamental, Auxiliar Terapêutico, Fonoaudiólogo, Psicomotricidade, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional, Neurologista Infantil, Musicoterapia e Nutricionista. O plano de saúde promovido autorizou parcialmente o custeio do tratamento da autora, indeferido administrativamente o tratamento com Auxiliar terapêutico (AT), informando que o pedido de autorização para a disponibilização dos atendimentos acima indicados não foi aprovado, considerando que se trata de pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme ID 112944917. Logo, para além da necessidade de constar no rol da ANS, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de assistente terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada, nesta fase inicial do processo, a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes. Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC). Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. RECURSO ADESIVO. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO. Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente. Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) (Grifamos) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados. ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel. Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifamos) Nesse sentido, em decisão de outro tribunal: TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica. Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual. Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifamos) Ademais, convém destacar que a antecipação de tutela é medida excepcional e deve ser deferida quando presentes, cumulativamente, os requisitos de probabilidade do direito e perigo de dano. Logo, em sede de cognição sumária, é possível concluir ausentes os requisitos da medida pleiteada, sendo prudente uma maior dilação probatória, inclusive com a formação do contraditório. Feitas essas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA pleiteado na inicial. III) Da citação Por outro lado, o art. 334 do CPC estabelece que, se a petição inicial preencher os requisitos essenciais e não for o caso de improcedência liminar do pedido, o juiz designará audiência de conciliação ou de mediação. Em que pese entendimento anterior deste juízo, a designação da audiência deve ser reservada para os casos em que haja uma hipótese real de haver êxito, cabendo ao juiz ponderar estas situações e evitar a designação do ato. Com efeito, a formação de uma pauta, ainda que de audiências de conciliação, implica no destacamento de material humano para a preparação do ato e a sua própria execução, o que pode atrasar o curso do processo. No caso em tela, a realização imediata da audiência de conciliação tem grandes chances de se mostrar inócua. A experiência prática demonstra que as partes não realizam acordos em demandas congêneres, razão pela qual deixo de designar audiência prévia de conciliação, sem prejuízo de designá-la a qualquer tempo, se as partes requererem ou se presentes indícios de real chance de conciliação entre as partes. Assim, cite-se a parte promovida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob as advertências do art. 344, do CPC. IV) Demais providências 1) Apresentada contestação, à impugnação, no prazo legal. Após, antes de sanear o feito, nos termos do art. 357, do CPC, intimem-se as partes para, em 10 (dez) dias, informar eventuais provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando-as em caso positivo. Silenciando, ou pugnando as partes pelo julgamento da lide no estado em que se encontra, venham-me os autos conclusos para sentença. 2) Não sendo apresentada contestação, intime-se a parte autora para, em 10 (dez) dias, dizer se ainda tem outras provas a produzir, vindo-me em seguida conclusos. De tudo, dê-se ciência ao Ministério Público, considerando que figura menor de idade no polo ativo da demanda. P.I. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

27/05/2025, 00:00