Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB n. 8.463), Leidson Flamarion Torres Matos (OAB/PB n. 13.040), Yago Renan Licarião de Souza (OAB/PB n. 23.230) 2ª
Apelante: Eliane de Figueiredo Leite Advogada: Camila Raquel Palmeira da Silva (OAB/PB n. 31.336) Apeladas: As Apelantes ACÓRDÃO DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL - Apelações cíveis - Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais - Plano de saúde - Negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia (ECT) - Apelo da ré desprovido e apelo da autora provido. I. CASO EM EXAME - Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por beneficiária contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), mas rejeitou o pedido indenizatório. A autora, diagnosticada com esquizofrenia residual (CID-10 F20.5), com histórico de refratariedade terapêutica, recebeu prescrição médica da ECT em caráter de urgência, diante de risco iminente de morte, tendo a cobertura sido negada sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO - Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia prescrita por médica assistente para paciente com esquizofrenia refratária e em situação de urgência é abusiva, embora o procedimento não conste do rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura, em quadro clínico com risco iminente de morte, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR - A cobertura da doença prevista contratual e legalmente impede que a operadora restrinja o tratamento indicado pelo médico assistente, a quem compete definir a terapêutica adequada ao quadro clínico. - A Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. - O laudo médico juntado aos autos demonstra quadro grave, refratariedade a tratamentos anteriores, urgência clínica e risco iminente de morte, além de apontar a ECT como procedimento seguro, eficaz e mais adequado para o momento. - A nota técnica do NATJUS corrobora a indicação do procedimento e reconhece a existência de elementos técnicos suficientes para sustentar o tratamento pleiteado. - A negativa fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se abusiva, pois desconsidera a gravidade do caso concreto, a cobertura da enfermidade e a comprovação técnica da necessidade terapêutica. - A recusa indevida de cobertura, em situação de urgência e risco de morte, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava a aflição psicológica da paciente, já fragilizada pela doença, caracterizando dano moral. - A intervenção judicial necessária para viabilizar tratamento essencial evidencia falha grave na prestação do serviço e violação aos direitos da personalidade da beneficiária. IV. DISPOSITIVO E TESE - Apelo da ré desprovido e apelo da autora provido. Tese de julgamento: - É abusiva a negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia por plano de saúde quando há prescrição médica fundamentada para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que o procedimento não conste do rol da ANS. - A Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando demonstradas sua eficácia científica e sua pertinência ao plano terapêutico do paciente. - A recusa indevida de cobertura de tratamento urgente, em quadro com risco iminente de morte, configura dano moral. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 35-C; Lei nº 14.454/2022; CDC; CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: TJ-PB, Apelação Cível nº 0811452-25.2022.8.15.2001, Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, j. 18.04.2024; STJ, REsp nº 1.978.386/PB, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.10.2025, DJEN 16.10.2025; TJ-PB, Apelação Cível nº 0879838-39.2024.8.15.2001, Rel. Des. Miguel de Britto Lyra Filho; TJ-MG, Apelação Cível nº 5060348-47.2024.8.13.0024, Rel. Des. Cláudia Maia, j. 29.01.2026, pub. 30.01.2026; TJ-AC, Apelação Cível nº 0709590-16.2024.8.01.0001, Rel. Des. Lois Arruda, j. 05.06.2025, pub. 07.06.2025.
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Desembargador Wolfram da Cunha Ramos Gabinete 25 Apelações n. 0827917-75.2023.8.15.2001 Origem: Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca da Capital Relator: Des. Wolfram da Cunha Ramos 1ª VISTOS, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDAM os membros da Egrégia Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em conhecer de ambas as Apelações, negar provimento ao recurso da Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico e dar provimento ao recurso de Eliane de Figueiredo Leite.
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico e por Eliane de Figueiredo Leite contra a sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca da Capital (ID 41313303), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedente o pedido. A decisão confirmou a tutela de urgência para determinar à operadora o custeio do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, estabelecendo sucumbência recíproca. A Autora, diagnosticada com Esquizofrenia Residual (CID-10 F20.5) e com histórico de refratariedade a outros tratamentos, teve a indicação médica para a realização da ECT em caráter de urgência, diante de um quadro de risco iminente de morte (ID 41312297), sendo a cobertura negada pela operadora sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 41312300). A Unimed apelou, ID 41313306, alegando a legalidade da recusa por falta de previsão contratual e taxatividade do rol da ANS. A Autora apelou, ID 41313304, pedindo o reconhecimento do dano moral e a redistribuição dos ônus da sucumbência. As partes não apresentaram contrarrazões, ID 41313318. Desnecessária a intervenção da Procuradoria de Justiça, uma vez que o caso não se enquadra nas hipóteses de intervenção obrigatória do Ministério Público. É o relatório. VOTO - Des. Wolfram da Cunha Ramos - Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos, julgando-os conjuntamente. Há duas questões centrais em discussão: (i) Definir se a negativa de cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT), prescrito por médica especialista para paciente com esquizofrenia refratária e em situação de risco, é abusiva, mesmo com a ausência do procedimento no rol da ANS, à luz da Lei nº 9.656/98 e da superveniente Lei nº 14.454/2022; (ii) Estabelecer se a recusa indevida de cobertura em um quadro de urgência e risco iminente de morte, devidamente documentado, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável. 1. Do Apelo da Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico A operadora de saúde fundamenta sua recusa na ausência do procedimento de Eletroconvulsoterapia (ECT) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, tal argumento não se sustenta. O contrato de plano de saúde tem como objeto principal a proteção da saúde e da vida do beneficiário, e, uma vez que a doença - Esquizofrenia (CID-10 F20) - possui cobertura contratual e legal (art. 10 da Lei nº 9.656/98), não cabe à operadora limitar as opções terapêuticas para o seu tratamento. A escolha do método mais adequado para a busca da cura ou melhora do paciente é uma prerrogativa do médico assistente, que detém o conhecimento técnico para tal. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o Rol da ANS estabelece uma cobertura mínima obrigatória, não sendo exaustivo. Esse entendimento foi fortalecido e positivado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que, mesmo fora do rol, a cobertura de um tratamento deve ser autorizada se houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico" ou recomendação de órgãos técnicos de renome. No caso dos autos, a necessidade e a eficácia da ECT foram robustamente demonstradas. O laudo médico emitido pela Dra. Marina Barbosa de Oliveira Joffily (ID 41312297), em 09 de maio de 2023, é categórico ao descrever o quadro grave da Autora, com histórico de falha em múltiplos esquemas terapêuticos e, fundamentalmente, a existência de "RISCO IMINENTE DE MORTE". A médica justifica a indicação da ECT como "o dispositivo terapêutico mais adequado para o momento", citando ser um procedimento "seguro e eficaz". Tal prescrição, fundamentada e em um contexto de urgência, não pode ser sobreposta por uma limitação administrativa da operadora. Adicionalmente, a Nota Técnica nº 239828, emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) e juntada aos autos (ID 41313296), concluiu de forma favorável à indicação do procedimento, atestando que "há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação do procedimento pleiteado". O parecer técnico ressalta que a ECT está indicada na ausência de resposta à clozapina (fármaco utilizado para esquizofrenia refratária, que a Autora já utilizava) e que sua associação com antipsicóticos proporciona benefícios superiores. O argumento da Ré de que a ANS, em Nota Técnica de 2017, não acatou a inclusão da ECT no Rol (ID 41312313, p. 9) não invalida a obrigação de cobertura no caso concreto, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 e a jurisprudência dominante preveem a possibilidade de cobertura em situações excepcionais, como a dos autos, em que a eficácia é comprovada e não há alternativa terapêutica eficaz disponível no rol para um quadro de tamanha gravidade. A respeito da obrigatoriedade de cobertura da Eletroconvulsoterapia, a jurisprudência é clara e alinhada à proteção do consumidor: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE ELETROCONVULSOTERAPIA PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA ABUSIVA. MAL QUE ACOMETE A PARTE AUTORA PREVISTO NO ROL DA ANS. DANO MORAL EXISTENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. Não se mostra razoável restringir a cobertura do plano de saúde contratado em relação a procedimento de eletroconvulsoterapia que é parte indissociável do tratamento psiquiátrico do autor, especialmente porque a cobertura do mal que a acomete está expressamente previsto no rol da ANS. Mostra-se abusiva a limitação contratual referente à cobertura de procedimento necessário ao tratamento da parte autora, mormente quando há prescrição médica. Fica evidente o prejuízo moral sofrido em razão da negativa da ré, ultrapassando o que seria mero aborrecimento do cotidiano, uma vez que o ilícito, em situações tais, decorre simplesmente do obstáculo criado por ela, não demandando qualquer outra comprovação acerca dos prejuízos causados ao segurado, notadamente quando a recusa da requerida, com a qual o requerente firmou contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar, prolongou de maneira desnecessária o sofrimento deste, além de gerar ansiedade e expectativa até que fosse efetivamente realizado o procedimento, que só ocorreu em virtude da intervenção jurisdicional in limine." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08114522520228152001, Relator: Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, Data de Julgamento: 18/04/2024, 3ª Câmara Cível). (grifos nossos) Registro, ainda, que a invocação da ADI nº 7.265/STF não conduz, no caso concreto, à improcedência do pedido. Isso porque a controvérsia não pode ser solucionada pela simples referência abstrata à ausência do procedimento no rol ou à anterior manifestação administrativa da ANS, devendo ser examinada à luz das peculiaridades probatórias dos autos: patologia coberta, prescrição médica circunstanciada, refratariedade aos tratamentos medicamentosos já utilizados, risco iminente de morte, inexistência demonstrada de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol para o quadro específico da paciente e nota técnica favorável do NATJUS. Assim, ainda que se adote a compreensão de que a cobertura extra rol é excepcional, os elementos técnicos constantes dos autos autorizam a manutenção da obrigação de custeio, sobretudo em razão da urgência psiquiátrica documentada e da finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. Portanto, a sentença de primeiro grau agiu corretamente ao reconhecer a abusividade da negativa e determinar o custeio do tratamento, não merecendo reforma neste ponto. 2. Do Apelo da Autora A sentença de primeiro grau afastou a condenação por danos morais ao entender que a negativa, embora indevida, baseou-se em uma "dúvida razoável sobre a interpretação de normas regulatórias" e que o caso não demonstrou "circunstâncias extraordinárias que extrapolem o aborrecimento". Com o devido respeito, tal entendimento diverge da realidade fática e da jurisprudência consolidada em casos de urgência. A negativa da operadora não se deu em um cenário de mera divergência contratual, mas sim em face de uma prescrição médica para um tratamento urgente e essencial para uma paciente com risco iminente de morte (ID 41312297). A recusa indevida de cobertura por um plano de saúde, especialmente em situações de necessidade premente, ultrapassa o mero dissabor e atinge diretamente a esfera dos direitos da personalidade do beneficiário. A conduta da operadora impõe ao paciente, já fragilizado pela doença, uma situação de angústia, ansiedade e incerteza, "prolongando de maneira desnecessária o sofrimento" e gerando uma expectativa aflitiva quanto à possibilidade de tratamento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao reconhecer o dano moral em situações análogas: "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. [...] A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença." (STJ, REsp n. 1.978.386/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025). (grifos nossos) “RECURSOS ESPECIAIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). COBERTURA. POSSIBILIDADE. DANOS MOARAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 5/STJ. 1. Quanto ao tratamento por meio da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), esta Corte já teve a oportunidade de definir que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em incluí-la em sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos pelo NATJUS/DF, Conselho Federal de Medicina e Ministério da Saúde. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Recursos especiais aos quais se nega provimento.” (REsp n. 1.938.182/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026) - (destacamos). “DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura do tratamento de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, considerando-se a eficácia comprovada do procedimento para o tratamento de depressão, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução nº 1.986/2012. 6. A Lei nº 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 7. A autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento e na adequação das sessões à evolução clínica do paciente é essencial para a efetividade do tratamento, não configurando nulidade parcial da sentença ou condenação genérica e pro futuro. (...) Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.” (REsp n. 2.155.349/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025) - (destacamos). “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...) 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. (...)” (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) - (destacamos). A situação da Apelante era de extrema vulnerabilidade, com um diagnóstico severo e a indicação de risco de vida pela sua médica assistente. A negativa da UNIMED, portanto, não pode ser minimizada como um simples transtorno. Ela representou um obstáculo real e angustiante ao acesso a um tratamento vital, configurando uma falha grave na prestação do serviço e uma violação à dignidade da pessoa humana. Neste mesmo sentido, outros tribunais pátrios e esta Corte têm se posicionado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). RECUSA INDEVIDA - DANO MATERIAL - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL - CABIMENTO. [...] A negativa de cobertura de procedimento médico por parte de plano de saúde configura fato do serviço e gera dano moral indenizável, visto sua perniciosa repercussão nos direitos da personalidade do contratante." (TJ-MG - Apelação Cível: 50603484720248130024, Relator: Des.(a) Cláudia Maia, Data de Julgamento: 29/01/2026, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/01/2026). (grifos nossos) "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (TAVI). ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. [...] Configuração do Dano Moral: A recusa injustificada de cobertura em situação de urgência extrapola o mero descumprimento contratual, causando abalo psicológico e angústia que configuram dano moral in re ipsa." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08798383920248152001, Relator: Gabinete 05 - Des. Miguel de Britto Lyra Filho, 3ª Câmara Cível, 08/04/2026). (grifos nossos) "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COOPERATIVAS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. [...] A negativa de cobertura em situação de urgência configura falha na prestação do serviço e violação à dignidade do consumidor, ensejando reparação por danos morais, nos moldes da jurisprudência do STJ." (TJ-AC - Apelação Cível: 07095901620248010001 Rio Branco, Relator: Des. Lois Arruda, Data de Julgamento: 05/06/2025, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 07/06/2025). "DIREITO DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE AUTOGESTIONADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. REQUISITOS PARA COBERTURA EXCEPCIONAL PREENCHIDOS. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. [...] IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão. O rol da ANS não é taxativo, sendo possível a cobertura de tratamento não incluído quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. A negativa de cobertura de tratamento essencial para a preservação da vida e saúde do beneficiário é abusiva e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13, I (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Código de Processo Civil, art. 85, § 11; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 2.095/RS, Rel. Min. Gilmar Mendes, Plenário, j. 11.10.2019, DJe 26.11.2019; STJ, AREsp nº 2481440, Rel. Min. Raul Araújo, j. 15.12.2023; TJ/PB, Apelação Cível nº 0811452-25.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 13, j. 09.09.2024. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08647829720238152001, Relator.: Gabinete 23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, 2ª Câmara Cível, 07/04/2025). (grifos nossos) "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. ELETROCONVULSOTERAPIA. 20 SESSÕES. NEGATIVA DE TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao tratamento com Eletroconvulsoterapia, quando indicada pelo médico e seja imprescindível para o restabelecimento da saúde do usuário. - A Eletroconvulsoterapia é um método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito, que deve ser realizado em ambiente hospitalar. Assim, tem o plano de saúde o dever de custear o referido tratamento e todos que se fizerem necessários a plena recuperação da parte Autora, com o fornecimento de todos os materiais, medicamentos e equipamentos que se fizerem necessários, incluindo internação, para esse fim, no estabelecimento necessário, de preferência credenciado, até a sua alta médica. - Em relação ao valor da indenização por danos morais, tem-se que a sanção pecuniária deve estar informada dos princípios que a regem e que visam à prevenção e à repressão, primando sempre pelo equilíbrio, de forma que não seja tão baixa ao ponto de gerar a sensação de impunidade, nem tão elevada ao ponto de caracterizar o enriquecimento da parte afetada, devendo ser mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante do caso concreto. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08223457520228152001, Relator.: Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, 21/09/2024). (grifos nossos) Assim, a reforma da sentença é medida que se impõe para reconhecer a ocorrência do dano moral e arbitrar a devida compensação pecuniária, que não apenas repara o sofrimento da vítima, mas também serve como medida pedagógica para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pela operadora. No que tange ao valor da indenização, a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequada e proporcional à gravidade dos fatos. O caso envolve paciente com diagnóstico severo e risco iminente de morte, cuja aflição psicológica foi potencializada pela recusa indevida de tratamento essencial. Tal montante cumpre a função compensatória pelo abalo sofrido e observa o caráter pedagógico-punitivo necessário para desestimular a reincidência de condutas abusivas pela operadora de saúde.
Diante do exposto, nego provimento à Apelação interposta pela Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico e dou provimento à Apelação interposta por Eliane de Figueiredo Leite, para reformar em parte a sentença e condenar a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora incidentes pela taxa SELIC desde a data do evento danoso, mas com dedução do IPCA (Súmula n.º 54 do STJ c/c o caput do art. 406 e parágrafos, do CC), e atualização monetária pelo índice IPCA, a partir do presente arbitramento (Súmula n.º 362 do STJ c/c § 1º do art. 389 do CC). Em razão da reforma, redimensiono os ônus sucumbenciais para condenar a Ré/Apelada ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Des. Wolfram da Cunha Ramos Relator