Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: ANDREZA RAYANNA DA SILVA MELO RIBEIRO ADVOGADAS: IZAMARA DAYSE CAVALCANTE DE CASTRO E OUTRA APELADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES E OUTRO Ementa: Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Parto. Negativa de Cobertura. Período de Carência Ultrapassado. Documentos que registram a cobertura para obstetrícia desde a data de adesão. Conduta abusiva. Danos morais. Configuração. Reforma da sentença. Provimento. I. Caso em exame 1.1. Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer c/c danos morais. II. Questão em discussão 2.1. A questão consiste em analisar (1) o dever de cobertura do plano de saúde em relação ao parto realizado pela promovente; (2) se o requerimento foi apresentado durante o período de carência (3) a configuração ou não de danos morais pela negativa de cobertura. III. Razões de decidir 3.1. Configura conduta abusiva a negativa de fornecimento de assistência médica expressamente prevista no contrato, notadamente quando observado o prazo de carência respectivo, como ocorreu na hipótese em análise. 3.2. Nesse contexto, é importante registrar que os documentos apresentados indicam que desde a data inicial de adesão havia cobertura contratual para obstetrícia, o que inclui o parto por cirurgia cesariana, sendo devidamente observado pela autora o prazo de 300 dias de carência. 3.3. A negativa de cobertura fez com que a paciente em trabalho de parto precisasse se deslocar para uma maternidade pública, onde veio a dar à luz, sendo inquestionável a situação de dor, angústia e sofrimento, quadro que supera o mero aborrecimento. Cabível, portanto, a indenização por danos morais. IV. Dispositivo e tese. 4.1. Provimento do apelo para julgar procedente a ação, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em relação à cesariana, fixando os danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Teses de julgamento: “1. Configura conduta abusiva a negativa de fornecimento de assistência médica expressamente prevista no contrato, notadamente quando observado o prazo de carência respectivo.” ________ Dispositivos relevantes citados: art. 13 da Resolução Normativa nº 254 da ANS Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AgInt no AREsp n. 2.343.788/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023; STJ - AgInt no AREsp n. 2.431.066/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 4/6/2024; TJPB - 0801074-75.2022.8.15.0201, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/10/2024. Relatório ANDREZA RAYANNA DA SILVA MELO RIBEIRO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Capital, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais, ajuizada em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ora apelada. O magistrado de base entendeu que a negativa de cobertura tomou por base o prazo de carência previsto no contrato, não identificando, portanto, conduta abusiva ou passível de indenização por danos morais. Em suas razões (ID 32796618), o recorrente pugna pela reforma da sentença, ao defender a abusividade da negativa de cobertura em relação à cirurgia cesariana, por estar previsto no contrato assinado em 13 de maio de 2021, bem como por tratar-se de uma situação de urgência. Noutro ponto, sustenta que a suposta alteração do plano de saúde não afetaria os períodos de carência, eis que
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0830432-83.2023.8.15.2001 RELATORA: DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS
trata-se de uma migração, nos termos do art. 13 da Resolução Normativa nº 254 da ANS. Por fim, pugna pela fixação de indenização por danos morais. Contrarrazões apresentadas (ID 32796621). Desnecessária a remessa dos autos à Procuradoria Geral de Justiça, considerando a ausência de interesse público no presente feito. É o relatório. Voto Exmª. Desª. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas - Relatora Extrai-se dos autos que a recorrente é beneficiária do plano de saúde promovido desde 13 de maio de 2021. Ocorre que, em 31 de outubro de 2022, a autora dirigiu-se ao hospital HAPVIDA na cidade de João Pessoa, quando encontrava-se em trabalho de parto. Após um dia inteiro tentando o parto normal, fez-se necessária a realização da cesariana, quando foi surpreendida pela negativa de cobertura, supostamente por inobservância do período de carência, conforme indica o documento anexo ao ID 32796535. Ocorre que, o mesmo documento que corresponde ao indeferimento do pedido de cobertura contratual para realização da cesariana também informa que a adesão contratual ocorreu no dia 13 de maio de 2021, de modo que, na data da solicitação da cobertura para a realização do parto (01/11/2022), já havia transcorrido integralmente o prazo de 300 dias de carência para parto (ID 32796535 - Pág. 1). Além disso, o documento anexo ao ID 32796533 - Pág. 1, que corresponde aos dados do contrato, ratifica a data de adesão como sendo o dia 13 de maio de 2021 e ainda traz a informação de que o contrato incluiu a parte de obstetrícia desde o início, representada pelas siglas: “AMB+HOS+OBS”. Desse modo, ainda que tenha ocorrido alguma alteração do plano após o dia 13 de maio de 2021, não há que se falar em renovação do prazo de carência para parto, eis que violaria o disposto no art. 13 da Resolução Normativa nº 254 da ANS, que estabelece: Art. 13. É garantido ao responsável pelo contrato e, nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carências. Portanto, verifica-se a conduta abusiva por parte do plano de saúde, correspondente à negativa de fornecimento de assistência médica expressamente prevista no contrato, qual seja, o parto cesariana, abarcado pela expressão “+OBS” disposta no ID 32796533, notadamente porque o prazo de carência já havia sido superado, eis que transcorrido mais de 300 dias entre a data de adesão (13/05/2021) e a data da negativa de cobertura (01/11/2022). Ademais, a situação de urgência por complicação gestacional é suficiente para afastar a necessidade de cumprimento do período de carência, nos termos do art. 35-C. II da Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; No mesmo sentido, temos a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar, a qual prevê a cobertura do plano de saúde para atendimento de emergência e urgência, o que vem sendo confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos julgados abaixo. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES."A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.168.502/CE, rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/3/2018, DJe de 15/3/2018).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.115.214/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. AFASTAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. HIPÓTESE CONCRETA. OCORRÊNCIA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência. 2. Rever a conclusão do Tribunal de origem acerca da urgência do procedimento pleiteado pela consumidora demandaria o reexame fático-probatório dos autos, vedado pela Súmula nº 7/STJ. 3. A incidência da Súmula nº 7/STJ prejudica o conhecimento do recurso também quanto à divergência jurisprudencial. 4. Conforme entendimento desta Corte Superior, a interposição de recursos cabíveis não implica litigância de má-fé nem ato atentatório à dignidade da justiça, ainda que com argumentos reiteradamente refutados pelo Tribunal de origem ou sem alegação de fundamento novo. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.343.788/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) No mesmo norte, cito precedente desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO Nº 13 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU. DANO MATERIAL DEVIDAMENTE COMPROVADO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO. - Nos termos do artigo 35-C, I, da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, sendo ilegal a recusa da operadora do plano de saúde ao atendimento do paciente que, nessa condição, necessita de internação e tratamento. - Ainda que o art. 2º da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) estabeleça que a cobertura de urgência e emergência dos planos ambulatoriais limita-se às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, a Lei nº 9.656/98 não restringe ou limita o atendimento. (TJPB - 0856789-37.2022.8.15.2001, Rel. Des. João Alves da Silva, APELAÇÃO, 4ª Câmara Cível, juntado em 14/11/2023). Em relação aos danos morais, observa-se que a negativa de cobertura fez com que a paciente em trabalho de parto precisasse se deslocar para um hospital público, no caso, a Maternidade Cândida Vargas, onde veio a dar à luz (ID 32796536). Assim, é inquestionável a situação de dor, angústia e sofrimento, quadro que supera o mero aborrecimento. Cabível, portanto, a indenização por danos morais. Nesse sentido, vejamos o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, como se extrai do precedente abaixo: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO. PRAZO DE CARÊNCIA. DIMINUIÇÃO POR AJUSTE ENTRE AS PARTES. SÚMULAS 5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL CARACTERIZADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, concluiu que há prova inequívoca nos autos apta a demonstrar que a recorrida foi surpreendida com a impossibilidade de cobertura do parto, máxime porque desrespeitado o previamente acordado com a operadora do plano de saúde, no sentido de diminuir a carência contratual, para o referido procedimento, de 300 para 180 dias. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 3. No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, às vésperas do nascimento do seu filho, foi surpreendida com a ausência de cobertura dos procedimentos ligados ao parto. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.431.066/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 4/6/2024.) Da mesma forma, esta Corte de Justiça tem se posicionado pelo reconhecimento do abalo extrapatrimonial em casos como este, ensejando o pagamento de indenização por danos morais. Vejamos: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO EM DECORRÊNCIA DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA AFASTADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME (...) III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura com base no período de carência contratual é abusiva, pois, conforme o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, é obrigatória a cobertura nos casos de urgência, que envolvem risco imediato à saúde da paciente e do feto. Na hipótese, o parto foi considerado de urgência por laudo médico, o que afasta a aplicação da carência. A cobertura indevida de procedimento médico essencial, em situação de urgência, configura ato ilícito, ensejando a reparação pelos danos materiais e morais sofridos pela autora. O abalo psíquico e emocional causado pela negativa de cobertura, em um contexto de gravidez com comorbidades e risco elevado, caracteriza o dano moral, justificando a indenização fixada em primeira instância. (...) A cláusula de carência contratual em plano de saúde não pode impedir a cobertura de procedimentos de urgência, conforme o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência, gerando risco à saúde do paciente, enseja dano moral, desde que comprovado o abalo psicológico causado pela negativa. (TJPB - 0801074-75.2022.8.15.0201, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 20/10/2024). Diante disso, impõe-se a reforma integral da sentença, para reconhecer a abusividade da negativa de cobertura em relação à cirurgia cesariana, fixando os danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) considerando as peculiaridades da hipótese sub examine. Dispositivo Pelo exposto, DOU PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, para reformar a sentença no sentido de julgar a demanda procedente, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura em relação à cirurgia cesariana, fixando os danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único do Código Civil, a contar do arbitramento em observância ao teor da Súmula nº 362 do STJ; e juros de mora de acordo com a taxa Selic, conforme determina o art. 406, § 1º, do Código Civil, sendo o termo inicial correspondente à data da negativa de cobertura (evento danoso). Por conseguinte, condeno a promovida/apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixando os honorários advocatícios em 20% do valor da condenação. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora