Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 1..
AUTOR: CELIANE ALVES GALVAO DE ARAUJO
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805515-64.2023.8.15.0751
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por CELIANE ALVES GALVAO DE ARAUJO em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A autora, beneficiária do plano de saúde réu, alega ser portadora de dor crônica mista intensa no joelho esquerdo (lesão meniscal, osteocondral, gonartrose e dor neuropática) e buscou a cobertura para procedimentos médicos específicos: bloqueio de quatro nervos geniculares, microneurólise múltipla e viscossuplementação intra-articular com ácido hialurônico, além do fornecimento de materiais cirúrgicos (OPME) com marcas indicadas (cânula setfree thermoneedle 20Gx100mm e ampola synolis VA). A parte ré, AMIL, através de parecer de junta médica (Id. 83888127), negou integralmente a microneurólise, autorizou apenas um dos quatro bloqueios de nervos periféricos e não anuiu com as marcas específicas dos materiais solicitados, fundamentando-se na ausência de patologia neurológica indicativa, na codificação por unidade topográfica e na Resolução Normativa nº 424/2014 da ANS que dispensa a obrigatoriedade de marca específica. A decisão inicial (Id. 84053079) indeferiu o pedido de tutela de urgência, sob o entendimento de ausência de elementos que comprovassem a probabilidade do direito quanto à inadequação do material oferecido pela ré e de periculum in mora, classificando o tratamento como complementar. Contudo, deferiu a justiça gratuita. Em contestação (Id. 85489758), a ré impugnou a justiça gratuita, defendeu a legalidade da sua recusa com base no parecer da junta médica e nas normativas da ANS, invocou a prevalência da Lei nº 9.656/98 sobre o Código de Defesa do Consumidor, alegou a ausência de dano moral e a necessidade de perícia judicial custeada pela autora ou rateada. A autora, em réplica (Id. 87106818), rebateu os argumentos, reforçou sua hipossuficiência para manutenção da justiça gratuita (comprovada por recebimento de auxílio-doença no valor de um salário mínimo), defendeu a aplicação do CDC e a pertinência dos procedimentos e materiais com base na RN nº 465/2021 da ANS e na autonomia médica, e pleiteou a inversão do ônus da prova e o reconhecimento do dano moral in re ipsa. Houve tentativa de conciliação perante o CEJUSC, que restou infrutífera (Id. 104115494). Por fim, o processo foi redistribuído para este Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, em virtude da Resolução da Presidência do TJPB nº 32/2025, que atribuiu competência absoluta a este Juízo para processar e julgar as demandas envolvendo operadoras de planos de saúde, independentemente da fase processual em que se encontrem. É o relatório do essencial. Decido. Passo a sanear e organizar o Das Preliminares e Questões Processuais Pendentes: 1.1. DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA: A impugnação da parte ré à justiça gratuita concedida à autora não merece prosperar. A análise dos autos (Id. 83888129) demonstra que a autora comprova hipossuficiência ao receber benefício de auxílio-doença do INSS no valor de R$ 1.320,00 (mil trezentos e vinte reais) mensais, montante que se coaduna com a impossibilidade de arcar com as custas e despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento e de sua família. Conforme previsto no art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal, e nos artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil, a concessão da gratuidade é devida a quem comprova insuficiência de recursos. Sendo assim, mantenho integralmente o deferimento da justiça gratuita à parte autora e rejeito a impugnação apresentada pela ré. 2. DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos do art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), o que impõe a aplicação de seus preceitos protetivos. A parte autora se apresenta como hipossuficiente técnica e economicamente frente à operadora de plano de saúde. A divergência reside na cobertura de tratamento médico para uma condição crônica e debilitante, com prescrição do médico assistente da autora que diverge do parecer da junta médica da operadora. A verossimilhança das alegações da autora, consubstanciada nos laudos e na indicação médica detalhada do profissional que a acompanha, somada à sua manifesta vulnerabilidade, justifica plenamente a inversão do ônus da prova. Desse modo, para a adequada instrução do feito e em garantia do acesso à justiça e à efetiva proteção do consumidor, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Caberá à parte ré, portanto, comprovar a inexistência ou ineficácia da patologia neurológica, a inadequação dos procedimentos e materiais específicos prescritos, ou a equivalência e suficiência dos materiais que eventualmente se propõe a custear. 3. DA DELIMITAÇÃO DAS QUESTÕES DE FATO E DE DIREITO CONTROVERTIDAS: Para a correta condução da fase instrutória e do julgamento, delimito as seguintes questões de fato e de direito sobre as quais recairá a atividade probatória: 1. A real necessidade clínica, eficácia e segurança da microneurólise múltipla e da quantidade de quatro bloqueios de nervos geniculares para o tratamento da dor crônica mista intensa no joelho esquerdo da autora, em face da divergência com o parecer da junta médica da operadora e considerando as normativas vigentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A indispensabilidade das marcas específicas da cânula (setfree thermoneedle 20Gx100mm) e da ampola de ácido hialurônico (synolis VA) para o sucesso do tratamento da autora, e a eventual equivalência terapêutica e adequação clínica de materiais ou marcas genéricas/distintas oferecidas pela operadora. 3. A configuração e extensão de eventual dano moral suportado pela autora em decorrência da recusa de cobertura dos procedimentos e materiais, considerando a jurisprudência consolidada sobre o tema em face das operadoras de planos de saúde. 4. DOS MEIOS DE PROVA A controvérsia central do presente processo é eminentemente técnica, envolvendo a avaliação de procedimentos médicos, materiais específicos e a interpretação de normativas da saúde suplementar em face de uma condição clínica complexa. Diante da divergência de opiniões entre o médico assistente da autora e a junta médica da operadora, e para que este Juízo possa formar seu convencimento com base em informações técnicas isentas e atualizadas, a produção de prova especializada é imprescindível. Considerando a natureza da matéria discutida, que envolve conhecimentos técnico-científicos específicos da área da saúde, e visando à celeridade e à eficiência processual, entendo que a elaboração de parecer pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB) é o meio mais adequado para a formação do convencimento deste juízo. Tal medida é preferível em detrimento da perícia judicial, que se mostra, neste caso, excessivamente onerosa e complexa, podendo atrasar indevidamente a resolução da lide. A atuação do NATJUS-PB fornecerá os subsídios técnicos necessários para avaliar a imprescindibilidade dos procedimentos solicitados, em conformidade com a legislação e a literatura médica atual, especialmente diante do farto material documental já acostado aos autos. Referente à consulta ao Natjus, mister se faz a diligência para análise da matéria trazida aos autos. Nesse sentido, trago à colação recente julgado do STJ, em voto da lavra da Ministra Nancy Andrighi: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de sistema de infusão contínua para controle da diabetes. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. 4. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda - e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.264/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.) Seguindo a mesma linha de entendimento o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. REQUISITOS LEGAIS À CONCESSÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA PREENCHIDOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO DE NEUROMODULAÇÃO (ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA – ETCC) EM FAVOR DO AGRAVADO PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E AUTISMO. NECESSIDADE DE ANÁLISE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NOS AUTOS PRINCIPAIS. DETERMINAÇÃO, DE OFÍCIO, DE CONSULTA AO NATJUS E CONITEC. MANUTENÇÃO DA DECISÃO SOB PENA DE REGRESSÃO NO TRATAMENTO. DESPROVIMENTO. A tutela de urgência constitui provimento jurisdicional antecipatório que confere ao requerente temporariamente o bem de vida almejado com o ajuizamento da demanda até que ocorra seu julgamento definitivo e possui como requisitos a probabilidade do direito e o perigo de dano ou do resultado útil do processo. Considerando-se a necessidade de demonstração da evidência científica a respeito dos métodos indicados no laudo médico, a teor da Lei nº 14.454/22, deve ser determinado ao Juízo a quo que sejam procedidas consultas junto à Conitec e ao Natjus, para elucidação da matéria, mantendo-se a tutela de urgência sob pena de regressão no tratamento. (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0830282.28.2022.8.15.0000, Orgão Julgador: 1ª Câmara Cível, Relator: Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, Data de juntada: 01/11/2023) (...) 5.O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimentos não listados apenas quando preenchidos requisitos específicos, entre eles a existência de comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, como CONITEC e NATJUS (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). 6.A Lei nº14.454 /2022 reforçou a necessidade de evidências científicas para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no Rol da ANS, tornando imprescindível a produção de prova técnica para aferição da eficácia do procedimento e a consulta a órgãos especializados. 7.No caso concreto, o procedimento de eletroconvulsoterapia não consta do Rol da ANS e a COSAÚDE já se manifestou pela necessidade de maior debate sobre sua incorporação. Dessa forma, faz-se necessária a instrução probatória com consulta à CONITEC e ao NATJUS para subsidiar a decisão judicial quanto à obrigatoriedade de cobertura do tratamento. 8.O cerceamento de defesa justifica a anulação da sentença e o retorno dos autos à instância de origem para que seja oportunizada a produção das provas requeridas, preservando-se os efeitos da tutela de urgência concedida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Sentença anulada. Retorno dos autos ao juízo de origem para reabertura da instrução processual. Tese de julgamento:1.A ausência de saneamento e a não análise do requerimento de produção de provas técnicas essenciais ao deslinde da controvérsia caracterizam cerceamento de defesa. 2.O Rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo possível a cobertura excepcional de procedimentos não listados apenas quando comprovada sua eficácia com base em evidências científicas e recomendação de órgãos técnicos especializados. 3.A recusa da operadora em custear tratamento não listado no Rol da ANS exige análise probatória que leve em conta a necessidade médica do paciente e as diretrizes da legislação vigente, demandando consulta a órgãos técnicos como CONITEC e NATJUS. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08607031220228152001, Relator: Gabinete 20 - Des. Onaldo Rocha de Queiroga, Data de Julgamento: 29/07/2025, 1ª Câmara Cível) Assim, de ofício, e em conformidade com o art. 370 do Código de Processo Civil, que confere ao juiz a iniciativa probatória, determino a a solicitação de NOTA TÉCNICA ao Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATJUS). Por conseguinte, solicito NOTA TÉCNICA ao NATJUS para que se manifeste, de forma clara e objetiva, sobre as seguintes questões: 1. Se a condição de saúde da autora (dor crônica mista intensa decorrente de lesão meniscal, osteocondral, gonartrose e dor neuropática no joelho esquerdo) é indicativa para a realização dos procedimentos de microneurólise múltipla e quatro bloqueios de nervos geniculares. 2. Qual a eficácia e segurança da microneurólise múltipla e dos bloqueios de nervos geniculares na quantidade solicitada, como tratamento para o quadro clínico da autora, comparativamente a outras abordagens terapêuticas, se houver. 3. Se os procedimentos acima mencionados estão previstos no rol da ANS, especialmente considerando a RN nº 465/2021 e suas alterações, ou se há jurisprudência consolidada que ampare sua cobertura mesmo fora do rol. 4. Se a cânula setfree thermoneedle 20Gx100mm e a ampola synolis VA são materiais indispensáveis ou possuem características específicas que os tornam insubstituíveis por outros materiais/marcas para o tratamento da autora, ou se há alternativas equivalentes no mercado que possuam a mesma eficácia e segurança. 5. Qual a importância da indicação de marcas específicas pelo médico assistente e se a recusa de uma marca em detrimento de outra genérica ou diferente (porém com o mesmo princípio ativo ou funcionalidade) seria prejudicial à saúde ou ao sucesso do tratamento da paciente, conforme as melhores práticas médicas. Diante do exposto: 1. DEFIRO o pedido de inversão do ônus da prova em favor da parte autora, com fulcro no art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor. 2. Mantenho integralmente o deferimento da justiça gratuita à parte autora e rejeito a impugnação apresentada pela ré. 3. Determino a solicitação de nota técnica junto ao NATJUS-PB, para que, no prazo de 05 (cinco) dias, emita parecer técnico sobre as questões de fato controvertidas acima delineadas. 4. Após a juntada da Nota Técnica, intimem-se as partes para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias, e para, querendo, apresentar documentos complementares. Por ora, dispenso a realização de audiência de instrução e julgamento, sem prejuízo de sua designação posterior, se houver necessidade de produção de prova oral após a análise do parecer do NATJUS-PB e das manifestações das partes. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito