Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: Bradesco Saúde S.A. ADVOGADO: Karina de Almeida Batistuci - OAB SP 178033-A
APELADO: ADVOGADO: Rosenilson Fernandes Pinheiro Diogo José dos Santos Silva - OAB/PE 35687 - A e outros Ementa: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO URGENTE. RECUSA MATERIAL DE COBERTURA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO INTEGRAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para custeio de procedimento cirúrgico de troca valvar aórtica biológica e materiais correlatos, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. O autor, beneficiário do plano, portador de cardiopatia grave com risco iminente de morte súbita, alegou demora superior a vinte dias na autorização administrativa do tratamento prescrito em caráter urgente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a demora da operadora na autorização de cirurgia cardíaca urgente configura falha na prestação do serviço e recusa material de cobertura; (ii) estabelecer se tal conduta enseja indenização por danos morais; (iii) determinar se os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o proveito econômico integral obtido na demanda; e (iv) definir o critério de atualização monetária e juros aplicável à condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre beneficiário e operadora de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor e à Lei nº 9.656/1998, impondo interpretação contratual orientada pela boa-fé objetiva e pela proteção da parte vulnerável. 4. O laudo médico comprova quadro de dupla lesão aórtica grave, com risco iminente de morte súbita, circunstância que caracteriza urgência clínica e torna inadiável a intervenção cirúrgica indicada. 5. A qualificação da urgência compete ao médico assistente responsável pelo paciente, não podendo a operadora reclassificar administrativamente o procedimento como eletivo para ampliar prazo de resposta. 6. A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 assegura atendimento imediato em casos de urgência e emergência, e a Resolução Normativa ANS nº 395/2016 prevê prazo máximo de cinco dias úteis quando inviável resposta imediata. 7. A demora superior a vinte dias para autorizar procedimento vital extrapola trâmite administrativo regular e equivale materialmente à recusa de cobertura, frustrando a finalidade essencial do contrato. 8. O atraso abusivo em tratamento médico indispensável viola direitos da personalidade ligados à saúde, integridade física e tranquilidade psíquica, configurando dano moral presumido. 9. O valor de R$5.000,00 mostra-se proporcional e razoável diante da gravidade da conduta e das circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. 10. A fixação de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença observa a natureza contratual da responsabilidade e a orientação jurisprudencial aplicável. 11. O proveito econômico da demanda abrange não apenas a indenização pecuniária, mas também o custeio integral da cirurgia, materiais, próteses e despesas médicas assegurados judicialmente. 12. O art. 85, § 2º, do CPC impõe a incidência dos honorários sobre o valor da condenação ou sobre o proveito econômico obtido, sendo legítima a base de cálculo adotada na sentença. 13. Não cabe majoração recursal dos honorários quando o percentual fixado na origem já alcança o teto legal de 20%. IV. DISPOSITIVO E TESE 14. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A demora injustificada de operadora de plano de saúde na autorização de procedimento médico urgente configura falha na prestação do serviço e recusa material de cobertura. 2. O atraso abusivo em tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde gera dano moral presumido. 3. Em ações que impõem cobertura de tratamento médico, o proveito econômico inclui o valor integral da obrigação de fazer satisfeita judicialmente. 4. Não se majoram honorários recursais quando a verba fixada na origem já atinge o limite máximo legal.____________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º, 8º e 11; CC, art. 406; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIV; Resolução Normativa ANS nº 395/2016, art. 9º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 362.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N. 0871631-85.2023.8.15.2001 ORIGEM: Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar da Capital RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento que integram o presente julgado. RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S/A (Id. 41740825) contra a sentença proferida pelo Juízo do Núcleo 4.0 - Saúde Suplementar (1ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB), nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por Rosenilson Fernandes Pinheiro. Na petição inicial, o autor relatou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela operadora ré e ter sido diagnosticado com cardiopatia grave, consistente em dupla lesão aórtica (estenose e insuficiência valvar grave). Diante do quadro clínico, acompanhado de risco iminente de morte súbita, o médico assistente indicou, em caráter de urgência, a realização do procedimento cirúrgico de "Troca Valvar Aórtica Biológica", além de diversos procedimentos e materiais acessórios descritos nos códigos da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). O autor demonstrou que a solicitação administrativa foi protocolada em 22 de agosto de 2023 (Id. 83974084). No entanto, a operadora não providenciou a liberação tempestiva do tratamento, permanecendo inerte por prazo superior a trinta dias úteis, o que motivou o ajuizamento da demanda com pedido de tutela de urgência para compelir a empresa a custear a intervenção cirúrgica de imediato, bem como pagar indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida em sede de plantão judiciário (Id. 83976622), determinando que a operadora autorizasse e providenciasse o tratamento no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária. A referida decisão antecipatória foi objeto de agravo de instrumento (Processo nº 0804731-75.2024.8.15.0000), ao qual foi negado provimento por esta 3ª Câmara Cível, mantendo a determinação inicial. O Juízo de origem proferiu sentença julgando procedentes os pedidos formulados na inicial (ID 41740823). A decisão confirmou a tutela de urgência anteriormente concedida, tornou definitiva a obrigação da Bradesco Saúde S/A de arcar com todos os custos do tratamento, incluindo materiais de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Inconformada, a empresa Bradesco Saúde S/A interpôs o presente recurso de apelação (ID 41740825). Em suas razões recursais, argumenta, primeiramente, a ausência de ato ilícito e a inexistência de recusa de cobertura. Sustenta que o médico assistente teria solicitado o procedimento em caráter eletivo e que a análise administrativa seguiu os prazos estipulados pelas normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente o prazo de 21 dias úteis. Afirma que a autorização ocorreu entre os dias 13 e 16 de setembro de 2023, antes mesmo de a empresa ter ciência da liminar judicial deferida, o que descaracterizaria a falha na prestação do serviço e o dever de indenizar por danos morais. Ademais, a apelante contesta o critério de cálculo e o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais. Argumenta que a incidência de 20% sobre o proveito econômico total (incluindo o custo da cirurgia e dos materiais) resulta em montante superior ao próprio ganho auferido pela parte autora a título de danos morais, o que ofenderia os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Por fim, caso mantida a condenação pecuniária, pede a aplicação exclusiva da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC) para o cômputo dos juros moratórios e da correção monetária. O autor apresentou contrarrazões ao recurso de apelação (Id. 41740828). Em sua manifestação, argumenta que o procedimento foi solicitado em caráter de urgência devido ao elevado risco de morte atestado no laudo médico (Id. 83974083). Alega que a demora da operadora de mais de vinte dias contraria frontalmente a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que impõe apreciação imediata para casos de urgência. Defende que essa conduta omissiva equivale à negativa material de cobertura e gera danos morais indenizáveis, citando precedentes jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Requer o desprovimento do recurso e a majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO - Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço da apelação interposta. A controvérsia devolvida a este Tribunal consiste em determinar: a) se a conduta da operadora de plano de saúde em levar mais de vinte dias para autorizar o procedimento cirúrgico cardíaco configura falha na prestação do serviço e recusa material de cobertura; b) se tal conduta enseja reparação por danos morais; c) se o critério fixado na sentença para o cálculo dos honorários advocatícios está em conformidade com o ordenamento jurídico; e d) qual o índice aplicável para a atualização da condenação por danos morais. Da caracterização da urgência e da recusa abusiva de cobertura A relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde submete-se às regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), bem como aos ditames específicos da Lei nº 9.656/1998. Desse modo, as cláusulas contratuais e as normas regulamentares devem ser interpretadas sob a ótica da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor, reconhecidamente a parte mais vulnerável da relação. A apelante fundamenta a sua defesa na alegação de que o pedido de intervenção cirúrgica foi submetido em caráter "eletivo" e, portanto, estaria sujeita ao prazo de até vinte e um dias úteis para resposta, conforme regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, a análise detida do acervo probatório desmente de forma categórica a premissa adotada pela operadora. O relatório médico acostado ao processo (ID. 83974083), emitido pelo médico assistente especializado que acompanha o paciente, descreve inequivocamente que o autor é portador de cardiopatia grave, caracterizada por estenose aórtica e insuficiência valvar em grau avançado. Mais do que isso, o profissional de saúde atestou expressamente o risco iminente de morte súbita, o que torna a intervenção cirúrgica uma medida médica de caráter emergencial e inadiável. É imperioso destacar que a qualificação técnica de um quadro clínico como urgente ou eletivo compete exclusiva e soberanamente ao médico assistente que assiste o paciente de forma presencial. Não é dado à operadora de plano de saúde, por meio de seus setores administrativos ou auditores que sequer examinaram o segurado, reclassificar a gravidade da doença para dilatar os prazos de cobertura em benefício próprio e em prejuízo da vida do consumidor. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, aplicável à espécie, estabelece com clareza em seu artigo 3º, inciso XIV, que as operadoras devem garantir o atendimento imediato nos casos de urgência e emergência. Ainda que se admitisse qualquer exceção administrativa, o artigo 9º da Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS fixa o limite máximo de cinco dias úteis para resposta quando não for possível o retorno imediato. No caso em tela, a solicitação médica deu-se em 22 de agosto de 2023, e a operadora admite em seu próprio recurso que a autorização dos materiais foi concluída apenas em 16 de setembro de 2023. Esse lapso temporal de mais de vinte dias, diante de um paciente com o coração severamente comprometido e atestado risco de morte, não representa um trâmite administrativo regular. Representa, ao contrário, uma omissão grave que frustra a própria essência do contrato de seguro saúde. O retardamento irrazoável e injustificado no fornecimento de procedimentos vitais equivale materialmente à recusa de cobertura. Submeter um indivíduo com indicação cirúrgica urgente a uma fila de espera burocrática aplicável a procedimentos eletivos constitui falha manifesta na prestação do serviço e conduta manifestamente abusiva, que desafia os preceitos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, a sentença recorrida interpretou com precisão a dinâmica dos fatos e o direito aplicável ao reconhecer a ilicitude da conduta da apelante, rejeitando a tese de exercício regular de direito fundamentado em prazos administrativos que, manifestamente, não se aplicavam à gravidade do quadro clínico do autor. Da responsabilidade civil e da configuração dos danos morais Superada a constatação da falha na prestação do serviço, impõe-se a análise das suas consequências na esfera extrapatrimonial do autor. A empresa recorrente sustenta a inexistência de dever de indenizar, alegando que o mero atraso na liberação da guia cirúrgica caracterizaria simples aborrecimento contratual, inapto a configurar abalo moral. O argumento da apelante não encontra respaldo na realidade fática vivenciada pelo beneficiário nem na jurisprudência consolidada que rege o tema. A recusa indevida ou o atraso excessivo e abusivo na autorização de cobertura médico-hospitalar não traduz um mero inadimplemento de cláusula contratual cotidiana.
Trata-se de conduta que atinge o núcleo dos direitos da personalidade do indivíduo, notadamente os direitos à vida, à saúde e à integridade física e psicológica. O autor, contando com 55 anos de idade e lidando com a fragilidade imposta por uma doença cardíaca severa que limitava significativamente a sua capacidade física (conforme classificação médica NYHA III constante dos autos), foi forçado a suportar um longo período de incerteza quanto à realização de cirurgia da qual dependia a sua própria sobrevivência. A aflição de aguardar por semanas a liberação de um tratamento, sabendo do risco atestado de morte súbita em decorrência da dupla lesão aórtica, gera um sofrimento psicológico de altíssima intensidade. A frustração da expectativa legítima do consumidor, no momento de sua maior vulnerabilidade e desamparo, caracteriza o dano moral presumido, cuja prova dispensa a demonstração de maiores repercussões exteriores, decorrendo da própria gravidade do fato praticado. A operadora, ao não prestar a assistência tempestiva para a qual foi contratada e remunerada, agravou significativamente a angústia inerente à patologia que acometia o segurado. No que se refere ao valor da indenização, a quantificação do dano moral deve pautar-se pelos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando a extensão do prejuízo sofrido, a capacidade econômica das partes envolvidas e a dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo abalo suportado e atuar como medida pedagógica para desestimular a reiteração de práticas lesivas pelo fornecedor. A sentença de primeiro grau fixou a condenação em R$ 5.000,00. Analisando as circunstâncias do caso concreto, evidencia-se que o montante arbitrado revela-se não apenas adequado, mas até mesmo moderado frente à extrema gravidade do contexto de risco de vida suportado pelo paciente. Consequentemente, não há qualquer fundamento para o provimento do recurso com o objetivo de excluir a condenação, devendo o valor ser integralmente mantido como medida de justiça e justa reparação. Dos juros de mora e correção monetária aplicáveis à indenização Em caráter sucessivo, a apelante postula que, em caso de manutenção da condenação, a atualização do montante indenizatório seja feita exclusivamente mediante a aplicação da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), invocando a alteração promovida pela Lei nº 14.905/2024 no artigo 406 do Código Civil. O Juízo de origem determinou que o valor de R$ 5.000,00 deverá ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da prolação da sentença, em observância ao entendimento consubstanciado na Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça. Com efeito, as dívidas resultantes de condenações por responsabilidade civil contratual devem observar critérios claros para a sua atualização, a fim de garantir a reposição do poder de compra da moeda e penalizar o retardo no cumprimento da obrigação. A tese da apelante visa aplicar a taxa SELIC de forma retroativa e em substituição integral aos índices tradicionais de correção monetária e juros mensais que compõem o sistema consolidado nas instâncias ordinárias para condenações cíveis decorrentes de danos morais. No entanto, a metodologia estabelecida na sentença — qual seja, a incidência de correção monetária a partir da data do arbitramento definitivo do valor (data da sentença) e a aplicação de juros moratórios a partir da citação válida, por se tratar de relação originada em vínculo contratual — guarda absoluta pertinência com a natureza do dano moral compensatório. A aplicação conjunta e transparente do INPC como índice corretivo e dos juros de mora de 1% ao mês assegura a previsibilidade e a correta reparação do patrimônio da vítima, refletindo a praxe adotada de maneira reiterada neste Tribunal para a satisfação de reparações civis desta estirpe. Portanto, o critério fixado pelo Juízo monocrático revela-se adequado, proporcional e devidamente amparado nos ditames processuais aplicáveis à matéria no momento do seu arbitramento, não comportando a pretendida reforma para adoção exclusiva de indexador diverso nas condições propostas pela apelante. Dos honorários advocatícios sucumbenciais e sua base de cálculo A operadora apelante insurge-se veementemente contra o critério utilizado pelo magistrado sentenciante para a fixação dos honorários advocatícios. A sentença condenou a ré ao pagamento de honorários fixados em 20% sobre o proveito econômico obtido pelo autor, compreendendo o valor total do tratamento médico deferido na obrigação de fazer somado ao valor da condenação pecuniária por danos morais. A tese defensiva da apelante sustenta que a fixação nesse formato acarreta uma condenação honorária superior ao valor principal recebido pelo autor (R$ 5.000,00), o que afrontaria a razoabilidade. O argumento da operadora labora em premissa completamente equivocada ao confundir o valor da indenização por danos morais com o conceito jurídico de "proveito econômico". O proveito econômico em uma ação judicial traduz todo o benefício patrimonial auferido pela parte vencedora em decorrência do acolhimento dos seus pedidos. No caso em apreço, o autor formulou dois pedidos centrais e independentes: a) a condenação na obrigação de fazer consistente em custear o procedimento cirúrgico cardíaco de alto custo, acompanhado de todos os materiais cirúrgicos, próteses e honorários da equipe médica; e b) o pagamento de indenização por danos morais. A sentença acolheu ambos os pleitos. O sucesso da demanda não se resume à obtenção dos cinco mil reais. A atuação diligente dos advogados do autor resultou na garantia da cobertura integral de um tratamento hospitalar sabidamente oneroso, que a operadora de saúde havia retardado abusivamente e que possui valor econômico perfeitamente mensurável mediante a soma dos custos hospitalares e materiais exigidos para a troca valvar. A sistemática do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil estabelece uma hierarquia clara e rigorosa para a fixação dos honorários: primeiramente, os honorários devem incidir sobre o valor da condenação; não havendo condenação em valor líquido, devem incidir sobre o proveito econômico obtido; e, apenas quando este for inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo, é que se autoriza a fixação por apreciação equitativa (§ 8º). Neste contexto, a obrigação de fazer imposta à operadora para realizar a cirurgia cardíaca consubstancia proveito econômico direto e quantificável em favor do autor. Fixar os honorários de sucumbência apenas sobre o valor ínfimo dos danos morais, como pretende a recorrente, representaria aviltamento ao trabalho profissional prestado pelos advogados da parte autora, os quais patrocinaram causa de alta complexidade fática e imenso grau de responsabilidade, envolvendo a defesa direta e imediata do direito à vida do constituinte. Dessa forma, o Juízo de origem atuou em estrita observância à norma processual vigente ao determinar que a base de cálculo dos honorários de sucumbência recaia sobre a integralidade do proveito econômico obtido, refletindo com justiça a dimensão do ganho patrimonial e existencial assegurado pela prestação jurisdicional. Nenhum reparo merece a sentença neste capítulo. Por fim, cabe registrar o requerimento formulado pela parte apelada, em contrarrazões, para a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, consoante previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. A referida norma impõe ao tribunal o dever de majorar os honorários fixados anteriormente, levando em conta o trabalho adicional realizado em âmbito de recurso. Todavia, a própria legislação processual condiciona tal majoração ao respeito aos limites máximos previstos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo. Considerando que a sentença de origem já fixou os honorários sucumbenciais no limite máximo legalmente admitido de 20% (vinte por cento), revela-se processualmente inviável a aplicação de majoração adicional nesta fase recursal, restando mantido o percentual estabelecido no Juízo singular. Diante de toda a fundamentação exposta, restando configurada a recusa material e abusiva da operadora em prestar tempestivamente o serviço essencial à manutenção da vida do consumidor, mantém-se hígido o dever de indenizar e os critérios de sucumbência estipulados em primeiro grau. DO DISPOSITIVO
Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e, no mérito, voto por lhe negar provimento, mantendo irretocável a sentença proferida. Deixo de majorar os honorários requeridos nas contrarrazões, unicamente em virtude de a verba já ter alcançado o limite máximo legal de 20% previsto no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque Relator