Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: LENISA GOMES DOS SANTOS MIRANDA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0833373-69.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por LENISA GOMES DOS SANTOS MIRANDA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora objetiva compelir a ré a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, consistentes em correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso e pube, plástica mamária feminina não estética com prótese, dermolipectomia abdominal e de dorso e correção de diástase dos retos abdominais. A requerente alega ter se submetido à cirurgia de gastroplastia redutora em 13/12/2022, apresentando perda ponderal de aproximadamente 45 kg. Sustenta que o emagrecimento resultou em excesso de pele, causando-lhe desconforto físico, umidade em dobras cutâneas e sofrimento psíquico. Afirma que as intervenções possuem caráter reparador e funcional, sendo essenciais ao restabelecimento de sua saúde, e que a negativa de cobertura pela operadora é abusiva. A operadora ré apresentou contestação alegando que a negativa é legítima, pois os procedimentos solicitados possuem natureza estética e não estão previstos no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Aduziu, ainda, a inexistência de dano moral indenizável. A parte autora apresentou impugnação à contestação (id. 101809102). Tutela de urgência concedida (id. 110721002) e posteriormente reformada em sede de agravo de instrumento (id. 121382795). Intimadas para especificação de provas, a parte autora manifestou-se pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a parte ré solicitou ofício à ANS, consulta ao NATJUS/CONITEC e a realização de perícia. Indeferida as demais diligências, foi determinada a elaboração de parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), o qual emitiu a Nota Técnica nº 454977 (id. 154887419). O documento concluiu de forma não favorável à cobertura, fundamentando que procedimentos como a mamoplastia com prótese e correção de lipodistrofia glútea têm finalidade estética e que não há descrição clínica de risco iminente à saúde física ou limitação funcional nos laudos apresentados. As partes foram intimadas e se manifestaram sobre a prova técnica (ids. 156563866 e 156638496). É o relatório. Decido. DAS PRELIMINARES A operadora ré arguiu, em sua peça defensiva, a inépcia da petição inicial, sustentando que a autora formulou pedidos genéricos e incertos ao requerer o custeio de "todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento". Alegou que tal amplitude inviabiliza o exercício do contraditório e da ampla defesa, em desacordo com os artigos 322 e 324 do Código de Processo Civil. Todavia, a preliminar não merece acolhimento. A interpretação do pedido deve considerar o conjunto da postulação e observar o princípio da boa-fé, conforme preceitua o artigo 322, § 2º, do CPC. No presente caso, a pretensão autoral encontra-se devidamente delimitada pelas cirurgias plásticas especificadas no laudo médico que instrui a inicial. A menção a insumos, exames e materiais acessórios não configura generalidade abusiva, mas decorre logicamente da obrigação principal de custeio das cirurgias, sendo elementos indissociáveis do ato operatório e da recuperação da paciente. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reafirma que a petição inicial não é inepta quando, mediante interpretação lógico-sistemática, é possível extrair a exata pretensão da parte: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. AUSÊNCIA DE ESPECIFICAÇÃO NA PETIÇÃO INICIAL DOS VALORES PLEITEADOS A TÍTULO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. POSSIBILIDADE. INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA. INÉPCIA NÃO CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. É entendimento desta Corte Superior que é possível a apresentação de pedido genérico quanto ao valor da reparação dos danos cujo ressarcimento se busca, desde que a pretensão autoral esteja corretamente individualizada, como no caso dos autos. Precedentes. 2. A orientação jurisprudencial desta Corte Superior também estabelece que a pretensão deduzida em juízo não se limita a determinado capítulo da petição inicial, merecendo atenção do julgador tudo o que se pode extrair mediante interpretação lógico-sistemática das razões apresentadas. 3. No caso dos autos, a Corte de origem consignou que, conquanto a autora não tenha delimitado na inicial quais valores seriam devidos a título de danos materiais e morais, é possível extrair tal conclusão da narração dos fatos, sem que se cogite de inépcia da inicial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.105.832/SC, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 7/10/2022.) Ademais, deve-se observar o disposto no art. 488 do CPC. Dessa forma, estando os pedidos perfeitamente identificáveis e vinculados à prescrição médica, rejeito a preliminar de inépcia da inicial e passo ao exame do mérito. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil permite ao julgador apreciar o mérito da demanda quando a produção de novas provas for desnecessária para a formação de seu convencimento. No presente caso, a instrução processual mostra-se completa após a emissão da Nota Técnica nº 454977 pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJus). O referido parecer forneceu os subsídios técnicos e científicos indispensáveis para a análise da imprescindibilidade e da natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados, tornando dispensável a realização de perícia judicial ou prova oral. Considerando que a causa está madura para julgamento e em observância aos princípios da economia e celeridade processual, é imperativo o julgamento antecipado do feito. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba reafirma que a nota técnica do NATJus é elemento idôneo para fundamentar a decisão judicial em matérias de saúde, independentemente de dilação probatória adicional: DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO NO SUS. CANABIDIOL 50MG/ML. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO NÃO COMPROVADA. PARECER DESFAVORÁVEL DO NATJUS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Francildo de Souza Santana contra sentença proferida pelo 2º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Pública Estadual, que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol Prati-Donaduzzi 50mg/ml, não incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS), em ação ajuizada contra o Estado da Paraíba. O autor alega ser portador de epilepsia (CID: G40.2) e sustenta que os medicamentos disponíveis no SUS são ineficazes para o seu tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da prolação antecipada da sentença, antes do decurso do prazo para aditamento da petição inicial; (ii) analisar se o Estado da Paraíba deve ser compelido a fornecer o medicamento pleiteado, considerando a imprescindibilidade e a ineficácia dos fármacos disponibilizados pelo SUS. III. RAZÕES DE DECIDIR Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de juntar documentos adicionais para contestar o parecer técnico desfavorável do NATJUS. A sentença observou que a parte autora foi intimada a se manifestar e apresentar novos documentos médicos, os quais foram analisados pelo NATJUS, que manteve a recomendação desfavorável ao fornecimento do medicamento. O princípio do livre convencimento motivado ( CPC, art. 371) autoriza o juiz a proferir julgamento antecipado quando os autos já contêm elementos suficientes para a formação de sua convicção, especialmente em casos que versam sobre matéria eminentemente de direito. No mérito, para o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 106, exige o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) laudo médico fundamentado comprovando a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento; (iii) registro do medicamento na ANVISA. No caso concreto, o requisito da imprescindibilidade não foi atendido, pois o laudo médico apresentado não demonstrou, de forma clara e detalhada, a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS, nem justificou de maneira suficiente a urgência ou necessidade do canabidiol para o tratamento da epilepsia do autor. Os pareceres técnicos do NATJUS, órgão de apoio ao Poder Judiciário, apontaram a ausência de informações sobre a falência terapêutica dos medicamentos disponibilizados pelo SUS, além de destacarem que as evidências científicas sobre o uso do canabidiol para epilepsias em adultos são limitadas. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem reforçado que o parecer técnico desfavorável do NATJUS prevalece quando não infirmado por laudo médico detalhado e devidamente fundamentado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de se manifestar e juntar documentos para contestar parecer técnico desfavorável. O fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS exige a comprovação da imprescindibilidade do fármaco e da ineficácia dos medicamentos disponíveis, por meio de laudo médico circunstanciado, sob pena de improcedência do pedido. (....) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08008247520248157701, Relator: Gabinete 23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, 2ª Câmara Cível) DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central reside na obrigatoriedade de custeio, pela operadora de saúde, de cirurgias plásticas em paciente submetida a procedimento bariátrico anterior. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, fixou o seguinte entendimento: “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida.” Todavia, o próprio julgado condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação de que o procedimento possui caráter reparador ou funcional, afastando a obrigatoriedade quando o objetivo é apenas estético. Exige-se, portanto, a demonstração de que as sequelas físicas pós-emagrecimento geram limitação funcional, infecções de repetição ou sofrimento psíquico grave comprovado, o que não restou evidenciado nos autos. Inserido nessa perspectiva, eis o entendimento jurisprudencial: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Parcial acolhimento. Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nºs 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. Tratando-se de relação de consumo (Súmula nº 608 do C. STJ) e sendo presumível a hipossuficiência técnica do consumidor, incumbe à operadora/seguradora o ônus da prova do caráter estético dos procedimentos indicados ao paciente. Consumidor, no entanto, que não se desobriga de comprovar o próprio fato em que se funda o pedido. Independentemente disso, deve ser adotada como baliza interpretativa manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente. Caso concreto em que foram prescritos os procedimentos de "dermolipectomia" para braços e coxas, "mastopexia com colocação de prótese" e "lipoescultura". Dermolipectomia que tem caráter eminentemente reparador. Mastopexia que tem caráter reparador somente em caso de lesões cutâneas ou ortopédicas, o que não é mencionado no relatório médico apresentado nos autos. Lipoescultura – ou correção de lipodistrofia – que tem caráter eminentemente estético, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos. Cobertura devida apenas no primeiro caso. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida. Sentença parcialmente reformada. RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de "lipoescultura" e "mastopexia com colocação de prótese", assim como para excluir a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. (TJ-SP - AC: 10021836420208260344 Marília, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 29/10/2023, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/10/2023) A jurisprudência superior e os precedentes correlatos têm assentado, de forma reiterada, importantes premissas jurídicas sobre o tema. Primeiramente, destaca-se a distinção entre a finalidade reparadora ou funcional e a finalidade meramente estética da cirurgia. A cobertura obrigatória é reconhecida quando o procedimento busca a reabilitação funcional, a correção de complicações objetivas ou a conclusão terapêutica do tratamento da obesidade, como ocorre nos casos de abdome em avental com infecções de repetição, lesões por atrito com odor fétido, hérnias sintomáticas, limitação de movimentos ou impossibilidade de higiene local. Em contrapartida, afasta-se a obrigatoriedade de custeio quando o propósito central é apenas a melhora estética do contorno corporal. Ademais, a aplicação da tese fixada no Tema 1069 do STJ exige prova técnica robusta, capaz de demonstrar, de forma objetiva, o caráter reparador ou funcional da cirurgia. Para tanto, impõem-se relatórios clínicos detalhados, laudos especializados (dermatológico, ortopédico ou psiquiátrico, conforme o caso), documentação fotográfica recente, registro de estabilidade ponderal por período mínimo e parecer multiprofissional que estabeleça o nexo causal entre as sequelas e a indicação cirúrgica. A ausência desses elementos técnicos inviabiliza o afastamento de dúvida razoável quanto à natureza estética da intervenção. Conforme prescrição médica acostada aos autos, a autora pleiteia a autorização e o custeio, pela operadora de saúde, dos seguintes procedimentos cirúrgicos: (i) 30101190 2x – Correção de lipomatose/lipodistrofia de dorso e pube; (ii) 30602122 2x – Plástica mamária feminina não estética com prótese; (iii) 30101972 2x – Dermolipectomia abdominal pós cirurgia bariátrica e dermolipectomia de dorso; (iv) Diástase abdominal dos retos abdominais. Contudo, a Nota Técnica nº 454977 (ID 154887419), elaborada pelo NATJus-PB, dirimiu a questão técnica de forma conclusiva e não favorável à pretensão autoral. O parecer técnico destacou que, embora a requerente tenha apresentado perda ponderal expressiva, não houve comprovação de complicações clínicas funcionais, como dermatites de repetição, infecções fúngicas ou limitações motoras descritas no laudo médico assistente. Ademais, o NATJus classificou os procedimentos de mamoplastia bilateral com implante de silicone, lipoaspiração de flancos e dorso e dermolipectomia do púbis como intervenções de cunho eminentemente estético e de remodelação corporal, as quais não visam à restauração funcional de órgãos ou membros. Ressaltou-se, ainda, a ausência de documentação que comprove a estabilidade ponderal mínima exigida pelos protocolos de segurança cirúrgica e a inexistência de recomendação favorável pela CONITEC para tais tecnologias. Destarte, a ausência de elementos técnicos que comprovem o caráter funcional das cirurgias impede o reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura. O plano de saúde não pode ser compelido a custear procedimentos de natureza estética, expressamente excluídos pela Lei nº 9.656/98, art. 10, II, e pelo Rol de Procedimentos da ANS. Ressalte-se que, embora o entendimento jurisprudencial seja protetivo ao consumidor em casos de negativa indevida, a aplicação da tese do Tema 1069 exige adequação entre o quadro clínico e os critérios técnicos de indicação, o que não se verifica nesta demanda. A documentação médica acostada não evidencia complicações objetivas ou limitação funcional, de modo que as cirurgias postuladas assumem caráter preponderantemente cosmético e de remodelação corporal, visando à melhoria da autoimagem, e não à restauração funcional. Por conseguinte, não há violação contratual nem prática abusiva por parte da ré, uma vez que a negativa se ampara em fundamento técnico e regulamentar legítimo, não caracterizando afronta ao Código de Defesa do Consumidor ou à boa-fé objetiva. DOS DANOS MORAIS A improcedência do pedido principal implica, por consectário lógico, o indeferimento do pleito indenizatório, uma vez que a negativa da operadora decorreu de interpretação plausível do contrato e das normas da ANS, não configurando ato ilícito. Assim, não há falar em dano moral ante a inexistência de ato ilícito. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a parte promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito