Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTES: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
APELADO: D. D. P. A., REPRESENTADO POR SUA GENITORA DEBORA FELIX DE PAIVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. CANCELAMENTO INDEVIDO. CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO CONTÍNUO INTERROMPIDO. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E ADMINISTRADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Mista de Sapé, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou procedente o pedido para determinar a reativação do plano de saúde e condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de cancelamento contratual indevido e interrupção de tratamento médico essencial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se há legitimidade passiva das rés para figurarem no polo passivo da demanda; (ii) verificar se o cancelamento do plano de saúde configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 2. Aplica-se ao caso a legislação consumerista, que impõe responsabilidade solidária aos integrantes da cadeia de fornecimento, conforme arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º, do CDC, legitimando a presença da operadora e da administradora no polo passivo da demanda. 3. A Teoria da Aparência, amplamente aceita na jurisprudência do STJ e do TJ/PB, justifica a responsabilização solidária da Central Nacional Unimed e da Qualicorp, que, para o consumidor, se apresentam como um único sistema de atendimento. 4. A rescisão unilateral do plano de saúde, com base em suposta inadimplência de apenas uma mensalidade, não atende aos requisitos da Resolução Normativa ANS nº 593/2023, que exige ao menos duas mensalidades em aberto e notificação prévia até o 50º dia de inadimplemento. 5. A interrupção do tratamento médico de criança com paralisia cerebral, cuja condição demanda cuidados contínuos e intensivos, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança (CF, arts. 1º, III, e 227), caracterizando ilícito contratual e extracontratual. 6. O entendimento consolidado no STJ (REsp 1.709.029/SP, Tema 1.082) estabelece que operadora e administradora de plano coletivo devem garantir a continuidade do tratamento médico, ainda que haja rescisão contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: A operadora e a administradora de plano de saúde coletivo por adesão respondem solidariamente pelos danos decorrentes do cancelamento indevido do contrato, com base na legislação consumerista e na teoria da aparência. O cancelamento unilateral de plano de saúde, com base em inadimplência de apenas uma mensalidade, sem notificação prévia válida e com tratamento essencial em curso, é ilegal e gera dever de indenizar. A interrupção de tratamento médico de menor com deficiência, em razão de rescisão contratual indevida, viola os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança. _________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 227; CDC, arts. 7º, parágrafo único, e 25, § 1º; Resolução Normativa ANS nº 593/2023, art. 4º, §§ 3º e 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.709.029/SP (Tema 1.082), Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.03.2018; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830.942/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.08.2023; TJ/PB, Apelação Cível nº 0850761-53.2022.8.15.2001, Rel. Des. Leandro dos Santos, j. 08.08.2024; TJ/PB, Apelação Cível nº 0811696-51.2022.8.15.2001, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 06.09.2023; TJ/PB, Agravo de Instrumento nº 0801304-07.2023.8.15.0000, Rel. Des. João Batista Barbosa, j. 09.07.2023.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 ACÓRDÃO Processo nº: 0802035-80.2024.8.15.0351 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Planos de saúde] VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em negar provimento aos recursos, nos termos do voto do relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível, interposta pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Apelação Cível interposta por Qualicorp Administradora de Benefícios S.A, hostilizando a sentença do Juízo de Direito da 2ª Vara Mista de Sapé, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por D. D. P. A, representado por sua genitora Débora Félix de Paiva, julgou procedente o pedido contido na inicial. Em suas razões recursais, constantes dos IDs 35091247 (Unimed) e 35091250 (Qualicorp), os apelantes aduzem, em preliminar, a ilegitimidade passiva ad causam, cada qual imputando à outra a responsabilidade exclusiva pelo cancelamento do plano de saúde. No mérito, a Central Nacional Unimed sustenta que o contrato de plano coletivo por adesão, celebrado com a parte autora, foi rescindido de acordo com a normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inexistindo conduta ilícita a ensejar indenização, além de requerer, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório arbitrado. A Qualicorp, por sua vez, também sustenta não deter responsabilidade pelo fato, alegando ser mera administradora contratual sem ingerência na prestação direta dos serviços assistenciais, os quais seriam de inteira atribuição da Unimed. Requer o acolhimento da preliminar, ou, subsidiariamente, o afastamento da condenação por danos morais, ou ao menos sua redução. Contrarrazões ofertadas apenas pelo autor (Ids. 35091255 e 35091255). A Procuradoria de Justiça manifestou-se pela rejeição das preliminares arguidas e, no mérito, pelo conhecimento e desprovimento dos recursos. É o relatório. V O T O De antemão, observo que os presentes recursos preenchem os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seus conhecimentos. PRELIMINARES - DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM Inicialmente, cumpre enfrentar a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, suscitada por ambas as apelantes. A Central Nacional Unimed atribui a responsabilidade exclusiva à Qualicorp, na condição de administradora do plano; esta, por sua vez, rechaça tal responsabilização, apontando a Unimed como única detentora da competência sobre a cobertura assistencial. O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de planos de saúde, prevê a solidariedade entre os participantes da cadeia de fornecimento de produtos e serviços, conforme o art. 7º, parágrafo único, e art. 25, § 1º, do CDC. A teoria da aparência, amplamente acolhida no direito consumerista, impõe que sejam responsabilizados todos os entes que, direta ou indiretamente, contribuam para a prestação do serviço defeituoso, ou que participem da relação de consumo de modo a induzir o consumidor à confiança legítima na estrutura do contrato. Sobre a questão, colaciono recentes julgados do e. Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. GRUPO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO STJ. REJEIÇÃO. “Segundo a jurisprudência assentada no Superior Tribunal de Justiça, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1830942 SP 2019/0233868-5, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/08/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2023)” APELAÇÃO CÍVEL. MÉRITO. APELANTE QUE PEDE PARA QUE SEJA AFASTADA A CONDENAÇÃO EM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E, ALTERNATIVAMENTE, SEJA A UNIMED VERTENTE DO CAPARAÓ CONDENADA A DEPOSITAR O VALOR DAS MENSALIDADES. INDENIZAÇÃO DEVIDA EM FACE DA SOLIDARIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFORMAR A PRESENTE AÇÃO EM AÇÃO DE COBRANÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos danos materiais, fica mantida a indenização em face da solidariedade existente entre a Unimed João Pessoa e Unimed Vertente do Caparaó. Em relação ao pedido de depósito em juízo pela Unimed Vertente do Caparaó do valor das mensalidades, com objetivo de que sejam utilizados para arcar com os custos dos atendimentos, ele deve ser feito pela via processual adequada, não se prestando a presente ação de indenização como alternativa final para uma ação de cobrança. (0850761-53.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 08/08/2024). APELAÇÃO. AÇÃO DE RESTABELECIMENTO EM PLANO DE SAÚDE, DANOS MORAIS, MATERIAIS E RESTITUIÇÃO DE VALORES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR. FALTA DE LEGITIMIDADE DA UNIMED JOÃO PESSOA. REJEIÇÃO. TEORIA DA APARÊNCIA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE SUSPENSÃO DE ATENDIMENTOS DA UNIMED VERTENTE CAPARAÓ. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDENIZAÇÃO POR Danos morais. RECUSA INJUSTIFICADA. ABALO PSICOLÓGICO. Valor indenizatório. Redução indevida. Repetição de indébito. Mensalidades pagas a unimed contratada. MESMO GRUPO ECONÔMICO. dano material. DECORRÊNCIA DA NEGATIVA DO ATENDIMENTO. apelo DESPROVIDO. – A empresa Unimed é uma só, mesmo que regionalizada pelo desempenho de suas atividades, devendo, neste caso, ser aplicada a teoria da aparência. Além disso, por integrarem o mesmo sistema UNIMED, ou seja, serem do mesmo grupo econômico, existir a responsabilidade solidária e intercâmbio de informações, não há que se falar em ilegitimidade passiva. (...) (TJPB - 0811696-51.2022.8.15.2001, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 06/09/2023). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE. UNIMED CONSIDERADA COMO UNIDADE NACIONAL. POSSIBILIDADE DE INTERCÂMBIO E TEORIA DA APARÊNCIA. AMBAS AS EMPRESAS MÉDICAS PERTENCENTES AO MESMO GRUPO ECONÔMICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA E INDEVIDA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS. ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS. PRESERVAÇÃO À SAÚDE E À VIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO CPC. PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO. Na esteira da proteção ao consumidor hipossuficiente, em sendo as sociedades integrantes do mesmo grupo econômico, são solidariamente responsáveis, in casu, razão pela qual não há que se falar em ilegitimidade passiva da agravante. Além do mais, ainda que paire discussão de que a operação do contrato autoral cabe exclusivamente à Unimed Vertente do Caparaó, verifica-se que a abrangência do plano do autor é nacional, de modo que, pelo princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana, da teoria da aparência, além dos fins sociais e as exigências do bem comum, a negativa de realização do tratamento é indevida. (...). (TJPB - 0801304-07.2023.8.15.0000, Rel. Des. João Batista Barbosa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/07/2023). A administradora é parte legítima para figurar no polo passivo da relação jurídica processual, seja pela obrigação de emissão dos boletos e, sobretudo, pelo poder de negociação do valor dos reajustes. Além disso,
trata-se de relação de consumo em que a cadeia de fornecedores é responsável solidariamente pela obrigação, não cabendo ao consumidor distinguir o âmbito de atuação de cada uma dela. Assim, patente a legitimidade passiva das corrés Unimed Cooperativa Central e Qualicorp Administradora de Benefícios S/A. MÉRITO Ante a similitude das matérias discutidas nos apelos, realizei a análise dos recursos em conjunto. Conforme extrai-se dos autos, o recorrido é criança com 10 anos de idade, diagnosticada com Paralisia Cerebral Discinética (CID G80.3), condição neurológica que acarreta sérias limitações motoras e demanda tratamento contínuo e intensivo, composto por fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e, ainda, cirurgia corretiva previamente autorizada. Em 05/04/2024, o menor foi surpreendido com notificação de cancelamento do plano de saúde, sob o argumento de inadimplência de uma mensalidade — fato que foi devidamente esclarecido e contestado pela representante legal, com apresentação de comprovação de pagamento, o que, contudo, não impediu a rescisão contratual e a interrupção do tratamento assistencial. Nesse viés, a conduta das rés/apelantes, revela-se absolutamente incompatível com o ordenamento jurídico vigente, sobretudo diante do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça que, no julgamento do Recurso Especial n. 1.709.029/SP (Tema 1.082), consolidou o entendimento de que a operadora e a administradora de planos de saúde devem garantir a continuidade dos serviços assistenciais ao consumidor, mesmo após a rescisão do contrato coletivo, especialmente quando há tratamento médico essencial em andamento. Ademais, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 593/2023, dispõe de forma taxativa: “Art. 4º. Art. 4º A operadora deverá realizar a notificação por inadimplência até o quinquagésimo dia do não pagamento como pré-requisito para a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, motivada por inadimplência. … § 3º Para que haja a exclusão do beneficiário ou a rescisão unilateral do contrato por inadimplência, deve haver, no mínimo, duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não. § 4º O período de inadimplência não será considerado válido para fins de exclusão do beneficiário ou suspensão ou rescisão unilateral do contrato quando a operadora der causa ao atraso, seja pela não disponibilização do boleto de pagamento válido, seja deixando de proceder o desconto em folha ou em débito em conta corrente, em desacordo com o contrato, devendo sempre comprovar que tomou todas as medidas necessárias para possibilitar o pagamento da mensalidade pelo beneficiário.”. No caso dos autos, a alegação de inadimplência repousa sobre apenas uma mensalidade, havendo inclusive elementos nos autos que demonstram a quitação do débito e o equívoco na ordem de compensação dos pagamentos, de modo que não se pode reconhecer a legalidade da rescisão. A interrupção do tratamento médico de criança em estado de vulnerabilidade configura, além de violação contratual, evidente ofensa aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III) e da proteção integral da criança e do adolescente (CF, art. 227), o que legitima a condenação por danos morais. É importante notar que as partes contrárias, em nenhum momento, fizeram questão de contestar os detalhes específicos apresentados. Na realidade, a análise dos documentos que acompanham o processo revela que as apelantes se limitaram a se esquivar de sua obrigação contratual, alegando sua falta de responsabilidade. Sobre o tema ainda, urge destacar trecho de decisão da Ministra Nancy Andrighi, no RESP 1.725.092/SP, de sua relatoria: “Destaco, por fim, que as condutas das recorrentes atentam contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos, pois frustram a legítima expectativa do consumidor, de poder contar com os serviços colocados à sua disposição no momento da celebração do contrato de assistência médica”. A ementa do referido julgado: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PRESTADORES DE SERVIÇO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO. INTERRUPÇÃO DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA CONFIGURADA. 1. Ação ajuizada em 19/11/2014. Recursos especiais interpostos em 14/10/2015 e 25/08/2015. Autos distribuídos ao gabinete em 24/03/2017. Julgamento: CPC/73. 2. Ação de obrigação de fazer que busca a garantia de continuidade de tratamento de quimioterapia em hospital descredenciado pelo plano de saúde. 3. O propósito dos recursos especiais interpostos é definir o alcance da responsabilidade do hospital e da operadora de plano de saúde pela negativa e embaraço do atendimento médico do consumidor. 4. Ausentes os vícios do art. 535, II do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pela recorrente e do dispositivo legal indicado como violado, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 6. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 7. O CDC estabelece a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado por eventuais prejuízos causados ao consumidor (art. 7º, parágrafo único e art. 14). 8. Os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento. 9. O entendimento exarado pelo Tribunal de origem encontra-se em consonância com o do STJ, no sentido que existe responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital conveniado, pela reparação dos prejuízos sofridos pela beneficiária do plano decorrente da má prestação dos serviços; configurada, na espécie, pela negativa e embaraço no atendimento médico-hospitalar contratado. 10. Recurso especial de FUNDAÇÃO ANTÔNIO PRUDENTE parcialmente conhecido, e nessa parte, desprovido. 11. Recurso especial de UNIMED PAULISTANA SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO conhecido e desprovido. (REsp 1725092/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 23/03/2018)” No mesmo sentido: COBRANÇA. UNIMED. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CENTRAL UNIMED. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO. PORTABILIDADE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL. CONSU N. 19/1999. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. É manifesta a legitimidade da administradora do plano de assistência à saúde em ação indenizatória ajuizada por consumidor, fundada na relação contratual havida entre as partes. É aplicável a consagrada Teoria da Aparência que, por sua vez, foi criada com norte no princípio de Direito Civil da boa-fé objetiva. Destarte, a mera intermediária ou prestadora direta são todas fornecedoras frente ao consumidor e serão partes legítimas para integrar o pólo passivo. 2. Nos termos do art. 1º da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, as operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. 3. Preliminar rejeitada. Recurso não provido. Unânime. (TJ-DF 07188388220178070001 DF 0718838-82.2017.8.07.0001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA, Data de Julgamento: 26/09/2018, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe: 27/09/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Portanto, as ações da parte apelante violam as disposições protetivas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor, caracterizando um ato ilícito. Isso também é reconhecido aqui e, como resultado, implica na responsabilização do fornecedor de serviços. O dano moral ficou caracterizado pelo constrangimento, situação vexatória, sofrimento e dor da alma da apelada em ter o seu tratamento médico interrompido abruptamente por uma decisão unilateral da operadora de saúde. Com relação a fixação do “quantum” indenizatório, frise-se, inicialmente, que o valor fixado a título de indenização por Dano Moral não pode ser ínfimo ou abusivo, mas proporcional à dúplice função deste instituto indenizatório: reparação do dano, buscando minimizar a dor da vítima, e punição do ofensor, para que não volte a reincidir. No tocante ao quantum arbitrado, R$ 5.000,00 para cada ré, totalizando R$ 10.000,00, entendo estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se justificando qualquer redução, porquanto apto a cumprir a dupla função compensatória e pedagógica da reparação civil.
Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM E, NO MÉRITO, NEGO PROVIMENTO AOS APELOS, mantendo-se integralmente a respeitável sentença recorrida, inclusive quanto à condenação solidária das rés ao pagamento de danos morais e à reativação do plano de saúde do recorrido, conforme moldes anteriormente pactuados. Majoro os honorários de sucumbência para que as operadoras de planos de saúde paguem o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. MIGUEL DE BRITTO LYRA FILHO Juiz Convocado/Relator