Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: DANIELLE PONCE LEON MEDEIROS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0839178-71.2022.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela ajuizada por DANIELLE PONCE LEON MEDEIROS BESSA em face de UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual a Autora visa compelir a operadora ao fornecimento contínuo e imediato do fármaco Enoxaparina 40mg (também comercializado como Clexane ou Versa), bem como à condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais. Na narrativa fática constante da exordial, a Autora esclareceu que, após a realização de uma série de exames e a constatação de alterações clínicas sérias, em especial a trombofilia (mutação homozigota PAI-1 4G/4G) e alterações de hiperatividade das células NK e citocinas, o médico assistente prescreveu o uso contínuo do medicamento Enoxaparina 40mg. Relatou a Autora que, em que pese a imperatividade da medicação, houve a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, sob o argumento de que se trataria de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura não estaria contemplada pelo contrato firmado entre as partes. O pleito de tutela de urgência foi deferida em parte, com fundamento na probabilidade do direito, no risco de dano irreparável e na interpretação de precedentes que mitigavam as cláusulas restritivas de fornecimento de medicamentos em ambiente domiciliar, determinando-se que a Ré providenciasse o fornecimento do fármaco no prazo de 48 (quarenta e oito) horas (ID 61476248). A Ré, devidamente citada e intimada da decisão interlocutória, apresentou Contestação (ID 62530358), na qual arguiu, preliminarmente, a impugnação ao benefício da gratuidade de justiça concedido à Autora e no mérito, defendeu a total improcedência dos pedidos, reiterando que o medicamento Enoxaparina é de uso domiciliar e, portanto, está expressamente excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde. Por fim, defendeu a ausência de ato ilícito e de dano indenizável, requerendo a revogação da tutela de urgência e a improcedência integral da demanda, incluindo o pleito de danos morais. A Autora foi devidamente intimada a impugnar a contestação e manifestar-se acerca da questão processual da duplicidade de ações, porém a parte Autora deixou transcorrer o prazo sem manifestação, conforme certidão (Id 78694375). A Ré manifestou-se novamente (Id 69420510 e 69420513), reiterando o cumprimento da liminar e a manutenção dos termos da Contestação, bem como apresentou Alegações Finais (Id 92649326), reforçando a tese da ausência de cobertura obrigatória por se tratar de medicamento de uso domiciliar não oncológico. É o relatório. Decido. Da manutenção do benefício da justiça gratuita A parte Ré, em sede de Contestação e manifestação posterior (Id 62530358 e Id 113422753), apresentou impugnação à concessão da Gratuidade de Justiça, fundamentando seu pedido na remuneração auferida pela Autora enquanto servidora pública ocupante do cargo de Técnica Judiciária. Sustentou a Ré que os rendimentos constantes do Portal da Transparência seriam incompatíveis com a condição de miserabilidade jurídica. Contudo, em análise detida dos elementos probatórios e das circunstâncias fáticas que permeiam a vida financeira da demandante, este Juízo conclui pela manutenção do benefício. Inicialmente, cumpre observar que a remuneração paradigma apresentada pela operadora de saúde engloba verbas de natureza indenizatória, conforme se observa no demonstrativo de rendimentos (Id 113422754), as quais não se incorporam ao patrimônio de forma definitiva nem compõem, em regra, a base salarial ordinária da servidora para fins de aferição de riqueza. Tais valores, destinados a compensar despesas específicas do exercício da função, não possuem o condão de descaracterizar a hipossuficiência alegada, visto que o conceito de pobreza na forma da lei refere-se à impossibilidade de arcar com as custas do processo sem o comprometimento do sustento próprio. Ademais, o valor nominal da remuneração líquida de um único mês, por si só, não reflete a realidade financeira da Autora, pois não considera as despesas mensais inarredáveis com saúde, moradia e alimentação. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência, prevista no art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil, não foi validamente derruída pela Ré, que se limitou a apontar rendimentos brutos de um mês, sem considerar a margem de comprometimento da renda com as necessidades vitais e urgentes da Autora. Portanto, considerando que o direito à gratuidade visa proteger o mínimo existencial e garantir a inafastabilidade da jurisdição, mantenho o benefício anteriormente concedido. Da Ausência de Cobertura Obrigatória para o Medicamento de Uso Domiciliar e a Legalidade da Recusa O cerne da presente controvérsia cinge-se em determinar se a operadora do plano de saúde possui a obrigação legal e contratual de fornecer à Autora o medicamento Enoxaparina 40mg (Clexane ou Versa), de uso contínuo, para o tratamento de trombofilia. No caso em tela, embora a relação jurídica estabelecida entre as partes seja inegavelmente de natureza consumerista, sujeitando-se às disposições protetivas do Código de Defesa do Consumidor e exigindo uma interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao segurado, tal circunstância não autoriza o Poder Judiciário a impor obrigações que extrapolem os limites legais e contratuais estabelecidos pela legislação específica que rege o setor de saúde suplementar, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do sistema. A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é taxativa ao estabelecer as exclusões de cobertura obrigatória em seu artigo 10. Especificamente no inciso VI do referido dispositivo legal, consta expressamente a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções pontuais previstas na própria lei, tais como os antineoplásicos orais e de controle de efeitos colaterais correlatos, bem como medicamentos para tratamentos específicos que exijam supervisão médica contínua em regime de hospital-dia ou ambulatorial, o que não se amolda à hipótese dos autos. É imperioso destacar que a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos e insumos por parte das operadoras de planos de saúde restringe-se, como regra geral, ao período de internação hospitalar ou ao atendimento ambulatorial em casos de emergência e urgência, onde o fármaco ou suplemento é parte integrante do serviço hospitalar prestado. A Enoxaparina (comercializada como Clexane ou Versa), embora seja um medicamento injetável, é notório e incontestável que sua administração, na posologia e finalidade indicadas nos autos (uso contínuo e diário/periódico durante a gestação), se dá por via subcutânea, em ambiente externo ao hospitalar, geralmente sendo autoaplicável pela própria paciente ou por seu familiar/cuidador em sua residência, caracterizando-se, assim, como medicamento de uso domiciliar, nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (REsp 2172359 / SC, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025) RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA. USO DOMICILIAR. TROMBOFILIA. GESTAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o medicamento - Enoxaparina Sódica 60mg, de uso domiciliar - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária. 2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Precedentes. 3. Recurso especial provido. (REsp 2239168 / MG, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN 18/12/2025) As decisões do Superior Tribunal de Justiça são cristalinas ao ratificarem a legalidade da exclusão da cobertura para a Enoxaparina (medicamento de uso domiciliar) em casos de trombofilia. Portanto, a conduta da operadora de saúde ao negar o fornecimento do fármaco no âmbito administrativo constituiu mero exercício regular de um direito previsto em lei (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98), não havendo, em momento algum, a configuração de ato ilícito que justificasse a imposição da obrigação de custeio. Diante do exposto e em estrita observância à jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2172359/SC, REsp 2239168/MG e REsp 2237908/SP) que reconhece a licitude da exclusão de cobertura para o medicamento Enoxaparina em casos de trombofilia, por ser classificado como medicamento de uso domiciliar não oncológico, a pretensão autoral de obrigação de fazer carece de amparo legal e deve ser julgada improcedente. A decisão que concedeu a tutela de urgência (Id 61476248), embora pautada na proteção do direito fundamental à saúde e na urgência da situação fática inicial, deve ser revogada em sede de sentença de mérito, uma vez que a cognição exauriente demonstrou a ausência de probabilidade do direito da Autora à cobertura pleiteada. O cumprimento da tutela provisória pela Ré não implica reconhecimento do direito, mas sim obediência ao comando judicial provisório, não configurando preclusão para a discussão da matéria em fase de julgamento final. Pelo exposto, a ausência de ato ilícito da Ré conduz, inevitavelmente, à improcedência do pedido de indenização por danos morais. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados, revogo a tutela de urgência concedida no Id 61476248 e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14) e nas custas processuais, se houver. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito