Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: M. M. S. N.REPRESENTANTE: VANESSA SOARES DO NASCIMENTO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0825487-19.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais, ajuizada por Manoel Messyas Soares do Nascimento (M. M. S. N.), menor impúbere representado por sua genitora Vanessa Soares do Nascimento, em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. A parte autora sustenta que o menor é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID-10 F84.0), necessitando de acompanhamento terapêutico especializado, notadamente por meio de terapias multidisciplinares intensivas baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), conforme prescrição médica (ID 89426983 e ID 89426981). Relata que o menor iniciou tratamento contínuo na Clínica Estima, credenciada à operadora, desde o ano de 2018. Contudo, foi surpreendido com a informação de que a referida clínica seria descredenciada a partir de 5 de maio de 2024 (ID 89426956). Diante do descredenciamento, a parte autora pleiteou a manutenção do tratamento na Clínica Estima, alegando a essencialidade do vínculo terapêutico já estabelecido com o ambiente e os profissionais, sob o risco de regressão no desenvolvimento do paciente. Requereu, ao final, a confirmação do pedido de obrigação de fazer para que a operadora custeasse integralmente o tratamento na clínica escolhida, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A decisão inicial (ID 89578766) indeferiu a tutela de urgência, sob o fundamento de que, em cognição sumária, não havia prova inequívoca de que o tratamento não seria disponibilizado na rede credenciada. Interposto agravo de instrumento (AI nº 0813455-68.2024.8.15.0000), o Tribunal de Justiça da Paraíba manteve o indeferimento da liminar, destacando a ausência de óbice ao descredenciamento e a falta de prova de inaptidão da rede substituta (ID 105927667). Regularmente citada, a promovida apresentou Contestação (ID 93938034), alegando, preliminarmente, a impugnação à gratuidade de justiça e a ausência de interesse de agir (falta de pretensão resistida), uma vez que o tratamento nunca foi negado, mas apenas substituído, tendo havido a oferta de prestadores equivalentes. No mérito, sustentou que o descredenciamento da Clínica Estima se deu por solicitação da própria prestadora, em exercício regular do direito, e que a operadora cumpriu a legislação ao oferecer prestadores equivalentes em sua rede credenciada, a exemplo de Fisiokids, CLIDI, Fono com Amor e Rede Reviver, aptos a prestar o tratamento. Defendeu a inexigibilidade do custeio fora da rede por mera escolha do beneficiário e impugnou o pedido de indenização por danos morais. Em Impugnação à Contestação (ID 100186643), a parte autora refutou as alegações, reiterando os argumentos sobre o vínculo terapêutico, o risco de regressão e a dificuldade de substituição do serviço para o paciente com TEA, juntando comprovantes de pagamento particular das terapias (IDs 100187952, 100187950, 100187949, 100186648, 100186646). A parte promovida requereu o julgamento antecipado da lide (ID 104065950), enquanto a parte autora pleiteou a produção de prova pericial, que foi indeferida (ID 112410847) por este Juízo por considerar a matéria de direito e a suficiência das provas documentais já produzidas. O Ministério Público (ID 121822396), em parecer meritório final, opinou pela procedência parcial do pedido, para que fosse assegurada a continuidade do tratamento na Clínica Estima, limitado ao preço de tabela do plano, até que se viabilizasse uma transição segura e eficaz para a rede credenciada. Opinou pela improcedência do pedido de danos morais. É o relatório. Decido. Da impugnação à justiça gratuita A impugnação ao benefício da gratuidade judiciária suscitada pela Ré não merece prosperar no presente momento processual. O benefício tem por objetivo garantir o acesso à Justiça àqueles que não podem arcar com as despesas processuais sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família. Considerando que o autor é menor impúbere, a análise da hipossuficiência deve ser mitigada, sendo focada, primordialmente, na condição do próprio titular do direito material. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça que não é cabível indeferir a gratuidade com base exclusiva na renda do representante legal, especialmente em casos de crianças e adolescentes. A despeito dos argumentos da parte ré, a declaração de hipossuficiência e a condição de menor assistido gozam de presunção relativa de veracidade e, no caso em análise, os elementos probatórios não se mostraram robustos o suficiente para infirmá-la de plano. Diante disso, rejeito a preliminar de impugnação à justiça gratuita. Do julgamento antecipado do mérito Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, por meio de sentença, quando a questão de mérito for unicamente de direito ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produção de outras provas. Nesta senda, este Juízo, em decisão anterior (ID 112410847), indeferiu o pedido de prova pericial formulado pela parte autora, por entender que o conjunto probatório já carreado aos autos era suficiente para a formação do convencimento, tratando-se a controvérsia remanescente de matéria eminentemente de direito, notadamente a interpretação da legalidade do descredenciamento e a obrigatoriedade de manutenção do tratamento em clínica não credenciada. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. Mérito A controvérsia central reside na obrigação da operadora de saúde em custear a continuidade do tratamento multidisciplinar da parte autora na Clínica Estima, após o descredenciamento desta, justificado pela peculiaridade do TEA e a importância do vínculo terapêutico estabelecido desde 2018. Inicialmente, cumpre ressaltar que o descredenciamento de clínicas e profissionais da rede por parte da operadora de plano de saúde é, em regra, um ato lícito e permitido pela legislação setorial. O artigo 17 da Lei nº 9.656/98 é cristalino ao dispor sobre a possibilidade de substituição de prestadores, desde que observados certos requisitos: "Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência." Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR AUTISTA.DESCREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL. LEGALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. Pretensão de gratuidade da justiça. Indeferida em primeiro grau, de maneira confirmação em sede de agravo de instrumento. Matéria reinserida na apelação. Deferimento, no caso concreto, apenas da dispensa das custas do preparo para acesso ao duplo grau de jurisdição. Descredenciamento de profissional de saúde em rede de plano é lícito, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/98, desde que haja comunicação prévia e oferta de prestador equivalente. Não comprovado prejuízo concreto ou regressão no tratamento do autista em decorrência da substituição, apesar de desencontros iniciais, diante de agendamentos realizados e qualificação dos novos profissionais. Inexistência de abalo moral indenizável. Precedentes do TJSP no mesmo sentido. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. Recurso parcialmente provido nos estritos termos supra.(Apelação Cível nº 1001414-04.2024.8.26.0510 - Turma III - Direito Privado 1 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Relatora: Mara Trippo Kimura - Julgado em 26/05/2055). A Resolução Normativa nº 365/2014 da ANS, que disciplina a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares, reforça essa prerrogativa, desde que a substituição seja por outro equivalente e mediante comunicação prévia. No caso dos autos, a operadora Ré demonstrou que o desligamento da Clínica Estima se deu em conformidade com os trâmites legais, tendo providenciado a comunicação aos beneficiários e, principalmente, apontado a existência de uma vasta rede credenciada em João Pessoa, apta a dar continuidade ao tratamento (como as clínicas Fisiokids, CLIDI, Fono com Amor e Rede Reviver). A própria ré juntou um documento que demonstra o deferimento do descredenciamento pela ANS (ID 93938040), corroborando a legalidade do ato. É fato notório, e sustentado pela própria parte autora e pelo órgão ministerial, que a manutenção do vínculo terapêutico e a estabilidade da rotina são de extrema importância para o paciente com TEA. Contudo, a mera preferência do beneficiário por um prestador que não integra mais a rede credenciada não pode, por si só, configurar uma obrigação para a operadora, sob pena de desvirtuamento do sistema de saúde suplementar. Admitir que a alegação de vínculo afetivo ou dificuldade de adaptação baste para compelir a manutenção do custeio de um serviço fora da rede, quando a operadora oferece alternativas aptas e qualificadas, é impor um custo extraordinário e não previsto no contrato, comprometendo a mutualidade e o equilíbrio atuarial do plano, o que, em última análise, afeta a sustentabilidade de todo o sistema e o conjunto dos beneficiários. A parte autora não logrou êxito em comprovar que as clínicas credenciadas indicadas pela Unimed são inadequadas, inaptas, insuficientes ou incapazes de fornecer o tratamento necessário ao menor. A alegação de que a quebra de vínculo pode gerar regressão, embora compreensível no contexto do TEA, não se sobrepõe ao exercício regular de direito da operadora de substituir seus prestadores, conforme a Lei 9.656/98. Inexistindo prova de recusa indevida, de falha na comunicação ou de indisponibilidade/inaptidão da rede credenciada para fornecer o tratamento equivalente e necessário à saúde da criança, a pretensão de obrigar o plano à manutenção na clínica descredenciada por mera escolha do beneficiário não encontra respaldo legal nem contratual, e tampouco fático. A obrigação de custeio fora da rede credenciada, com o consequente reembolso integral, é cabível apenas em situações excepcionais, como em casos de urgência/emergência ou de comprovada inexistência/indisponibilidade de prestador na rede para o tratamento coberto, o que não se verificou nos autos. As provas colacionadas indicam que a operadora assegurou a continuidade do tratamento em sua rede, cumprindo o seu dever legal de substituição por prestador equivalente. Portanto, inexistindo conduta abusiva, omissão ou falha na garantia da continuidade do tratamento por parte da operadora de saúde, a improcedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. Dos danos morais Não havendo ilicitude na conduta da operadora, que agiu em conformidade com a legislação do setor (Lei nº 9.656/98 e RN 365/2014 da ANS), e tendo assegurado a cobertura do tratamento na rede credenciada, inexiste o dever de indenizar. O ato de descredenciamento da clínica, por si só, por ser lícito e motivado pela substituição por prestadores equivalentes, não configura ato ilícito capaz de ensejar a reparação por danos morais, o que exigiria a comprovação de um grave abalo moral causado por uma conduta antijurídica da ré. No caso, a conduta da Ré de não custear o tratamento em prestador descredenciado, estando assegurada a cobertura na rede equivalente, configura exercício regular de direito, afastando qualquer ilicitude passível de reparação extrapatrimonial, razão pela qual o pedido de indenização também deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, e por tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL. Condeno o promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito