Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA DA GLORIA SILVA LOPES DOS SANTOS, CARLOS ANTONIO LOPES DOS SANTOS
REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DA OPERADORA. AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL REJEITADAS. EVOLUÇÃO LEGISLATIVA E REGULATÓRIA. LEI Nº 14.454/2022 E RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS (RN 469/2021 E 539/2022). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE MÉTODOS E TÉCNICAS ESPECÍFICOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TEA, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ESCOLHA DO MÉTODO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ATENDIMENTO PRIORITÁRIO NA REDE CREDENCIADA, COM REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INDISPONIBILIDADE. EXCLUSÃO DE CUSTEIO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR, POR CARÁTER PREDOMINANTEMENTE EDUCACIONAL, CONFORME ENTENDIMENTO FIRMADO DO STJ. DANOS MORAIS DEVIDOS PELO AGRAVAMENTO DA DOENÇA. LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES AO CUSTO ANUAL DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0811469-56.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por SAMUEL SILVA DOS SANTOS, menor impúbere representado por seus genitores MARIA DA GLORIA SILVA LOPES DOS SANTOS e CARLOS ANTONIO LOPES DOS SANTOS, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Aduz a parte autora, na petição inicial (ID 108664300), que o menor Samuel foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0) e necessita de atendimento terapêutico multiprofissional intensivo. No entanto, o plano de saúde requerido estaria negando a prestação integral das sessões necessárias, limitando-o a uma vez por semana, com duração de apenas 30 minutos por profissional (fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional). Requer, liminarmente, a concessão da tutela antecipada para determinar que a ré autorize e custeie imediatamente as terapias prescritas, bem como a condenação em danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e a inversão do ônus da prova. Em 10 de março de 2025, foi proferida decisão (ID 108920201) que deferiu a gratuidade da justiça e concedeu a tutela de urgência, determinando à ré o tratamento integral do autor, respeitando o número de sessões e o tempo indicado pelo médico especializado no laudo de ID 108664310. A decisão previu, ainda, que na falta de profissionais credenciados, a ré deveria custear o tratamento em clínica particular, fixando multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias, em caso de descumprimento. A ré foi citada e intimada em 13 de março de 2025, conforme Mandado de Intimação e Citação (ID 109200112). Contudo, em 24 de março de 2025, foi juntada Certidão (ID 109722363) informando a impossibilidade de localização do endereço para citação, o que denota o inicial percalço na comunicação processual. A ré apresentou contestação (ID 110601221), sustentando, em síntese, a ausência de negativa formal de cobertura, a plena disponibilização dos serviços na rede credenciada e a inviabilidade de custeio de tratamento fora da rede. Impugnou o pedido de psicopedagogo por ser profissional da área educacional e a pretensão de danos morais pela inexistência de ato ilícito, além de se opor à inversão do ônus da prova e à urgência do tratamento. Anexou, dentre outros documentos, o contrato do plano de saúde e ficha médica do usuário (IDs 110601222, 110601223 e 110601224). A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 111020955), rechaçando os argumentos da ré, reiterando a necessidade do tratamento multidisciplinar, a aplicabilidade do CDC e a configuração dos danos morais. Em 08 de maio de 2025, foi proferido Ato Ordinatório (ID 112169986) intimando as partes para especificação de provas. A ré, em petição de 16 de maio de 2025 (ID 112744842), requereu o julgamento antecipado do mérito. Por sua vez, a parte autora, em petição de 22 de maio de 2025 (ID 113106491), pleiteou a produção de provas, como oitiva de testemunhas e perícia médica, para comprovar o descumprimento da liminar e o impacto da limitação das sessões no desenvolvimento do menor. A parte autora informou o descumprimento da tutela de urgência (ID 116626567), requerendo a certificação do descumprimento e a execução da multa cominatória de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), já que o limite de 60 dias de multa diária havia sido atingido. Em 01 de agosto de 2025, foi proferida decisão (ID 117227990) que reconheceu o descumprimento da tutela de urgência e declarou devida a multa cominatória de R$ 60.000,00, autorizando a expedição de certidão para fins de cumprimento de sentença. A parte autora protocolou petição de cumprimento de sentença (ID 121106709), requerendo a intimação da ré para pagamento voluntário da multa. Em 29 de agosto de 2025, com o não pagamento, a parte autora ingressou com Petição de Cumprimento Forçado de Sentença (ID 121754394), requerendo o bloqueio de valores via SISBAJUD. Em 01 de setembro de 2025, houve decisão (ID 122559151) declinando a competência para o Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar. Em 08 de setembro de 2025, foi proferido despacho (ID 123006267) que alterou a classe processual para "Cumprimento de Sentença" e intimou o executado para pagamento, sob pena de multa e honorários. A ré, em manifestação de 16 de setembro de 2025 (ID 123505196), novamente alegou o cumprimento da obrigação de fazer, apresentando supostos agendamentos e argumentando a não adesão da parte autora às terapias, além de refutar o custeio de tratamento particular. A parte autora apresentou réplica à manifestação da ré em 18 de setembro de 2025 (ID 123635961), contestando a validade dos agendamentosapresentados e reafirmando o descumprimento. Em 22 de outubro de 2025, a parte autora juntou o Laudo Atual de 22.10.2025 (ID 125698036), o qual evidenciou o agravamento clínico do menor Samuel, e o Laudo de Samuel (antigo, de 2024 - ID 125698037), juntamente com Informação (ID 125698035) reiterando o pedido de prosseguimento da execução e, subsidiariamente, a realização de perícia judicial. Decisão interlocutória (ID 126507973) que rejeitou o julgamento antecipado do mérito e indeferiu a produção de prova pericial, substituindo-a pela requisição de Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS), a fim de avaliar a efetividade e adequação do tratamento oferecido pela executada e a relação de causalidade entre a inexecução/insuficiência das terapias e o agravamento clínico do menor. Determinou, ainda, a vista ao MP para manifestação sobre o pedido de execução/penhora de ativos financeiros e intimou a parte exequente para informar orçamentos de clínicas particulares para custeio do tratamento. A mesma decisão foi reiterada em 19 de novembro de 2025 (ID 127596481). A parte autora apresentou manifestação (ID 127634790), reiterando a natureza sancionatória da multa e o direito ao seu levantamento, não se confundindo com verba de custeio do tratamento. O Ministério Público apresentou manifestação ministerial (ID 128125768), manifestando-se favoravelmente à penhora de ativos financeiros via SISBAJUD no valor de R$ 60.000,00, correspondente ao montante integral da multa cominatória. A parte autora protocolou petição (ID 128464259), informando os fatos novos e a necessidade de prosseguimento urgente da execução, bem como reiterando o pedido de liberação da multa cominatória e, adicionalmente, o pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), fundamentando-o no agravamento do quadro clínico do menor. Em 16 de janeiro de 2026, o NATJUS juntou a Nota Técnica (ID 131439018). Em síntese, a Nota Técnica concluiu que as terapias multiprofissionais são clinicamente indicadas para o TEA, mas que o método ABA não apresenta evidência científica robusta de superioridade em relação a outras intervenções bem estruturadas, não sendo tecnologia indispensável ou exclusiva. O essencial seria a garantia de tratamento multiprofissional contínuo, com intensidade e qualidade adequadas, podendo ser realizado em serviços que utilizem abordagens tradicionais baseadas em evidências. A Nota Técnica considerou a conclusão "Não favorável" e a alegação de urgência "Não" justificada conforme definição do CFM. Em 19 de janeiro de 2026, foi proferida decisão (ID 131458261) determinando a retificação da classe processual para "Procedimento Comum Cível" e indeferindo o pedido de bloqueio de ativos financeiros e levantamento de valores da multa cominatória, com base no art. 537, § 3º, do CPC (levantamento apenas após trânsito em julgado). A decisão intimou as partes para se manifestarem sobre a Nota Técnica do NATJUS e deu vista ao Ministério Público. O Ministério Público, em cota de 21 de janeiro de 2026 (ID 131606246), tomou ciência da Nota Técnica e informou que se manifestaria sobre o mérito no parecer final. A ré, em petição de 26 de janeiro de 2026 (ID 131866226), manifestou-se sobre a Nota Técnica, pugnando pelo acolhimento da manifestação técnica e improcedência do pedido autoral, com base na inexistência de elementos técnicos suficientes para uma manifestação conclusiva favorável quanto às terapias requeridas sob a égide da metodologia ABA. Em 23 de fevereiro de 2026, foi proferida decisão (ID 136993522) pela qual a instrução processual foi declarada encerrada, indeferindo o pedido de produção de prova pericial e oitiva de testemunhas, por entender que os autos já estavam instruídos com documentação médica e técnica suficiente e que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS já estabelece a cobertura obrigatória para as terapias relacionadas ao TEA. A decisão determinou a vista ao Ministério Público para parecer final. Em 03 de março de 2026, o Ministério Público apresentou parecer final (ID 154756557), manifestando-se pela procedência parcial da demanda, determinando a cobertura do tratamento médico prescrito no laudo anexado aos autos apenas em ambiente clínico, e rejeitando a indenização por danos morais. É o relatório. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO A controvérsia central dos autos cinge-se em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar integral, com métodos e técnicas específicas, para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como em analisar a configuração de danos morais decorrentes de tal conduta. 1. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Verifica-se que a controvérsia posta nestes autos cinge-se a matéria de direito e de fato, sendo esta última devidamente comprovada por meio da documentação acostada, a qual se revela suficiente e apta a embasar o deslinde da demanda. Ante a inexistência de necessidade de dilação probatória e estando presentes os requisitos legais, impõe-se o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, conferindo-se ciência direta ao feito para fins decisórios Nesse sentir: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder” (STJ. Colenda Quarta Turma, REsp 2.832-RJ, Relator o Exmo. Sr. Ministro Sálvio de Figueiredo, j. 14.8.90, negaram provimento, v.u., DJU 17.9.1990, p. 9.513 ob. cit., p. 392). "O julgamento antecipado da lide, quando a questão proposta é exclusivamente de direito, não viola o princípio constitucional da ampla defesa e do contraditório" (STF - 2a Turma - AI 203.793-5-MG, rel. Min. Maurício Corrêa, j. 3.11.97, DJU 19.12.97, p. 53) Verifico que o processo se encontra em ordem e que não há nulidades a serem sanadas de ofício, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, motivo pelo qual decido julgar antecipadamente a presente causa. Assim, com esteio no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, procedo ao julgamento imediato do mérito, privilegiando a celeridade processual, especialmente em se tratando de demanda que envolve o direito à saúde. 2 DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Inicialmente, cumpre assentar que a relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária de plano de saúde, e a ré, operadora do referido plano, é inequivocamente uma relação de consumo. A matéria, aliás, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula nº 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Dessa forma, a análise do presente caso deve pautar-se pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), notadamente aqueles que visam à proteção da parte vulnerável da relação contratual. Dentre eles, destacam-se o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a vedação a cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade (art. 51, IV, do CDC). O contrato de plano de saúde, sendo um contrato de adesão e de trato sucessivo, tem por objeto precípuo a garantia da saúde e da vida do beneficiário, não podendo suas cláusulas serem interpretadas de forma a esvaziar tal finalidade. 3. DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E DA ESCOLHA DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS O menor Samuel Silva dos Santos foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 e posteriormente CID 11 6A02), exigindo intervenções terapêuticas intensivas e contínuas para seu desenvolvimento. O laudo médico de 2024 (ID 125698037) já descrevia déficits importantes na comunicação verbal e não verbal, interação social, comportamentos repetitivos e estereotipados, seletividade alimentar, rigidez cognitiva e baixo limiar de frustração, com prejuízo significativo na socialização, autonomia e aprendizagem. As recomendações terapêuticas para 2024 eram robustas, incluindo: A. Analista do comportamento com certificado em ABA, que após análise do paciente, deverá confeccionar o programa personalizado para a criança, e supervisiona-la semanalmente (1 a 2horas/semana) o desempenho do auxiliar terapêutico; presencialmente ou à distância. O analista comportamental deve reavaliar paciente a cada 3 meses. B. Auxiliar terapêutico e que seja treinado e supervisionado semanalmente pelo analista de comportamento) Ele deverá, como auxiliar terapêutico, aplicar o programa ABA de modo intensivo ao mentor: 6 horas por dia, 5 dias na semana, no ambiente natural do menor (sendo 2 horas em ambiente domiciliar/clinico e 4 horas em ambiente escolar), já que um dos pilares da terapia ABA é a frequência/intensidade, sendo preconizado o modelo de 4 a 6 horas por dia para que se obtenha o resultado esperado. C. Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT, PECS- 4 x semana D. Psicopedagoga com especialização em ABA - 2 x/semana E. Psicólogo com especialização em ABA, administração em crises comportamentais- 2 x/semana F. Terapeuta ocupacional, com especialização em ABA, integração sensorial e treinamento de AVDs (atividades de vida diária), 3 x semana G. Fisioterapeuta com especialização em Psicomotricidade, 2 x/semana para trabalhar organização e coordenação motora. H. Neurologia Infantil, de 3/3meses, para reavaliação clinica e de medicações. No entanto, o Laudo Atual de 21 de outubro de 2025 (ID 125698036), trouxe um cenário preocupante. Este laudo classifica o TEA do menor como NÍVEL 3 DE SUPORTE, indicando a necessidade de muito substancial apoio. Além disso, descreve que Samuel continua Não verbal, apresenta seletividade alimentar e, de forma nova, Enurese noturna. A introdução da "terapêutica canabinoide" em seu tratamento também sinaliza a necessidade de manejo de sintomas persistentes ou agravados. A comparação dos laudos demonstra não apenas a persistência de um quadro complexo, mas também o agravamento em alguns aspectos e a necessidade de intervenções mais intensivas. A ré, HAPVIDA, alegou a ausência de negativa formal de cobertura e a disponibilização dos serviços em sua rede credenciada. Contudo, a controvérsia dos autos não se resume a uma negativa absoluta, mas sim à insuficiência e inadequação do tratamento oferecido. Conforme a petição inicial e as reiteradas manifestações da parte autora, o tratamento disponibilizado limitava a frequência e a duração das sessões a patamares muito aquém do prescrito clinicamente. Essa limitação configurou uma negativa de cobertura de fato do tratamento integral e intensivo necessário. O Autismo é considerado por Lei uma deficiência, já que embora exista tratamento, não tem cura. É o que diz o artigo 1º, §2 da Lei 12.764/2012: § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. Ademais, a lei que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo (art. 3° da Lei 12.764/2012). A discussão acerca da natureza do Rol da ANS, se taxativa ou exemplificativa, foi objeto de intensos debates judiciais e sociais, culminando na promulgação da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. A nova legislação pôs fim à controvérsia, estabelecendo que o referido rol constitui a "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". Mais importante, a lei incluiu o § 13 ao artigo 10, que determina: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Adicionalmente, e de forma ainda mais contundente, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, dirimiu qualquer dúvida remanescente sobre o tema. A referida norma alterou a RN nº 465/2021, para nela inserir o § 4º ao art. 6º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Nesse ponto, cumpre analisar a Nota Técnica do NATJUS (ID 131439018), que, embora tenha concluído "Não favorável" à exclusividade ou superioridade do método ABA em relação a outras abordagens, não pode se sobrepor às diretrizes legais e regulatórias vigentes. A própria Nota Técnica reconheceu que as terapias multiprofissionais prescritas (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia/psicomotricidade) são clinicamente indicadas e fazem parte do tratamento de referência para TEA, e que Meta-análises e revisões sistemáticas mostram que programas comportamentais estruturados podem promover ganhos modestos a moderados em QI, linguagem e comportamento adaptativo. A questão central, à luz da legislação atual (Lei nº 14.454/2022 e RN nº 539/2022 da ANS), não é se o método ABA é superior ou indispensável em absoluto, mas se ele foi indicado pelo médico assistente e possui comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, o que foi afirmado pelos laudos médicos e não refutado pela Nota Técnica em termos de eficácia geral das terapias multidisciplinares. A norma é solar ao estabelecer o dever da operadora em garantir não apenas o procedimento (sessão de psicologia, fonoaudiologia, etc.), mas também o acesso a um prestador que domine o método ou técnica prescrito pelo médico. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes. Da mesma forma, a limitação do número de sessões, antes utilizada como subterfúgio pelas operadoras, foi afastada pela RN nº 469/2021, que tornou ilimitada a cobertura para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA. Nesse sentido: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 1900671/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 764). No caso em tela, a prescrição médica de ID 125698036 e 108664310é minuciosa ao indicar a necessidade do Método ABA. Assim, a recusa da ré em cobrir os tratamentos pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e Integração Sensorial, sob a justificativa de não constarem do rol, configura prática abusiva e flagrantemente ilegal, em descompasso com a legislação e a regulamentação setorial vigentes, notadamente após a vigência da RN nº 539/2022 da ANS, que ampliou a obrigatoriedade de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento. Nesse sentido, a jurisprudência da Eg. Corte Superior é pacífica: (...) A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802). (...)Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) (...) É obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), especificadamente musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.161.153-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/2/2025 (Info 845). (...) A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023. (...) A hidroterapia e as terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, devem ser cobertas pela operadora de plano de saúde, seja porque tais técnicas são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, procedimentos esses previstos no rol da ANS em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, os referidos métodos não podem ser considerados experimentais. (STJ. 2ª Seção. REsp 2.125.696-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 3/4/2025 (Info 856). O Ministério Público, em seu parecer de ID 154756557, corrobora essa interpretação, destacando que a cobertura não pode ser limitada de modo arbitrário, especialmente quando se trata de criança com deficiência, e que a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado aos pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, deve ser garantido o tratamento prescrito pela médica assistente que acompanha o promovente. Com relação ao tratamento em psicomotricidade, já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. NULIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. DEMONSTRAÇÃO DO PREJUÍZO. NECESSIADADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE. EXERCÍCIO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADO. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas ajuizada em 02/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/08/2021 e concluso ao gabinete em 15/03/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) o cerceamento de defesa; (iii) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o tratamento de psicomotricidade (terapia psicomotora) realizado por profissional de enfermagem, em número ilimitado de sessões.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. A existência de fundamento não impugnado ? quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido ? impede a apreciação do recurso especial (súm. 283/STF).5. A orientação a Corte Especial é no sentido de que ?o Superior Tribunal de Justiça tem iterativamente assentado que a decretação de nulidade de atos processuais depende da necessidade de efetiva demonstração de prejuízo da parte interessada, por prevalência do princípio pas de nulitte sans grief? (AgRg na PET no ARE no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 391.803/RJ, CORTE ESPECIAL, julgado em 17/2/2016, DJe de 19/5/2016).6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos ?poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde?.7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas.8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização.9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido.(STJ - REsp: 1989681 SP 2022/0064771-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 06/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/08/2024) Ao que tange a possibilidade de o plano de saúde custear também o Analista de Comportamento e Assistente Terapêutico, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEFERIU O CUSTEIO DE ANALISTA DE COMPORTAMENTO E ASSISTENTE TERAPÊUTICO DO MÉTODO ABA. PACIENTE PORTADOR TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO SEM PREVISÃO CONTRATUAL. PEDIDO DE DEFERIMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO. LIMINAR INDEFERIDA. DECISÃO FUNDAMENTADA NO ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL DO STJ, DOS TRIBUNAIS DE JUSTIÇA E DESTA CÂMARA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. 1. - O posicionamento jurisprudencial dominante nos Tribunais de Justiça1 é de que as Resoluções Normativas da ANS constituem apenas um referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. 2.-.Esta Quarta Câmara Especializada Cível também tem reconhecido a obrigação dos Planos de Saúde de custearem tratamento fisioterápico realizado por meio do método Pediasuit3 3.-.Este Tribunal de Justiça5, segundo a orientação do STJ4, firmou entendimento no sentido de que é vedada a apreciação, pelo Juízo ad quem, de matéria não debatida na origem, sob pena de configurar supressão de instância Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento, Acorda a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça da Paraíba, em conhecer do recurso, negando-lhe provimento, em harmonia com o Parecer Ministerial. (0813727-67.2021.8.15.0000, Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/04/2022) Contudo, a obrigação dos planos está relacionada com os tratamentos ligados à saúde, e não aos que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos. Assim, ainda que seja responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado. Daí se conclui que, não está o plano obrigado a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como àqueles que fogem à hipótese da natureza médica. Nesse sentido, vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS DE PROFISSIONAIS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR E EQUOTERAPIA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde não tem obrigação de prestar serviços em ambiente domiciliar e/ou escolar, a exemplo do atendente terapêutico (AT). Outrossim, os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos, devendo-se, portanto, excluir a terapia com equoterapia, eis que é um serviço que foge à hipótese da natureza médica. Ressalte-se, ainda, que a manutenção da decisão agravada implica em incontestável desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, ocasionando à agravante prejuízos, principalmente, se em todos os casos de autistas o plano de saúde passar a ser obrigado a custear profissionais que não são sequer da área de saúde. (TJPB- 0814774-13.2020.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO PARCIAL DO PEDIDO LIMINAR NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. PEDIDO DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. DESPROVIMENTO DO RECURSO INSTRUMENTAL.RATIFICAÇÃO DO JULGADO POR SEUS PRÓPRIOS TERMOS. DESPROVIMENTO DO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravante, usuária do plano de saúde, na condição de dependente de sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pela médica que o acompanha. - A metodologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que tem como atribuição ser responsável pelos Planos de Saúde Suplementar e, sendo um órgão de regulação, normatização e fiscalização de tais atividades – decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista – TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. - Por outro lado, no que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, em tratamento no ambiente escolar, entendo, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - A mesma ponderação pode ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao auxiliar terapêutico em ambiente domiciliar. (...) (TJPB - 0808351-03.2021.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2021) - “(...). Atendimento em ambiente escolar que não é devido. Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por Lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo. Precedentes desta colenda corte. Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada. (...).”.(TJSP; AC 1018261-89.2019.8.26.0564; Ac. 14661012; São Bernardo do Campo; Segunda Câmara de Direito Privado; Relª Desª Hertha Helena de Oliveira; Julg. 25/05/2021; DJESP 04/06/2021; Pág. 1916)”. VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DESPROVER O AGRAVO INTERNO. (TJPB 0824042-86.2023.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 15/04/2024) (Grifei) Nessa mesma linha de raciocínio já se manifestou o Superior Tribunal de justiça: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Nesse contexto, patente é a responsabilidade do plano disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, sua obrigação alcança o desempenho apenas em ambiente controlado e estritamente clínico/ambulatorial. Daí se conclui que a ré não está obrigada a custear terapias em ambientes domiciliares ou escolares, bem como aquelas que fogem à hipótese da natureza médica, como o transporte e hospedagem de profissionais. A exclusão de tais despesas acessórias e o acompanhamento em ambiente exclusivamente escolar/domiciliar são ressalvas importantes que devem ser observadas. 3.1 DO ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA E REEMBOLSO Ainda que a patologia esteja coberta contratualmente pelo plano de saúde e que este deva arcar com o tratamento, a operadora não está autorizada a limitar a forma de sua realização. Contudo, a regra geral é que o atendimento seja primariamente efetivado por meio da rede credenciada da operadora. A possibilidade de custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada é admitida em situações excepcionais, conforme dispõe a Resolução Normativa n.º 566/2022 da ANS, em seu Art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las Desse modo, o reembolso de despesas com prestadores não credenciados somente se justifica e deve ser integral quando comprovada a inexistência ou indisponibilidade de profissional ou estabelecimento apto na rede credenciada para oferecer o tratamento necessário e essencial à saúde do beneficiário. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona nesse sentido: (...). Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: (...)1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. (…) (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) (…) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.(…) (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. (…) 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 1.2. (...)(Decisão monocrática - STJ- REsp n. 2.182.656, Ministro Marco Buzzi, DJEN de DJEN 05/03/2025). (Grifei) 4. DOS DANOS MORAIS Conforme exaustivamente analisado, a conduta da operadora, ao limitar e dificultar o acesso do menor Samuel ao tratamento integral e intensivo de que necessitava, culminou em um grave e lamentável agravamento de sua condição de saúde. O Laudo Atual de 21 de outubro de 2025 (ID 125698036), ao classificar o TEA do menor como NÍVEL 3 DE SUPORTE (o mais severo), atestou o progresso da doença ou, no mínimo, a intensificação de suas manifestações. A identificação de novos sintomas como "Enurese noturna" e a necessidade de introdução de "terapêutica canabinoide" reforçam a deterioração do quadro clínico, diretamente ligada à falha da ré em cumprir sua obrigação contratual e a ordem judicial. O agravamento da doença de uma criança em condições de vulnerabilidade, que depende de um tratamento contínuo e adequado para mitigar os impactos do TEA em seu desenvolvimento, transcende em muito o mero aborrecimento ou descumprimento contratual. A dor e a angústia causadas aos pais ao testemunharem a regressão no desenvolvimento de seu filho, que poderia ser evitada com o tratamento adequado e tempestivo, são imensuráveis e constituem um dano moral gravíssimo. A negligência da operadora em fornecer a assistência integral e o desrespeito à ordem judicial, que comprovadamente contribuíram para essa piora, configuram conduta ilícita que deve ser reparada. Nesse sentido já se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 568/STJ. (...) 5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 6. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. Precedentes. 7. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2623971 SP 2024/0114057-0, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) Portanto, o agravamento da doença de Samuel, causado pela insuficiência e inadequação do tratamento fornecido pela ré, é o fundamento principal para o deferimento dos danos morais. A violação do direito à saúde e à vida digna do menor, concretizada na piora de seu quadro clínico, justifica a indenização. Quanto ao quantum indenizatório, considerando a gravidade do dano (agravamento de um transtorno do neurodesenvolvimento em criança vulnerável), o caráter punitivo-pedagógico da medida e a capacidade econômica da ré, entendo razoável fixar a indenização em R$ 7.000,00 (sete mil reais), valor que se situa entre o pleiteado na inicial e a última manifestação e está em consonância com os precedentes da jurisprudência pátria para casos análogos de grave violação ao direito à saúde. 5. DO DESCUMPRIMENTO DA TUTELA E DAS ASTREINTES Conforme devidamente registrado nos autos, o Juízo concedeu a tutela provisória de urgência por meio da Decisão de ID 108920201, proferida em 10/03/2025, determinando que a parte Ré estabelecesse o tratamento integral do Autor, respeitando o número de sessões e o tempo indicado pelo médico, e na falta de profissionais credenciados, custeasse o tratamento em clínica particular, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias. Para a devida análise da incidência e exigibilidade das astreintes, faz-se mister reconstruir a cronologia dos fatos processuais e do cumprimento da ordem: 1. Concessão da Tutela de Urgência: A decisão foi proferida em 10/03/2025 (ID 108920201). 2. Intimação da Parte Ré: A parte ré foi regularmente intimada da decisão em 13/03/2025, conforme o Mandado de Intimação e Citação (ID 109200112). 3. Prazo para Cumprimento: O prazo de 02 (dois) dias úteis, a contar da intimação em 13/03/2025, findou em 17/03/2025. 4. Descumprimento e Incidência da Multa: A parte autora noticiou o descumprimento em 21 de julho de 2025 (ID 116626567), informando que a ré não cumpriu integralmente a ordem judicial, limitando o número e a duração das sessões, e que o limite de 60 dias de multa diária havia sido atingido. Em 01 de agosto de 2025, a Decisão de ID 117227990 reconheceu o descumprimento da tutela de urgência e declarou devida a multa cominatória no montante acumulado de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Pela cronologia apresentada, observa-se que o cumprimento da obrigação de fazer ocorreu com atraso e de forma insuficiente, gerando a incidência da multa cominatória. As astreintes, ou multa pecuniária cominatória, são instrumentos processuais de natureza coercitiva, voltados a assegurar a efetividade das decisões judiciais e induzir as partes ao cumprimento das obrigações impostas, notadamente em tutelas provisórias. Sua essência reside na defesa da autoridade do Estado-Juiz e na garantia do resultado prático equivalente à obrigação, conforme preconiza o art. 537 do Código de Processo Civil, que assim a conceitua: "a multa pecuniária ou astreinte consiste na imposição ao obrigado ao pagamento de uma quantia, de regra por cada dia de atraso, mas que pode ser por outro interregno (semana, quinzena ou mês), como se infere do uso da palavra periodicidade no art. 537, § 1º, e da expressão 'por período de atraso' no art. 814, caput, no cumprimento da obrigação, livremente fixada pelo juiz e sem relação objetiva alguma com a importância econômica da obrigação ou da ordem judicial" (ASSIS, Araken de. In ARENHART, Sérgio Cruz; MITIDIERO, Daniel (Coords.). Comentários ao Código de Processo Civil: arts. 797 a 823. v. 8. São Paulo: RT, 2016). Ao contrário da indenização, que visa a recompor desfalque causado ao setor patrimonial da esfera jurídica de determinado sujeito de direito, a multa cominatória é voltada à defesa da autoridade do próprio Estado-Juiz (Cf. MARINONI, Luiz Guilherme; ARENHART, Sérgio Cruz e MITIDIERO, Daniel. Curso de processo civil: tutela dos direitos mediante procedimento comum. v. 2. 7. ed. São Paulo: RT, 2021), possuindo natureza patrimonial e função inibitória ou coercitiva. É fundamental compreender que a eficácia e a exigibilidade da multa não se confundem. Embora a produção de efeitos das astreintes seja imediata desde a sua fixação, sua exigibilidade é postergada para após o trânsito em julgado da sentença de mérito que confirmar a medida, conforme o art. 515, I, do CPC/2015, que considera título executivo judicial "as decisões proferidas no processo civil que reconheçam a exigibilidade de obrigação de pagar quantia, de fazer, de não fazer ou de entregar coisa". A resistência da operadora de saúde em fornecer o tratamento prescrito em caráter de urgência justifica a imposição de multa diária. Todavia, como Juiz de Direito, cumpre-me zelar para que as astreintes não se tornem um fim em si mesmas, transmutando-se em fonte de enriquecimento indevido da parte autora em detrimento da satisfação da obrigação principal. Dessa forma, revejo o balizamento da multa para estabelecer que: A) Periodicidade e Valor: Mantenho a multa diária em R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, valor que se mostra condizente com a capacidade econômica da HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e com a gravidade da omissão assistencial à saúde de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). B) Limite do Teto (Teto Cognitivo): Em atenção ao princípio da proporcionalidade, estabeleço que o montante total acumulado a título de astreintes fica limitado ao valor correspondente ao custo estimado da obrigação de fazer pelo período de 12 meses. Esta limitação encontra amparo na jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que orienta que a multa deve ser suficiente para desestimular a inércia, mas não pode ultrapassar o valor do bem jurídico tutelado. Ao atingir o teto aqui fixado, este Juízo poderá converter a obrigação de fazer em perdas e danos ou determinar o bloqueio de valores (Bacenjud) para garantir a execução direta do tratamento na rede privada, garantindo assim que o bem da vida (a saúde) seja entregue de forma definitiva. (...) 3. Para fins de observância da razoabilidade e da proporcionalidade na aplicação da multa prevista nos arts. 461, § 4º, do CPC de 1973 e 537 do CPC de 2015, deve-se ter em conta o momento de estabelecimento do valor diário, aliado à expressão econômica da prestação a ser cumprida, e não ao valor da obrigação principal, sendo o montante apurado das astreintes natural decorrência do período de não cumprimento da decisão judicial pelo devedor. (STJ - EDcl no AgInt no REsp: 1759430 MA 2018/0201718-5, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 14/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/08/2023) III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR em parte, em todos os seus termos, a decisão que concedeu a tutela de urgência (ID 108920201), tornando-a definitiva, e CONDENAR a ré, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE em rede credenciada, de forma contínua e por tempo indeterminado, sem limitação de sessões e enquanto houver prescrição médica, a ser restrita ao ambiente clínico/ambulatorial, o tratamento multidisciplinar de que necessita a parte autora, abrangendo as seguintes terapias e profissionais conforme laudo médico (ID. 125698036 e 108664310): A. Analista do comportamento baseada em método ABA B. Auxiliar terapêutico e que seja treinado e supervisionado semanalmente pelo analista de comportamento) C. Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PROMPT, PECS D. Psicopedagoga com especialização em ABA E. Psicólogo com especialização em ABA F. Terapeuta ocupacional, com especialização em ABA, integração sensorial e treinamento de AVDs G. Fisioterapeuta com especialização em Psicomotricidade H. Neurologia Infantil, de 3/3meses, para reavaliação clinica e de medicações. I. Musicoterapia -ABA- 2 sessão semanal (50 min cada) J. Terapia Alimentar -AA -2 X semana (50 min) 2. Na impossibilidade comprovada de a rede credenciada oferecer o tratamento integral (quanto à especialidade, modalidade ou frequência) no prazo estabelecido, a Ré deverá garantir o custeio mediante REEMBOLSO INTEGRAL das despesas que forem comprovadamente realizadas pela representante legal do Autor com profissionais particulares de livre escolha, até que o fornecimento integral seja restabelecido na rede credenciada com a qualidade e frequência adequadas ao laudo médico. 3. RATIFICAR A EXCLUSÃO de terapias em ambiente exclusivamente escolar e/ou domiciliar, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. 4. CONDENAR a ré, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir da presente sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação. 5. Com fulcro nos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, estabeleço que o montante acumulado a título de multa cominatória (astreintes) fica limitado ao valor correspondente ao custo estimado da obrigação de fazer anual (considerando o valor das mensalidades das terapias autorizadas pelo período de 12 meses), patamar que entendo suficiente para assegurar a coercitividade da medida sem desvirtuar sua finalidade processual. Em razão da sucumbência recíproca, mas considerando a maior parte dos pedidos acolhidos em favor da autora (obrigação de fazer, que representa o maior proveito econômico), condeno a ré ao pagamento de 80% das custas processuais e a parte autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da autora em 15% sobre o valor do proveito econômico da obrigação de fazer limitada em 1 (um) ano, a ser apurado em liquidação de sentença. Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono da ré em 10% sobre o valor do pedido indeferido (custo das terapias em ambiente escolar/domiciliar), restando a condenação aos honorários suspensa em relação à autora, ante a concessão dos benefícios da justiça gratuita. DETERMINO que a Ré apresente, no prazo de 15 (quinze) dias após o trânsito em julgado desta sentença, planilha detalhada dos custos relativos a obrigação de fazer, para fins de apuração do proveito econômico da demanda. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito