Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. F. B. V., DAYANN FERNANDES BARBOSA VELOZO
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0807211-13.2019.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, devidamente qualificada, em face da Sentença proferida no ID 125844569, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial formulado por D. F. B. V., menor impúbere representado por sua genitora DAYANN FERNANDES BARBOSA VELOZO. A Sentença condenou a Ré, ora Embargante, a custear o tratamento multidisciplinar intensivo (Psicologia/ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade) de forma contínua e ilimitada em sessões, desde que realizado em ambiente clínico/consultório, e condenou a Ré ao pagamento de danos materiais, a serem apurados em liquidação, com reembolso integral condicionado à comprovação da ineficácia ou inexistência de profissional habilitado na rede credenciada. A Embargante alegou, em síntese, obscuridade e omissão na Sentença por não ter estabelecido explicitamente a preferência pela rede credenciada; a forma de pagamento (direto ou reembolso) no caso de atendimento fora da rede; a periodicidade de apresentação de laudo médico atualizado para a continuidade do custeio; e as condições de limitação do reembolso à tabela própria quando a rede credenciada estivesse disponível. A parte Embargada apresentou Contrarrazões ID 127277024, pugnando pela rejeição dos Embargos sob o argumento de visarem à rediscussão da matéria e requerendo a aplicação de multa por protelação, em virtude do seu caráter manifestamente procrastinatório. É o breve relato. Decido. Os Embargos de Declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material no julgado, nos termos do Artigo 1.022 do Código de Processo Civil. No caso em análise, verifica-se que as questões levantadas pela Embargante, embora não modifiquem o mérito da decisão, demandam integrações no dispositivo da Sentença para assegurar a clareza e a segurança jurídica na fase de cumprimento, notadamente em razão da natureza de autogestão do plano e do regime de custeio continuado do tratamento. Pois bem, no que diz respeito à questão do custeio, bem como da preferência da rede credenciada, a sentença, ao impor a obrigação de custeio, estabeleceu o dever da Operadora de Plano de Saúde (OPS) de arcar com o tratamento deferido. No regime de saúde suplementar, especialmente em contratos de autogestão, a regra primária é a utilização da rede credenciada, sendo a cobertura fora dela excepcional (reembolso integral) apenas quando houver falha, indisponibilidade ou inadequação da rede. Embora a sentença tenha abordado essa condição de reembolso, a clareza quanto à preferência pela rede credenciada deve ser expressamente consignada para otimizar o cumprimento da obrigação e proteger o equilíbrio atuarial da CASSI, que opera em sistema de mutualismo. Assim, acolhe-se o pleito para integrar a Sentença, esclarecendo-se que a obrigação de custeio imposta deverá ser cumprida, preferencialmente, por meio de profissionais e serviços integrantes da rede credenciada da CASSI, desde que comprovadamente aptos a fornecer o tratamento (método ABA e demais terapias deferidas) no formato de intensidade e frequência prescritos, e no âmbito clínico/consultório. Na hipótese de o tratamento ser realizado fora da rede credenciada, mas sem que a parte Autora comprove a ausência ou inadequação da rede, o reembolso deverá ser limitado aos valores de referência da tabela própria da CASSI, em respeito às regras contratuais que regem os planos de autogestão. Quanto ao pagamento direto,
trata-se de uma modalidade operacional de custeio. Na excepcionalidade do atendimento fora da rede (por opção do beneficiário), é cabível que a OPS, havendo concordância do prestador, realize o pagamento diretamente, o que constitui mera faculdade administrativa da Ré para o cumprimento da obrigação judicial. O reembolso integral, como exceção, se mantém condicionado à prova da ineficácia ou inexistência de profissional na rede credenciada. Com relação a manutenção do tratamento, a sentença condicionou a continuidade da obrigação de custeio à "expressa e fundamentada prescrição do médico assistente e relatório de evolução/necessidade atual". Para operacionalizar essa condição de forma transparente e coerente com a natureza contínua e ilimitada do tratamento (que exige acompanhamento clínico e atuarial), é imprescindível que se estabeleça a periodicidade para a apresentação do relatório. Nesse caso, portanto, entendo que a periodicidade anual revela-se razoável para permitir o acompanhamento da evolução clínica e a manutenção do custeio pela operadora. Desse modo, a Sentença deve ser integrada para formalizar a exigência da apresentação de relatório médico atualizado anualmente. Por último, quanto ao pedido de aplicação de multa por caráter protelatório apresentado nas contrarrazões, entendo que não merece prosperar. Explico. Conforme acima analisado, os aclaratórios buscaram integrar a sentença com regras operacionais importantes para a fase de cumprimento e para a gestão do contrato em regime de autogestão, não caracterizando dolo ou evidente intuito de protelar o andamento do feito, logo não há que se falar em aplicação da multa prevista no art. 80 VII, bem como ao Art. 1.026 do CPC.
Ante o exposto, ACOLHO PARCIALMENTE os Embargos de Declaração opostos pela CASSI para, sem alterar o mérito da Sentença de ID 125844569, integrar o seu dispositivo nos seguintes termos: O custeio do tratamento multidisciplinar deferido (Psicologia/ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Psicomotricidade em ambiente clínico/consultório) deverá ser realizado, preferencialmente, por meio de profissionais e serviços integrantes da rede credenciada da CASSI, desde que comprovadamente aptos a fornecer o tratamento na intensidade e frequência prescritas. Para fins de continuidade do custeio, a parte Autora deverá apresentar, anualmente, à Ré e, em caso de discordância, ao Juízo, Relatório Médico circunstanciado e atualizado do profissional assistente (Neuropediatra) e dos respectivos terapeutas, atestando a necessidade da manutenção e a evolução clínica do beneficiário. Na hipótese de o tratamento ser realizado fora da rede credenciada por opção da parte Autora e não sendo comprovada a ineficácia, inexistência ou insuficiência da rede, o reembolso de eventuais despesas será limitado ao valor de referência constante na Tabela de Auxílios e Honorários da CASSI (TGA). Na hipótese de ser necessária a realização do tratamento fora da rede credenciada em razão de comprovada ineficácia, inexistência ou insuficiência da rede apta para o tratamento deferido, o reembolso será integral, nos termos da fundamentação da Sentença (ID 125844569), sendo facultado à CASSI, nesse caso, proceder ao pagamento direto ao prestador, mediante comprovação de sua habilitação técnica. Mantêm-se inalterados todos os demais termos da Sentença. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito