Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: CAMILA PINHO FERNANDES, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - Advogados do(a)
APELANTE: MAIRA MARIA RABELO PINTO - PB18122-A, SAMUEL RIBEIRO CARNEIRO DE BARROS - PB10858-A Advogados do(a)
APELANTE: IGOR MACEDO FACO - CE16470-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - PB128341-S
APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, CAMILA PINHO FERNANDES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. DANOS MORAIS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. Apelação adesiva da autora requerendo a condenação por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras após cirurgia bariátrica; e (ii) saber se a negativa indevida de cobertura caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As cirurgias indicadas têm natureza reparadora, vinculada à gastroplastia realizada, configurando continuação do tratamento da obesidade mórbida, conforme entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ. 4. A negativa da operadora, baseada em cláusula contratual genérica, mostra-se abusiva diante da prescrição médica clara e da jurisprudência dominante. 5. A conduta abusiva da operadora resultou em sofrimento emocional e vulnerabilidade da autora, caracterizando dano moral indenizável. 6. Valor fixado em R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação da operadora desprovida. Recurso adesivo provido para incluir condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da decisão. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras, indicadas por profissional assistente, quando vinculadas ao tratamento da obesidade mórbida. 2. A recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.” ______________________ Dispositivos relevantes citados: CC/2002, arts. 186 e 927; CDC, art. 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023; STJ, REsp 1.720.039/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 30.08.2018; STJ, AgInt no AREsp 1.483.385/DF, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 17.02.2020.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 ACÓRDÃO Processo nº: 0801993-90.2022.8.15.2003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer] VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso da operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e DAR PROVIMENTO à apelação adesiva interposta por CAMILA PINHO FERNANDES, nos termos do voto do relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e RECURSO ADESIVO interposto por CAMILA PINHO FERNANDES, ambos hostilizando a sentença proveniente do Juízo de Direito da 2ª Vara Regional de Mangabeira, que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, julgou procedente em parte o pedido nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para reconhecer o pedido de obrigação de fazer postulado na exordial, determinando que o plano de saúde promovido autorize e custei a realização dos procedimentos reparadores indicados na exordial, quais sejam: a) braquioplastia; b)abdominoplastia; c)mamoplastia e d) dermolipectomia crural, no prazo de 15 (quinze dias), em consonância com a indicação médica de ID: 57238357 - Pág. 4. Julgo IMPROCEDENTE o pedido de Indenização por Danos Morais postulado, eis que ausente previsão contratual para a realização das cirurgias indicadas, o que só fora pacificado recentemente, através do Tema 1.069 do STJ. Considerando o princípio da causalidade, condeno a parte ré no pagamento das custas e honorários sucumbenciais fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (obrigação de fazer - possui natureza condenatória e pode ser economicamente aferida)”. Inconformada, nas razões recursais de ID nº 98832594, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. sustentou, em preliminar, a necessidade de suspensão do feito em razão do julgamento do Tema 1.069 pelo STJ, além de defender, no mérito, a legalidade da recusa dos procedimentos por ausência de cobertura contratual e por se tratar de procedimentos de cunho meramente estético, requerendo a reforma total da sentença e a improcedência da demanda. Por sua vez, foi interposta Apelação Adesiva por CAMILA PINHO FERNANDES, buscando a reforma da sentença quanto ao indeferimento do pedido de danos morais, sustentando que a negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à continuidade do tratamento da obesidade mórbida caracterizaria abuso e justificaria a reparação. Por fim pugna pelo provimento de seu recurso. Contrarrazões opostas pelo 1º apelado. (ID. 101009147). Contrarrazões opostas pelo 2º apelado. (ID. 102744398) A Procuradoria de Justiça emitiu parecer, sem opinar quanto ao mérito do recurso. (ID 36090417). É o relatório. V O T O Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. A matéria em exame insere-se no âmbito das relações de consumo, devendo ser apreciada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, que assegura proteção especial à parte hipossuficiente na relação contratual. Nesse sentido, aplica-se ao caso a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).” No mérito, a controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, dos procedimentos cirúrgicos reparadores: braquioplastia, abdominoplastia, mamoplastia e dermolipectomia crural, com implante de próteses de silicone, indicados em virtude de acentuada perda ponderal, de aproximadamente 60 kg, decorrente de cirurgia bariátrica (gastroplastia) realizada em 06 de abril de 2019 para tratamento de obesidade mórbida (ID 57238357). Da análise do conjunto probatório, depreende-se que há elementos suficientes para concluir pela obrigatoriedade de cobertura da cirurgia pela operadora de saúde, considerando que se trata de intervenção de cunho reparador, diretamente relacionada aos efeitos da bariátrica, e não de mero embelezamento. A prova documental acostada aos autos, em especial o laudo subscrito pelos médicos conveniados e pela própria Hapclínica Barão de Itamaracá, comprova a necessidade das intervenções reparadoras, evidenciando sua pertinência clínica e a relação direta com o procedimento cirúrgico anteriormente realizado. Ainda assim, a cobertura foi indevidamente recusada pela operadora, conforme documento acostado aos autos. É de se reconhecer que as cirurgias reparadoras, indicadas após gastroplastia, não se limita a fins estéticos. Dessa forma, a indicação médica dos procedimentos, quando vinculados a quadro clínico subsequente à cirurgia bariátrica, revestem-se de natureza reparadora, impondo-se à operadora a obrigação de custeio integral do tratamento. Cumpre ressaltar que, diferentemente do alegado pela apelante ao pleitear a suspensão do feito em razão da pendência de julgamento do Tema 1.069, a controvérsia em questão já foi definitivamente solucionada pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio do julgamento dos Recursos Especiais nº 1.870.834/SP e nº 1.872.321/SP, que originaram o referido tema repetitivo, ambos com trânsito em julgado em 22 de fevereiro de 2024. Naquela oportunidade, foi firmada a seguinte tese jurídica vinculante: “ (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador ” No caso concreto, os elementos constantes dos autos afastam a tese da operadora de que a negativa de cobertura estaria amparada em divergência técnico-assistencial. Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permita a constituição de junta médica, tal medida não pode justificar, por si só, a recusa à cobertura, sobretudo diante de prescrição médica fundamentada que vincula os procedimentos ao tratamento da obesidade mórbida. A negativa restringiu-se à alegação de que a abdominoplastia só seria de cobertura obrigatória em casos de abdômen em avental, desconsiderando o quadro clínico individualizado da paciente. Além disso, o Tema 1.069 do STJ consolidou o entendimento de que cirurgias reparadoras pós-bariátricas, quando indicadas por profissional assistente, integram a continuidade do tratamento e devem ser cobertas pelo plano de saúde. A recusa, com base em parecer unilateral e sem contraditório, mostra-se abusiva e contrária à boa-fé objetiva. Nessa perspectiva, é imprescindível reconhecer a necessidade imediata da intervenção cirúrgica, diante do evidente comprometimento emocional da paciente, que enfrenta profundo abalo psicológico e queda de autoestima em virtude da condição de excesso de pele em razão da perda de peso A tutela jurisdicional deve, portanto, assegurar não apenas a integridade física, mas também a preservação da saúde mental e da dignidade da autora, valores essenciais à plena realização de sua qualidade de vida. O entendimento é amplamente acolhido pela jurisprudência pátria, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, como se verifica nos seguintes precedentes: “RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)” “RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA DE MAMOPLASTIA REPARADORA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSENTE NATUREZA ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO. NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDAMENTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. REEXAME. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.” (STJ – Resp 1720039 – Min. Paulo de Tarso Sanseverino – 30/08/2018)” Dessa forma, os documentos acostados aos autos são suficientes para comprovar a indicação, a necessidade e o caráter reparador dos procedimentos pleiteados, impondo-se a manutenção da condenação da operadora ao custeio integral das cirurgias indicadas. Assim, inexiste razão para reforma da sentença nesse ponto, devendo ser mantida a condenação tal como proferida pelo juízo de origem. Quanto ao pedido de indenização por danos morais formulado pela apelante, restam presentes os requisitos para sua configuração, diante da conduta abusiva da operadora do plano de saúde, que indeferiu cobertura de procedimento cirúrgico reparador, devidamente prescrito como necessário à preservação da integridade física e emocional da autora. Tal negativa, além de ilegal, impôs à parte promovente angústia e sofrimento intensificados, decorrente da condição corporal imposta pela grande perda ponderal. Todavia, impende observar com cautela o quantum indenizatório a ser fixado a título de danos morais, considerando que, conforme reiterado entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a condenação por tal espécie de reparação não decorre de forma automática, devendo ser analisada à luz das particularidades do caso concreto. Nesse sentido, destaca-se o seguinte julgado, que reforça a necessidade de verificação do contexto fático e da repercussão do ato ilícito na esfera íntima do consumidor para fins de configuração e quantificação do dano moral: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 2. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE 3. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de Justiça julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. 3. O valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais somente pode ser revisto em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a condenação, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no caso em tela. Decisão agravada mantida. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1483385 DF 2019/0099440-7, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 17/02/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/02/2020)” (Grifei). De fato, considerando as particularidades do caso concreto, estão plenamente configurados os pressupostos da responsabilidade civil previstos nos artigos 186 e 927 do Código Civil de 2002: a conduta ilícita, o dano moral e o nexo de causalidade entre ambos. Tais elementos encontram-se presentes pelas razões que passo a expor. A negativa do plano de saúde deu-se de forma genérica, restringindo-se a indeferir o procedimento cirúrgico solicitado, com menção exclusiva à abdominoplastia, sob o argumento de que esta somente seria autorizada nos casos de abdômen em “avental”. Todavia, a solicitação foi devidamente fundamentada por médico vinculado à própria rede credenciada da operadora: a “Hapclínica”, o que reforça a legitimidade da indicação e evidencia o caráter necessário do procedimento para a saúde da paciente. O artigo 186 do Código Civil estabelece que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". Por sua vez, o artigo 927 dispõe: “Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.” Além disso, incide na espécie o disposto no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que consagra a responsabilidade objetiva dos fornecedores pelos danos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços. A operadora do plano de saúde, ao negar indevidamente cobertura para procedimento prescrito como necessário à saúde da paciente, violou o dever de prestar serviço adequado, eficaz e seguro, nos termos do referido dispositivo. Assim, nessas circunstâncias, é legítima a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, diante da conduta abusiva da operadora e dos prejuízos emocionais suportados pela autora. Contudo, considerando as particularidades do caso concreto e o conjunto probatório constante dos autos, entendo adequada a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que se mostra compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo de forma equilibrada tanto à função compensatória, voltada à reparação do sofrimento suportado pela parte autora, quanto ao caráter punitivo-pedagógico da medida, com o objetivo de desestimular condutas semelhantes por parte da operadora. Tal patamar também encontra respaldo na jurisprudência consolidada para casos análogos, envolvendo negativa indevida de cobertura por planos de saúde. “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE MERA FINALIDADE ESTÉTICA. ARGUMENTO INFUNDADO. PROCEDIMENTO DECORRENTE DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÁTER COMPLEMENTAR DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRECEDENTES. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. “ (...) Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1656178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020)” (0801256-31.2018.8.15.0321, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 02/02/2021) ” “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE MERA FINALIDADE ESTÉTICA. ARGUMENTO INFUNDADO. PROCEDIMENTO DECORRENTE DA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÁTER COMPLEMENTAR DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRECEDENTES. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO. Os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo. A cirurgia para retirada do excesso de pele em decorrência da redução de estômago tem caráter corretivo, sendo tratamento complementar à cirurgia bariátrica, de modo a adequar a paciente à sua nova condição de vida, ante o quadro de deformidade das mamas e abdome decorrente da cirurgia bariátrica realizada, sendo abusivo o comportamento da recorrente ao não autorizar o procedimento. Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar o caráter pedagógico da medida, de modo a desestimular novas condutas abusivas por parte da seguradora de saúde, bem como o caráter de reparação da dor moral sofrida sem, contudo, ensejar enriquecimento sem causa. Partindo dessa premissa, deve ser mantido o valor fixado a título de dano moral. (0813248-22.2020.8.15.2001, Rel. Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 27/04/2023) ”
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso da operadora HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e DOU PROVIMENTO à apelação adesiva interposta por CAMILA PINHO FERNANDES, apenas para reformar a sentença no tocante à condenação por danos morais. Fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de juros moratórios de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, a partir da data da presente decisão. Mantêm-se incólumes os demais termos da sentença, tal como proferida. Condeno a operadora de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários recursais, os quais majoro para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É COMO VOTO. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. MIGUEL DE BRITTO LYRA FILHO Juiz Convocado/Relator