Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JOSE SANDOVAL FERNANDES DA SILVA
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Visto etc. JOSE SANDOVAL FERNANDES DA SILVA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação Ordinária com Pedido de Tutela de Urgência em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., também identificada no feito. O autor busca, em síntese, a condenação da operadora de plano de saúde na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, além de reparação por danos morais no montante de R$ 10.000,00. Em sua petição inicial de ID 106173940, o requerente narra ser beneficiário de plano de saúde gerido pela ré e relata ser portador de uma condição clínica severa, caracterizada por perda óssea horizontal e vertical generalizada em ambas as arcadas, associada a uma acentuada atrofia da mandíbula (CIDs K08.2 e M89.5). Esclarece que tal enfermidade provoca dores constantes na articulação temporomandibular, além de graves prejuízos às funções de mastigação e fonação, impactando diretamente sua qualidade de vida e convívio social. Informa que, diante da complexidade do quadro, o cirurgião-dentista assistente prescreveu a realização das cirurgias de osteotomia segmentares da maxila; osteotomias alvéolo-palatinas; reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo; e osteoplastia da mandíbula. A indicação técnica ressalta a necessidade de o ato ocorrer em ambiente hospitalar sob anestesia geral, especialmente por ser o autor um paciente transplantado de rins e córnea e portador de diabetes insulinodependente. O autor alega que a operadora ré, ao ser provocada administrativamente, negou a cobertura integral dos procedimentos e materiais solicitados. A negativa fundamentou-se em parecer de Junta Odontológica, que concluiu tratar-se de intervenções de natureza exclusivamente odontológica, com finalidade pré-protética para instalação de implantes dentários, asseverando ainda a ausência de imperativo clínico para o suporte hospitalar. Em suas razões, o demandante sustenta a abusividade da conduta da ré, argumentando que as cirurgias bucomaxilofaciais possuem cobertura obrigatória nos termos do rol da ANS e da RN nº 465/2021 (art. 19, VIII), independentemente de o profissional solicitante ser cirurgião-dentista. Defende que a recusa administrativa agrava seu sofrimento e viola os direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800254-49.2025.8.15.0331
Diante do exposto, requereu a antecipação dos efeitos da tutela para a realização imediata da cirurgia, a confirmação do pedido em sede definitiva e a condenação da ré ao pagamento de indenização pecuniária. Regularmente citada, a operadora AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação conforme o ID 108658724. Em sua peça defensiva, a ré sustentou a total legalidade da negativa de cobertura, argumentando que a recusa administrativa possui amparo técnico e normativo rigoroso. A demandada defendeu a validade da Junta Odontológica realizada nos moldes da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, informando que o parecer do médico desempatador foi desfavorável à autorização imediata por se tratar de um procedimento cirúrgico de caráter irreversível e natureza eletiva. Asseverou que a técnica proposta carece de exames específicos que correlacionem as dores relatadas com o diagnóstico apresentado, tornando a intervenção prematura. Além disso, alegou que a cirurgia e os materiais solicitados possuem finalidade de reabilitação oral para instalação de implantes dentários, o que configuraria exclusão de cobertura pelo segmento estritamente médico-hospitalar do plano. Ao final, rechaçou a existência de danos morais, sustentando que agiu no exercício regular de um direito de regulação e auditoria, inexistindo ato ilícito. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente apreciado em decisão de ID 106417248, que deferiu a medida determinando que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos e materiais no prazo de cinco dias. Inconformada com a decisão interlocutória, a operadora interpôs Agravo de Instrumento (processo nº 0800173-59.2025.8.15.9010). O órgão colegiado, em acórdão sob o ID 114029766, deu provimento ao recurso para revogar a liminar. A fundamentação recursal acolhida ressaltou a ausência do periculum in mora, destacando que o laudo do profissional assistente não atestou caráter de urgência ou emergência, tratando-se, portanto, de cirurgia eletiva que demanda instrução probatória aprofundada perante o juízo de origem. No curso da fase instrutória, visando à celeridade processual e à obtenção de subsídios técnicos qualificados e imparciais, este juízo chamou o feito à ordem por meio da decisão de ID 131239590. Na ocasião, foi tornada sem efeito a determinação anterior de produção de prova pericial judicial, substituindo-a pela solicitação de elaboração de parecer técnico junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS-PB). A medida fundamentou-se na natureza especializada da matéria, sendo o NATJUS considerado o meio mais adequado e eficiente para a formação do convencimento judicial em detrimento da perícia tradicional, considerada excessivamente onerosa para o caso concreto. A Nota Técnica nº 453736 foi devidamente acostada aos autos conforme o ID 131882884, trazendo conclusões que infirmam a pretensão inicial do autor. O órgão técnico esclareceu que a atrofia do rebordo alveolar (CID K08.2) é uma condição crônica decorrente de um processo degenerativo de longo prazo, não preenchendo os critérios de urgência ou emergência estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina. O parecer ressaltou o elevadíssimo risco sistêmico da intervenção, apontando que pacientes transplantados e diabéticos insulinodependentes, como o autor, possuem chances significativamente maiores de desenvolver infecções graves no sítio cirúrgico e de evoluir para o óbito. Em razão disso, o NATJUS condicionou a segurança de qualquer ato cirúrgico ao aval formal de cinco especialidades médicas distintas. Por fim, a nota técnica concluiu que a operadora de saúde está desobrigada de fornecer próteses customizadas ou personalizadas (tecnologia CAD/CAM), uma vez que as técnicas convencionais são suficientes e a tecnologia de alto custo solicitada não possui evidência científica de superioridade terapêutica absoluta para o quadro em questão. Após a juntada da prova técnica, as partes foram intimadas para manifestação. A ré ratificou integralmente sua tese defensiva baseada no laudo do NATJUS, enquanto a parte autora peticionou informando não possuir outras provas a produzir e requerendo o julgamento antecipado do mérito, reiterando os termos da petição inicial. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LIMITES REGULATÓRIOS A lide deve ser analisada sob a ótica do sistema protetivo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), uma vez que a relação jurídica firmada entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde configura típica relação de consumo. Esse entendimento encontra-se plenamente consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme enuncia a Súmula 608, a qual estabelece que as normas consumeristas aplicam-se aos contratos de plano de saúde, ressalvadas apenas as entidades de autogestão, o que não ocorre na hipótese dos autos, tratando-se a ré de empresa de medicina de grupo. Nessa perspectiva, as cláusulas contratuais e as obrigações das partes devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, visando coibir abusividades e restabelecer o equilíbrio contratual quando verificada a vulnerabilidade do aderente frente ao fornecedor de serviços. Contudo, a incidência da legislação consumerista não autoriza a desconsideração absoluta das normas regulamentares que regem a saúde suplementar, nem permite a imposição de coberturas ilimitadas que coloquem em risco a viabilidade econômica do sistema mutualístico. A Lei nº 9.656/98 e as sucessivas resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem o marco regulatório destinado a garantir a sustentabilidade das operadoras e a previsibilidade dos custos assistenciais. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica de cobertura obrigatória, conforme dispõe o Art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98. Embora a Lei nº 14.454/2022 tenha atribuído natureza exemplificativa a esse rol, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados não é automática, dependendo da comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e da inexistência de substituto terapêutico adequado já incorporado. Portanto, o equilíbrio atuarial é princípio basilar que deve nortear a prestação dos serviços de saúde suplementar. A imposição de técnicas cirúrgicas ou materiais de alto custo, sem a devida comprovação de sua indispensabilidade e superioridade clínica em relação às alternativas regulamentares, configuraria um ônus excessivo e imprevisto para a operadora, afetando diretamente a coletividade de beneficiários que sustenta o sistema. No caso sub examine, a pretensão do autor deve ser confrontada não apenas com a proteção consumerista, mas também com os limites técnicos e regulatórios que asseguram a prestação segura e eficiente dos serviços contratados. 2.2. DO MÉRITO O ponto central da controvérsia reside na análise técnica da imprescindibilidade imediata dos procedimentos cirúrgicos solicitados e na caracterização do quadro clínico do autor como situação de urgência ou emergência. Para o escorreito deslinde da questão, este juízo valeu-se do auxílio imparcial do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS-PB), cuja Nota Técnica nº 453736 (ID 131882884) apresenta conclusões fundamentadas que infirmam a pretensão inicial. A prova técnica produzida esclareceu que o requerente é portador de atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID K08.2), condição que, por sua própria natureza, decorre de um processo de reabsorção óssea progressiva consolidado ao longo de anos após a perda dos elementos dentários naturais. Ao contrário do que se tenta imprimir na exordial, o NATJUS-PB concluiu que tal patologia possui natureza crônica e de progressão lenta, não se enquadrando nas definições de urgência ou emergência estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Dessa forma, afasta-se a incidência do regime de obrigatoriedade de cobertura imediata previsto no Art. 35-C da Lei nº 9.656/98. O tratamento cirúrgico, embora recomendado pelo profissional assistente para a futura reabilitação funcional, possui caráter eminentemente eletivo, o que permite que sua autorização seja submetida aos mecanismos regulares de regulação e auditoria da operadora. Esse entendimento foi ratificado pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no acórdão de ID 114029766, que, ao revogar a tutela de urgência anteriormente concedida, destacou que o próprio laudo do assistente (ID 106175379) não mencionou urgência, mas apenas a conveniência de realização "o mais breve possível", o que não se confunde com o risco iminente à vida ou à integridade física. A jurisprudência pátria, inclusive dos tribunais superiores, reconhece a importância de se prestigiar o parecer técnico de órgãos de apoio ao Judiciário, como o NATJUS, por serem entidades equidistantes dos interesses em conflito e baseadas estritamente na medicina baseada em evidências. Sobre o tema, colhe-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA. CIRURGIA ELETIVA. FILA DE ESPERA. AUSÊNCIA DE PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIREITO LÍQUIDO E CERTO NÃO CONFIGURADO. 1. Cuida-se, na origem, de mandado de segurança impetrado pelo Ministério Público do Estado de Goiás contra indigitado ato ilegal atribuído ao Secretário de Saúde do Estado de Goiás, consubstanciado em alegada omissão dessa autoridade impetrada em disponibilizar procedimento cirúrgico de urgência (ressecção endoscópica de próstata) ao paciente substituído, acometido de Estenose da Uretra Superior (CID N35.1). 2. É certo que "a opção pela via do mandado de segurança oferece aos impetrantes o bônus da maior celeridade processual e da prioridade na tramitação em relação às ações ordinárias, porém, essa opção cobra o preço da prévia, cabal e incontestável demonstração dos fatos alegados, mediante prova documental idônea, a ser apresentada desde logo com a inicial, evidenciando a liquidez e certeza do direito afirmado" (AgInt no AgInt no MS 20.111/DF, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA SEÇÃO, DJe 26/8/2019). 3. No caso concreto, a Corte estadual assentou inexistir nos autos prova pré-constituída no sentido de que haveria urgência na realização do procedimento cirúrgico requerido (ressecção endoscópica de próstata) em benefício do paciente substituído. 4. Com efeito, a existência de urgência na realização da cirurgia pleiteada pelo Parquet estadual não está efetivamente demonstrada, haja vista que, se de um lado há relatório assinado por médico do SUS atestando haver urgência no procedimento, de outro tem-se que, "conforme parecer do NATJUS, a cirurgia requerida é eletiva". 5. Logo, presente a compreensão de que "na via do mandado de segurança o direito deve vir líquido e certo, extreme de dúvidas, sendo inadmissível a ampla investigação, a ensejar dilação probatória" (AgRg no RMS n. 30.079/RJ, Rel. Ministro VASCO DELLA GIUSTINA, Desembargador Convocado do TJ/RS, TERCEIRA TURMA, DJe de 30/6/2010), nenhum reparo merece o acórdão recorrido, ante a constatação de que não há certeza quanto à efetiva urgência na realização do procedimento cirúrgico em comento. 6. Recurso em mandado de segurança desprovido. (RMS n. 68.962/GO, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 13/9/2022, DJe de 16/9/2022.) Ressalte-se que o magistrado, ao apreciar a prova técnica, não está adstrito ao laudo do profissional assistente quando as evidências produzidas por órgão técnico de apoio ao Judiciário apontam em sentido contrário, de forma fundamentada e imparcial. Nos termos dos artigos 371 e 479 do Código de Processo Civil, o convencimento judicial deve pautar-se na análise lógica e sistemática de todo o conjunto probatório. No presente feito, a robustez da manifestação do NATJUS-PB prevalece sobre as alegações autorais, evidenciando que a conduta da operadora ré, ao suscitar divergência técnica e realizar a auditoria por meio de junta odontológica, pautou-se em critérios de pertinência e regulação legítimos, não havendo falar em ilegalidade da negativa de cobertura imediata. A análise da pretensão autoral exige uma observação cuidadosa sobre as particularidades biológicas do requerente, as quais tornam a intervenção cirúrgica pretendida um ato de elevadíssimo risco sistêmico. Conforme atestado pela Nota Técnica nº 453736 (ID 131882884), o autor, aos 59 anos, é um paciente transplantado de rins e córnea e portador de diabete melito insulinodependente, o que impõe o uso contínuo de medicamentos imunossupressores. Esse quadro clínico não é meramente informativo, mas determinante para a aferição da segurança de qualquer procedimento invasivo em cavidade oral. O NATJUS-PB foi categórico ao alertar que tais condições elevam o risco de Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) para patamares superiores a 10%, o que, segundo a classificação das cirurgias por potencial de contaminação da National Academy of Sciences, associa-se a hospitalizações mais longas, readmissões frequentes e a uma probabilidade de óbito significativamente superior à de pacientes hígidos. A patologia de base do autor provoca micro e macroangiopatias que diminuem sensivelmente o fluxo sanguíneo tecidual, reduzindo a capacidade do organismo de levar oxigênio para o local da cirurgia, o que compromete o processo de osteointegração de quaisquer materiais, sejam eles convencionais ou customizados. Nesse cenário, a conduta da operadora AMIL em não autorizar o procedimento de imediato, pautando-se em divergência técnica legítima, revela-se um exercício ético de proteção à integridade do beneficiário. O NATJUS-PB reforçou a correção dessa cautela ao condicionar a viabilidade da cirurgia à anuência prévia e formal de cinco especialidades médicas distintas, incluindo as equipes de transplante e infectologia. Exigir tal aval multidisciplinar não configura postergação abusiva, mas sim uma medida indispensável para evitar uma intervenção temerária com alta probabilidade de insucesso biológico. A jurisprudência consolidada, em harmonia com as diretrizes do Supremo Tribunal Federal, estabelece que a intervenção judicial deve observar os princípios da medicina baseada em evidências, apoiada no conhecimento científico aliado à descrições de tratamentos mais seguros e eficazes. Sobre o tema da prevalência da segurança e do equilíbrio técnico nas decisões de saúde, colhe-se o seguinte precedente: EMENTA: Suspensão de liminar. Distrito Federal. Sistema Único de Saúde (SUS). Pacientes com hemofilia. Determinação judicial de fornecimento de tratamento substitutivo em desconformidade com o protocolo terapêutico adotado pelo Ministério da Saúde. Serviço oferecido pela rede pública de saúde de acordo com padrões fundados na medicina baseada em evidências e em recomendações da comunidade científica nacional e internacional. Ausência de demonstração da impropriedade do protocolo observado pelo SUS ou da ineficácia do tratamento convencional especificamente em relação aos solicitantes da terapia substitutiva. Suspensão concedida. Agravo não provido. 1. Controvérsia em torno do direito à saúde, envolvendo a possibilidade, ou não, de intervenção judicial destinada a assegurar a pacientes do SUS acesso a medicamentos ou a tratamentos prescritos em desconformidade com os protocolos oficiais adotados pelo Ministério da Saúde, quando, além de não existirem evidências científicas da superioridade terapêutica tais metodologias, revelarem-se excessivamente onerosos em comparação com os tratamentos convencionais disponíveis. 2. Inocorrência de situação de omissão administrativa, tendo em vista que a rede pública de saúde distrital já oferece tratamento adequado e eficaz a todos os pacientes hemofílicos, agindo de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde e as diretrizes da comunidade científica em geral. 3. A intervenção judicial para a concretização do direito à saúde no âmbito do sistema único de saúde (SUS) deve observar os princípios informadores da medicina baseada em evidências, apoiada no conhecimento científico aliado às boas práticas clínicas que levam à descoberta dos tratamentos médicos mais eficazes (aptidão para levar à cura do paciente), mais eficientes (melhor relação custo/benefício) e mais seguros (menores riscos de dano ou de insucesso). Precedentes. 4. Achando-se as práticas terapêuticas adotadas no âmbito do SUS em conformidade com os procedimentos fundados na medicina baseada em evidências, a substituição de tais parâmetros por critérios estranhos aos padrões oficiais ou divergentes do consenso científico vigente somente se justifica, em situações excepcionais, (a) quando comprovada a ineficácia do tratamento devido a condições físicas específicas do paciente ou (b) quando evidenciada, sempre com base em dados científicos, a impropriedade da política de saúde existente. Precedentes. 5. Não havendo, no caso, qualquer evidência da superioridade terapêutica do tratamento prescrito aos agravantes e tampouco existindo indícios de ineficiência, ineficácia ou insegurança do tratamento adotado na rede pública distrital – cujo atendimento aos pacientes hemofílicos adota critérios amplamente acolhidos pela comunidade científica nacional e internacional –, nada justifica, muito menos em sede cautelar, a determinação judicial para que o Distrito Federal forneça medicamentos em quantidades superiores aquelas recomendadas pelos protocolos oficiais, especialmente quando a excessiva onerosidade dos métodos terapêuticos alternativos afetar o equilíbrio das contas públicas ou puser em risco a continuidade do atendimento à população em geral. 6. Agravo conhecido e não provido. (SL 1022 AgR-segundo, Relator(a): ROSA WEBER (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 05-12-2022, PROCESSO ELETRÔNICO DJe-253 DIVULG 12-12-2022 PUBLIC 13-12-2022) Portanto, resta evidenciada a legitimidade da conduta da ré. Autorizar uma cirurgia de grande porte e irreversível sem a prévia estabilização clínica comprovada e sem o consentimento das equipes que realizam o acompanhamento pós-transplante do autor seria ignorar os protocolos mínimos de segurança. A proteção à saúde do consumidor, neste caso específico, realiza-se pelo rigor técnico e pela preservação de sua integridade física frente a riscos assistenciais alarmantes. No que concerne ao pedido específico de fornecimento de placas de reconstrução customizadas (tecnologia CAD/CAM), a pretensão autoral carece de suporte técnico e científico que obrigue o custeio pela operadora. A Nota Técnica nº 453736 (ID 131882884) foi taxativa ao declarar que a ré está desobrigada de fornecer próteses customizadas ou personalizadas, uma vez que as tecnologias convencionais e os enxertos tradicionais previstos no Rol da ANS são plenamente capazes de atender às necessidades reconstrutivas do paciente. A literatura científica contemporânea, citada pelo órgão técnico, demonstra que a vantagem dessas próteses é prioritariamente de ordem logística para o cirurgião, não havendo evidências robustas de que resultem em desfecho clínico superior àquele alcançado com materiais de prateleira. Dessa forma, a conduta da operadora em restringir o custeio aos materiais convencionais não configura prática abusiva, mas sim o exercício regular de um direito de regulação e auditoria, amparado na Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS. Como o procedimento solicitado extrapola as obrigações contratuais e normativas vigentes, ante a falta de prova de superioridade terapêutica absoluta da tecnologia customizada, não há que se falar em conduta antijurídica por parte da AMIL. Pela mesma razão, o pleito indenizatório por danos morais não merece prosperar. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada no Tema Repetitivo 1365, estabelece que a simples recusa de cobertura securitária, fundamentada em legítima divergência técnica ou contratual, não gera, por si só, dano moral presumido. No caso em tela, a negativa administrativa foi pautada em critérios técnicos legítimos, posteriormente validados pela perícia indireta realizada pelo NATJUS-PB, que confirmou a natureza eletiva do quadro e a ausência de urgência. Inexistindo prova de que a recusa tenha agravado de forma extraordinária o estado de saúde do autor ou atingido sua dignidade de modo a ultrapassar o mero aborrecimento, a improcedência é medida que se impõe. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito da demanda e JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados por JOSE SANDOVAL FERNANDES DA SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Em consequência da presente decisão, e em consonância com o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba no ID 114029766, REVOGO DEFINITIVAMENTE os efeitos da tutela de urgência anteriormente concedida no ID 106417248, cessando qualquer obrigação de custeio por parte da operadora ré com base naquela medida; CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. SUSPENDO a exigibilidade das verbas de sucumbência, por ser o autor beneficiário da gratuidade da justiça, conforme o Art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Publicação e registro eletrônicos. Intimem-se. Com o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito