Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: J. G. T. C.
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815170-69.2018.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais proposta por JOÃO GABRIEL THOMAZI CÂNDIDO, menor impúbere devidamente representado por sua genitora THAIS CRISTINA THOMAZI, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A parte autora narrou, em sua exordial (ID 12978710), que é beneficiário de plano de saúde fornecido pela Ré e é portador da Trissomia Livre do Cromossomo 21 (Síndrome de Down - CID 10: Q90), apresentando um histórico clínico que inclui Cardiopatia Congênita (Tetralogia de Fallot) e posterior diagnóstico de Apraxia de Fala na Infância (CID 10: R48.2). Em virtude do seu quadro complexo os médicos assistentes prescreveram um tratamento multidisciplinar, que inicialmente incluía a Terapia PADOVAM (5x/semana), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2x/semana), Acompanhamento Psicopedagógico (2x/semana), Fisioterapia pelo Método PEDIA SUIT (2x/semana), Musicoterapia (1x/semana) e Equoterapia (1x/semana). Aduziu o Autor que, ao solicitar a cobertura integral de tais tratamentos junto à operadora, obteve negativa. Diante da recusa e da urgência do tratamento, ajuizou a presente ação requerendo, em sede de tutela de urgência, a imediata determinação de custeio integral do tratamento e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão do abalo decorrente da negativa indevida. O pedido de tutela de urgência foi deferido, determinando o custeio integral de todas as terapias e respectivas frequências, sob pena de multa diária (ID 13253318). A Ré apresentou Contestação (ID 13932017), refutando a obrigação de custeio dos tratamentos pelos métodos e profissionais escolhidos pelo Autor, sob a alegação de que o Rol da ANS (à época, RN 428/2017) era exaustivo e previa apenas a cobertura para as especialidades convencionais (Fonoaudiologia, Fisioterapia, etc.), e não para os métodos específicos (PADOVAN, PEDIA SUIT, Musicoterapia, Equoterapia, Acompanhamento Psicopedagógico), os quais seriam de natureza extracontratual. Argumentou, ainda, que possuía rede credenciada apta e que a escolha do profissional fora da rede se dava por livre arbítrio da genitora, o que geraria um desequilíbrio atuarial e financeiro à cooperativa. Pugnou pela improcedência da obrigação de fazer e do pedido de indenização por danos morais, ao fundamento de que a recusa se baseou em interpretação de cláusula contratual, não configurando ato ilícito passível de reparação extrapatrimonial. Houve Impugnação à Contestação (ID 14856019), com a reiteração dos argumentos da inicial. Em momento posterior, sobreveio relevante alteração fática no curso do processo e do tratamento do menor. Em janeiro de 2021, a genitora do Autor comunicou à Ré a necessidade de uma readequação do plano terapêutico, focando-o na Apraxia de Fala e no processo de alfabetização, com a suspensão das terapias de PADOVAN, Terapia Ocupacional e Fisioterapia (PEDIA SUIT) e o aumento da frequência das sessões de Fonoaudiologia e Psicopedagogia para 5 (cinco) vezes por semana cada, além da manutenção da Musicoterapia (1x/semana). A Ré, por meio de seu setor administrativo, anuindo tacitamente ao novo plano, passou a custear o tratamento nessa nova conformação, conforme se depreende das comunicações e pagamentos subsequentes acostados aos autos. Em 2024, a Ré juntou aos autos a manifestação de ID 80449666, requerendo a revogação parcial da tutela e o consequente retorno do tratamento para a rede credenciada (Clínica Estima), sob a alegação de que o novo plano terapêutico incluía Acompanhante Terapêutico Escolar e que os métodos indicados (Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Musicoterapia) não estariam sob a cobertura obrigatória, notadamente por o menor não possuir o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que afastaria a aplicação da RN 539/2022. A parte autora, instada a se manifestar, juntou laudos médicos atualizados (ID 91268466), confirmando a evolução do quadro, a necessidade de continuidade do tratamento multidisciplinar na frequência de 5x/semana para Fonoaudiologia e Psicopedagogia e 1x/semana para Musicoterapia. O Ministério Público, em seu último parecer (ID 110376875), manifestou-se pela procedência parcial da demanda, requerendo a confirmação da tutela para a cobertura do tratamento nos moldes atuais, com manutenção da execução fora da rede credenciada diante da ausência de comprovação, pela Ré, de alternativa equivalente com profissionais habilitados no método específico DTTC e, por fim, pela rejeição do pedido de indenização por danos morais, em razão da razoabilidade da discussão travada nos autos. Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da cobertura do tratamento multidisciplinar – Síndrome de Down O diagnóstico de Síndrome de Down, patologia que compromete o desenvolvimento neuropsicomotor, demanda, como única forma eficaz de tratamento, a intervenção multidisciplinar precoce e contínua. As normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceram a obrigatoriedade da cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para beneficiários com transtornos do desenvolvimento (conforme Nota Técnica de assistência multidisciplinar. PROCESSO N.33910.019120.2022-91. VOTO N.º 657/2022/DIPRO. Voto n.º 657/2022/DIPRO). Especificamente quanto à Psicopedagogia, a cobertura torna-se obrigatória quando as atividades se enquadram em procedimentos cobertos pelo Rol da ANS e são executadas por profissional da saúde devidamente habilitado. No caso em tela, o tratamento psicopedagógico (método ABACADA) foi prescrito como parte essencial do manejo da Apraxia de Fala e dos atrasos cognitivos decorrentes da Síndrome de Down, configurando intervenção de saúde indispensável em ambiente clínico. Ainda, sobre a obrigatoriedade de cobertura para portadores da Trissomia do 21, o Superior Tribunal de Justiça, em recente orientação (Informativo 826), consolidou o entendimento de que o plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com Síndrome de Down. Tal entendimento decorre da natureza do contrato de assistência à saúde, que não pode limitar o tratamento de patologias cobertas, sob pena de esvaziar o objeto contratual e comprometer a dignidade da pessoa com deficiência. No que tange à amplitude das terapias multidisciplinares, o STJ também assentou que as terapias prescritas por médico assistente, executadas em estabelecimento de saúde por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões (Informativo 819). Corroborando com esse entendimento, insta mencionar decisão do Tribunal de Justiça da Paraíba: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E COMORBIDADES. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO TREINI7 – TREINI BABY. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor portador de síndrome de Down, representado por sua genitora, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar que a operadora de saúde autorizasse e custeasse tratamento multidisciplinar pelo método TREINI7 – TREINI BABY, até eventual disponibilização em clínica credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento multidisciplinar especializado (método Treini7 – Treini Baby) prescrito para criança portadora de síndrome de Down e comorbidades, ainda que não expressamente previsto no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4. Em relações de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, cabendo à operadora demonstrar excludente de responsabilidade, o que não ocorreu. 5. Laudos médicos comprovam a necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo pelo método Treini, diante da ineficácia das terapias convencionais e da condição clínica da criança. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura que o plano de saúde deve oferecer cobertura para o método ou técnica indicada pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento e situações correlatas. 7. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não pode restringir o direito à saúde do beneficiário, devendo prevalecer a prescrição médica fundamentada. 8. A jurisprudência consolidada do STJ e dos tribunais estaduais reconhece a obrigação do custeio do método Treini em casos análogos, visando garantir tratamento adequado e qualidade de vida ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente portador de síndrome de Down e comorbidades, ainda que a técnica não conste expressamente do rol da ANS. 2. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe a cobertura de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. 3. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS configura recusa indevida, violando o direito à saúde e à dignidade do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º e 14; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; RN/ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com redação dada pela RN nº 539/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.063.369/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.06.2024, DJe 06.06.2024; STJ, Súmula nº 608; TJSE, AI nº 201900710346, Rel. Des. Gilson Félix dos Santos, 1ª Câmara Cível, j. 02.07.2019; TJ-MS, Apelação Cível nº 0804112-31.2021.8.12.0002, Rel. Desª Jaceguara Dantas da Silva, 5ª Câmara Cível, j. 18.09.2024. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba por unanimidade em negar provimento à apelação cível, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08014912620238152001, Relator.: Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, Data de Julgamento: 19/09/2024, 3ª Câmara Cível) Portanto, a jurisprudência e a regulação atual convergem para a impossibilidade de limitação de sessões e para o dever de custeio dos métodos específicos indicados, desde que fundamentados em prescrição médica e executados por profissionais habilitados, visando o desenvolvimento integral e o aproveitamento da janela de neuroplasticidade da criança. Da modificação da tutela de urgência Em 2018, a tutela de urgência foi deferida com base no plano terapêutico inicial (PADOVAN, PEDIA SUIT, Equoterapia, etc.). Contudo, o próprio Autor, por meio de sua genitora e em conjunto com os médicos assistentes, promoveu uma alteração no tratamento em 2021, com foco em Fonoaudiologia (DTTC e PROMPT) e Psicopedagogia (método ABACADA), mantendo a Musicoterapia, e suspendeu as demais terapias. Mais relevante ainda é o fato de que a Ré anuíu administrativamente a essa alteração e passou a custear o tratamento nessa nova conformação. O princípio do non venire contra factum proprium impõe que a Ré, ao anuir e custear por anos um tratamento específico e readequado, não pode, agora, se valer de argumentos genéricos e regulatórios para interromper um tratamento que se mostra eficaz e essencial para a evolução clínica do Autor. Desta forma, os elementos mais recentes dos autos (laudos de 2024) comprovam a necessidade da continuidade do tratamento na frequência e métodos readequados, quais sejam: Fonoaudiologia (com técnicas DTTC, PROMPT e REST) – 5 (cinco) vezes por semana; Acompanhamento Psicopedagógico (com o método ABACADA) – 5 (cinco) vezes por semana; Musicoterapia – 1 (uma) vez por semana. Embora o laudo mais recente da pediatra mencione a necessidade de Acompanhante Terapêutico (AT) Escolar, o Autor, em sua readequação de 2021 e nos pedidos subsequentes, focou na Fonoaudiologia, Psicopedagogia e Musicoterapia. A questão do AT Escolar/Psicopedagogia em ambiente escolar exige análise cuidadosa, haja vista o entendimento de que tal cobertura pode ser de responsabilidade do sistema educacional. No entanto, o tratamento de Psicopedagogia (5x/semana, método ABACADA) e a Fonoaudiologia (5x/semana, método DTTC/PROMPT/REST) são essenciais para o desenvolvimento da fala e alfabetização do Autor, devendo ser mantidos no ambiente clínico/ambulatorial, em sua frequência intensiva, conforme o plano terapêutico e a comprovação de eficácia. Assim, impõe-se a modificação da tutela de urgência, para adequá-la ao tratamento atualmente prescrito e comprovadamente eficaz, mantendo-se a obrigação de custeio integral da Fonoaudiologia (5x/semana), Psicopedagogia (5x/semana) e Musicoterapia (1x/semana). Da rede credenciada e reembolso integral A defesa da UNIMED sustenta possuir rede credenciada apta para os procedimentos cobertos e que a cobertura na rede não credenciada só se aplica em casos de urgência/emergência ou inexistência/indisponibilidade de prestador na localidade, conforme a RN nº 566/2022. De fato, a prerrogativa de escolha de prestadores de serviço reside primeiramente na operadora, que deve disponibilizar a rede credenciada necessária para a execução do tratamento coberto. O direito de escolha do médico assistente particular só deve implicar o reembolso integral quando restar comprovada a ineficácia, inexistência ou indisponibilidade da rede credenciada em fornecer o tratamento integralmente necessário (na frequência, intensidade e com a técnica prescrita). A Ré, em sua última manifestação, alegou possuir rede credenciada apta (Clínica Estima), juntando diplomas genéricos de profissionais que supostamente utilizam técnicas como ABA, PROMPT, Integração Sensorial e Psicopedagogia, requerendo a revogação da obrigação de custeio fora da rede. Contudo, os laudos de 2024/2025 são incisivos ao destacar a necessidade de Fonoaudiologia no método DTTC (Dynamic Tactile Temporal Cueing), que é uma técnica altamente especializada e considerada o padrão-ouro para a Apraxia de Fala na Infância, e a necessidade de manutenção do Psicopedagogo no método ABACADA. O mero fato de a rede credenciada existir, mas não oferecer o serviço de forma integral, conforme especialidade técnica e intensidade prescrita pelo médico assistente especialista, equivale à indisponibilidade funcional do tratamento, justificando, em tese, o reembolso integral ou a garantia de custeio fora da rede. Desta forma, a cobertura deve primariamente ser realizada na rede credenciada, mas com a obrigação de a Ré garantir o tratamento conforme especialidade técnica e frequência prescrita pelo médico assistente. Assim, caso a Unimed não disponibilize vaga imediata em sua rede com a qualificação técnica exigida, deverá arcar com o tratamento em clínica particular escolhida pela autora, mediante pagamento direto ou reembolso integral, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral em sua rede. Da indenização por danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, na angústia causada pela negativa inicial de tratamento. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde do Autor, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte do plano, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, para: I - TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência anteriormente concedida, com a devida MODIFICAÇÃO para adequá-la ao plano terapêutico atual, de modo a CONDENAR a Ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em custear integral e continuamente o tratamento multidisciplinar do menor JOÃO GABRIEL THOMAZI CÂNDIDO, nos seguintes termos: 1. Fonoaudiologia (com técnicas DTTC, PROMPT ou REST, ou outras indicadas pelo médico assistente, com formação específica) - na frequência de 5 (cinco) vezes por semana; 2. Acompanhamento Psicopedagógico (em ambiente clínico/ambulatorial, com o método ABACADA, ou outro indicado pelo médico assistente, com formação específica) - na frequência de 5 (cinco) vezes por semana; 3. Musicoterapia - na frequência de 1 (uma) vez por semana. II. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito