Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MUCIO FLAVIO DE CARVALHO QUEIROZ
RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO S E N T E N Ç A EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. NETO DO TITULAR. FILHO DE DEPENDENTE. PRAZO LEGAL DE 30 DIAS. INTERPRETAÇÃO DO ART. 12, III, “B”, DA LEI Nº 9.656/98. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e pedido de indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere, representado por seu genitor, em face de operadora de plano de saúde, visando à inclusão de recém-nascido, neto do titular, como dependente do plano, sem cumprimento de carência, bem como à condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, diante da negativa administrativa fundada em cláusula contratual que não prevê a inclusão de netos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a incluir recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, como beneficiário do plano, quando a solicitação é realizada no prazo legal de 30 dias do nascimento; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de inclusão, fundada em interpretação de cláusula contratual, configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608 do STJ. 4. O art. 12, III, “b”, da Lei nº 9.656/98 assegura a inscrição do recém-nascido, filho do consumidor, como dependente, isento de carência, desde que requerida no prazo máximo de 30 dias do nascimento. 5. O conceito de consumidor abrange não apenas o titular do plano, mas também seus dependentes, de modo que a genitora do recém-nascido, na condição de dependente, também ostenta a qualidade de consumidora. 6. A negativa de inclusão do recém-nascido, filho de dependente, com fundamento em cláusula contratual restritiva, configura prática abusiva, por restringir direito assegurado em lei e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. 7. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico no sentido de que é ilícita a recusa de operadora de plano de saúde em incluir recém-nascido, neto do titular, quando a genitora é dependente do plano e a solicitação ocorre no prazo legal. 8. A negativa administrativa, embora ilícita, baseou-se em interpretação contratual e foi prontamente superada por tutela de urgência, não havendo comprovação de agravamento do estado de saúde, situação de emergência desassistida ou abalo relevante aos direitos da personalidade do menor. 9. A ausência de circunstâncias excepcionais afasta a configuração de dano moral indenizável, caracterizando-se a situação como mero aborrecimento decorrente da relação contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Pedido julgado parcialmente procedente. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve incluir o recém-nascido, filho de dependente, como beneficiário do plano, sem cumprimento de carência, desde que a inscrição seja requerida no prazo legal de 30 dias do nascimento. 2. A cláusula contratual que exclui a inclusão de recém-nascido, filho de dependente, revela-se abusiva por restringir direito assegurado pela Lei nº 9.656/98. 3. A negativa de inclusão fundada em interpretação contratual, sem demonstração de agravamento da saúde ou situação emergencial desassistida, não configura dano moral indenizável.” _______________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, III, “b”; CDC, arts. 2º, 3º e 51, IV e § 1º, II; CPC, arts. 99, §§ 2º e 3º, 487, I, e 86; CF/1988, arts. 6º e 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2.049.636/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25.04.2023; TJPB, Apelação Cível nº 0835182-94.2024.8.15.2001, Rel. Des. Wolfram da Cunha Ramos, 3ª Câmara Cível, j. 31.12.2024.
Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0810537-68.2025.8.15.2001
Vistos, etc. 1. RELATÓRIO
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL ajuizada por MUCIO FLAVIO DE CARVALHO QUEIROZ e M. Q. D. A. (menor impúbere), representado por sua genitora TAYNÁ NÓBREGA DE QUEIROZ, em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, pelos fatos e fundamentos a seguir delineados. Alegaram os autores, em síntese, que o primeiro promovente é titular do plano de saúde “Unicidade Plus Individual ou Familiar”, contrato nº 3509213779, mantido junto à ré, no qual figuram como dependentes sua esposa e seus filhos, incluindo a Sra. Tayná Nóbrega de Queiroz, mãe do segundo autor. Relataram que, após o nascimento de M. Q. D. A. em 04/02/2025, solicitaram administrativamente a inclusão do recém-nascido como dependente no referido plano, dentro do prazo legal de 30 (trinta) dias. Alegaram que a operadora ré negou o pedido sob a justificativa de que “o contrato não prevê neto como dependente”, orientando a contratação de um novo plano individual para o menor. Sustentaram a abusividade da negativa, invocando a proteção do Código de Defesa do Consumidor e as disposições da Lei nº 9.656/98, bem como precedentes do STJ que garantem a inscrição de netos quando a genitora já é dependente do plano. Diante do risco à saúde do menor, que necessita de acompanhamento médico e vacinal, requereram, em sede de tutela de urgência, a imediata inclusão do infante no plano de saúde, sem carência. No mérito, pleitearam a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais. Por meio da decisão de ID 108578097, este juízo deferiu a tutela de urgência, determinando que a ré procedesse à inclusão do recém-nascido no plano de saúde do titular Múcio Flávio de Carvalho Queiroz, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária. Na mesma oportunidade, foi deferida a gratuidade de justiça ao menor e determinada a comprovação da hipossuficiência do primeiro autor. Devidamente citada e intimada (ID 115164908), a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (ID 116489491). Em sede preliminar, impugnou a concessão da justiça gratuita, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira. No mérito, defendeu a legalidade da negativa, sustentando que o contrato prevê expressamente em sua cláusula II que apenas cônjuges e filhos são elegíveis como dependentes, não havendo previsão para netos. Invocou o princípio do pacta sunt servanda e a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Refutou a ocorrência de danos morais, alegando ter agido no exercício regular de direito e em estrita observância às cláusulas contratuais. Requereu a improcedência total dos pedidos. A parte autora foi intimada para impugnar a contestação e especificar provas, conforme ato ordinatório de ID 117351935, mas quedou-se inerte quanto à réplica. Instada a especificar provas, a promovida pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID 121442808). O Ministério Público, em parecer de ID 123401469, opinou pela procedência parcial do pedido, para confirmar a tutela de urgência garantindo a inclusão do menor no plano, mas manifestou-se pela improcedência do pleito de danos morais, por entender que a negativa baseada em interpretação contratual não configura, por si só, abalo extrapatrimonial. Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o que importa relatar. Passo a decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO Cumpre registrar que o feito comporta julgamento, uma vez que a questão controvertida é eminentemente de direito e as questões fáticas já estão esclarecidas pelos elementos de prova constantes dos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. PRELIMINARES DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A promovida suscitou preliminar de impugnação à justiça gratuita concedida, argumentando que a parte autora não comprovou sua condição de hipossuficiência. Entretanto, a preliminar não merece acolhimento. O Código de Processo Civil, em seu art. 99, § 3º, estabelece a presunção de veracidade da alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Tal presunção é relativa, podendo ser afastada se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade (art. 99, § 2º, CPC). No caso em tela, observa-se que o primeiro autor é professor aposentado e o segundo autor é menor impúbere, representado por sua genitora. A análise da documentação acostada, em conjunto com a natureza da demanda, que visa garantir direito fundamental à saúde de uma criança, permite a manutenção do benefício, mormente quando se considera que o custeio das despesas processuais poderia comprometer a subsistência da família e o próprio pagamento das mensalidades do plano de saúde, essenciais para o menor. Ademais, a parte ré limitou-se a alegações genéricas, sem trazer aos autos qualquer prova concreta da capacidade financeira robusta dos autores que justificasse a revogação do benefício. A simples contratação de advogado particular ou de plano de saúde privado não é óbice automático à gratuidade, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. Assim, mantenho a gratuidade deferida e rejeito a preliminar suscitada. DO MÉRITO É importante ressaltar que a relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista. O autor se enquadra como consumidor final dos serviços prestados pela ré, que os fornece de forma contínua e habitual em sua atividade comercial. Assim, ambas as partes se encaixam nas definições de consumidor e fornecedor estabelecidas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Nesse tirocínio, aplica-se a Súmula nº 608 do STJ, que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles administrados por entidades de autogestão. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde em incluir o neto do titular como dependente, quando a genitora do menor já figura como dependente no mesmo contrato. A operadora ré sustenta a legalidade da negativa com base na ausência de previsão contratual para a inclusão de netos, invocando a cláusula que limita os dependentes a cônjuges e filhos. Contudo, tal disposição contratual deve ser interpretada à luz da legislação de regência e dos princípios protecionistas do consumidor. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 12, inciso III, alínea “b”, assegura a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento. "Art. 12. [...] III - quando incluir atendimento obstétrico: [...] b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;" A interpretação do termo "consumidor" contido na norma não se restringe apenas ao titular do plano, mas estende-se também aos dependentes que usufruem dos serviços. Se a filha do titular (mãe do recém-nascido) é beneficiária do plano na condição de dependente, ela também ostenta a qualidade de consumidora. Consequentemente, seu filho (neto do titular) tem assegurado o direito de inscrição no plano, na qualidade de dependente, por força de lei. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é ilícita a conduta da operadora que nega a inscrição de recém-nascido, neto do titular, quando a genitora é dependente do plano. Vejamos o precedente desta Corte Paraibana: “DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR — Apelação cível — Plano de saúde obstétrico — Inclusão de recém-nascido — Neto do titular — Filho de consumidora dependente — Previsão legislativa e regulamentar que permite tal providência — Negativa de cobertura — Abusividade — Recurso desprovido. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença da 15ª Vara Cível da Capital, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por P. B. D. M. L., julgou procedente o pedido para determinar a inclusão do autor, recém-nascido, como beneficiário dependente no plano de saúde de titularidade de sua avó, reconhecendo que a solicitação foi realizada no prazo legal de 30 dias após o nascimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir a legalidade da negativa de inclusão de recém-nascido, filho de dependente, como beneficiário no plano de saúde, sob a alegação de que o contrato não prevê essa possibilidade e que a dependente não detém os mesmos direitos do titular. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei n.º 9.656/98, em seu art. 12, III, alínea “b”, assegura o direito de inclusão do recém-nascido, filho do consumidor, seja ele titular ou dependente, como beneficiário do plano de saúde, desde que a solicitação seja feita no prazo de 30 dias após o nascimento. 4. A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, em seu art. 21, reforça o direito à inclusão do recém-nascido, filho do titular ou de dependente, sem distinção, isentando-o do cumprimento de carência. 5. A negativa da operadora em incluir o recém-nascido como dependente constitui conduta abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor, especialmente no que tange à proteção da boa-fé objetiva e à função social do contrato. 6. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a operadora de saúde não pode recusar a inclusão de recém-nascido, filho de dependente, sob pena de ferir direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, conforme o Recurso Especial nº 2.049.636/SP. 7. A relação contratual não pode se sobrepor aos direitos fundamentais garantidos pela Constituição Federal, especialmente o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, consagrados nos arts. 6º e 196. 8. A negativa de inclusão do recém-nascido, filho de dependente, revela-se abusiva, restringindo indevidamente o acesso à cobertura contratada e violando a legislação consumerista, bem como as normas regulamentares da ANS. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve incluir o recém-nascido, filho de dependente, como beneficiário do plano, desde que a solicitação seja feita no prazo máximo de 30 dias após o nascimento. 2. A negativa de inclusão do recém-nascido, filho de dependente, constitui prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica sobre planos de saúde. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, III, “a” e “b”; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 21; CF/1988, arts. 6º e 196. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.049.636/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 25.04.2023. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos, acima identificados. ACORDA a Colenda Terceira Câmara Especializada Cível, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer da Apelação, negando-lhe provimento. (0835182-94.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 25 - Des. Wolfram da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 31/12/2024).” (DESTACADO) No caso em tela, restou incontroverso que a genitora do menor, Sra. Tayná Nóbrega de Queiroz, é dependente do plano de saúde titularizado por seu pai, Sr. Mucio Flavio de Carvalho Queiroz (ID 108453232 e 108453236). Também restou comprovado que a solicitação administrativa ocorreu dentro do prazo legal de 30 dias após o nascimento (ID 108453224). Portanto, a negativa da ré, amparada em cláusula restritiva que exclui netos, revela-se abusiva e nula de pleno direito, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC. A obrigação de fazer consiste, assim, na efetivação do direito legalmente garantido, devendo ser confirmada a tutela de urgência que determinou a inclusão do menor M. Q. D. A. no plano de saúde. DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS O dano moral caracteriza-se pela ofensa aos direitos da personalidade, atingindo a esfera íntima do indivíduo, causando-lhe dor, sofrimento, humilhação ou abalo psicológico que ultrapasse o mero dissabor cotidiano. No presente caso, embora reconhecida a ilicitude da negativa de cobertura, entendo que a situação vivenciada pelos autores não atingiu o patamar de dano moral indenizável. A recusa da operadora baseou-se em interpretação de cláusula contratual, ainda que equivocada e posteriormente afastada pelo Judiciário, que previa taxativamente o rol de dependentes. A jurisprudência pátria tem consolidado o entendimento de que o mero inadimplemento contratual ou a negativa de cobertura fundada em dúvida razoável de interpretação de cláusula não gera, automaticamente, o dever de indenizar. Para a configuração do dano moral em casos de negativa de plano de saúde, é necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais, como o agravamento do estado de saúde do paciente, risco de morte, ou situação de urgência/emergência desassistida que cause aflição profunda. Compulsando os autos, verifica-se que, apesar da negativa administrativa, a tutela de urgência foi deferida rapidamente por este juízo (ID 108578097) e prontamente cumprida pela ré (ID 109367196), garantindo a assistência ao menor. Não há nos autos prova de que a criança tenha ficado desassistida em momento crítico, de que tenha havido recusa de atendimento médico de urgência, ou de que seu quadro de saúde tenha se agravado em decorrência direta da conduta da ré. A situação, portanto, configurou um transtorno e um aborrecimento, inerentes às relações comerciais e contratuais, mas não suficientes para violar os direitos da personalidade dos promoventes. Nesse sentido, alinham-se os precedentes que consideram a negativa baseada em interpretação contratual como mero aborrecimento, salvo prova de consequências gravosas, o que não ocorreu na espécie. O próprio Ministério Público, em seu parecer, opinou pelo indeferimento dos danos morais, ressaltando a ausência de comprovação de abalo psíquico relevante (ID 123401469). Dessa forma, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação à justiça gratuita e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1 - CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 108578097), tornando definitiva a obrigação da promovida UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em manter o menor M. Q. D. A., inscrito como dependente no plano de saúde de titularidade de MÚCIO FLAVIO DE CARVALHO QUEIROZ (Contrato nº 3509213779), assegurando-lhe todas as coberturas contratuais, isento do cumprimento de novos prazos de carência, mediante o pagamento da respectiva contraprestação pecuniária. 2 - JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes, considerando a sucumbência recíproca (CPC, art. 86), na proporção de 50% para a autora e 50% para a ré, a arcar com as custas e despesas processuais, bem como com os honorários sucumbenciais que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), observado o disposto no artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil, bem como a inexigibilidade da verba de sucumbência à autora (CPC, art. 98, § 3º). PUBLIQUE-SE. INTIME-SE. Com o trânsito em julgado, evolua-se a classe para cumprimento de sentença, arquivem-se os autos, sem prejuízo de desarquivamento, se houver pedido de execução do julgado. João Pessoa/PB, data da assinatura eletrônica. Juiz de Direito