Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA ADVOGADO(A): CÍCERO PEREIRA DA LACERDA NETO - OAB/PB 2º
APELANTE: GERUSA SILVA PINHEIRO ADVOGADO(A): REMBRANDT MEDEIROS ASFORA - OAB/PB 17.251
APELADOS: OS MESMOS Ementa: Direito Civil E Processual Civil. Apelação Cível. Plano De Saúde. Obrigação De Fazer. Negativa De Fornecimento De Materiais Cirúrgicos. Condenação Em Obrigação De Fazer Mantida. Negativa De Dano Moral. Recursos Desprovidos. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Capital que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. A sentença condenou a operadora de saúde a autorizar e cobrir procedimento médico completo, incluindo fornecimento de insumos específicos e autorização para sessões de Bloqueio de Nervo Periférico, sob pena de multa diária por descumprimento. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde em fornecer determinados insumos médicos prescrito pelo médico da autora é válida; (ii) estabelecer se a negativa do plano de saúde enseja o direito à indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3.O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é de que os planos de saúde podem definir quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, sendo abusiva a exclusão de tratamentos essenciais para a saúde do paciente. 4. A negativa da operadora de saúde em fornecer os insumos médicos necessários, conforme indicado pelo médico assistente, constitui conduta abusiva, pois compete ao médico que acompanha o paciente a decisão sobre os materiais a serem utilizados no tratamento. 5. Não há comprovação nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha causado lesão a direitos de personalidade da autora que justifique indenização por danos morais. A mera negativa de cobertura, por si só, não configura dano moral, devendo haver comprovação de sofrimento significativo ou lesão a direitos de personalidade. 6. Quanto aos honorários sucumbenciais, aplicando-se a tese do Tema 1076 do STJ, verifica-se que o valor fixado em sentença se mostra adequado, considerando o valor da causa e o proveito econômico. IV. Dispositivo e tese. 4. Apelos desprovidos. Teses de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de materiais indicados pelo médico assistente, ainda que não previstos em rol da ANS, quando essenciais ao tratamento da doença coberta pelo plano.” “2. A mera negativa de cobertura por plano de saúde, sem comprovação de lesão significativa a direitos de personalidade, não enseja indenização por danos morais.” ________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 85, § 8º; Lei nº 9.656/98 Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 12.09.2018 (Tema 106); TJ-SP, AC nº 1005052-85.2022.8.26.0002, Rel. Des. Costa Netto, j. 19.12.2022; TJPB, AC nº 0824421-77.2019.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, j. 09.11.2022. RELATÓRIO UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA & GERUSA SILVA PINHEIRO, interpuseram apelações cíveis em face de sentença (ID 29701447) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Capital, que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer com pedido liminar inaudita altera pars c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada pelo segundo apelante em face do primeiro, nos seguintes termos finais: “À LUZ DO EXPOSTO, com supedâneo no que dos autos consta e fulcrado em princípios de direito aplicáveis à espécie, ratifico a liminar do id. 81348241 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido veiculado na inicial (id. 82628367), para condenar a Unimed – Campina Grande -Cooperativa de Trabalho Médico na obrigação de autorizar e cobrir o procedimento médico completo, ou seja, além da infiltração já autorizada (cod. 40813363), o fornecimento das 2 unidades de KIT BN8 – medioly e a autorização para realização das 12 sessões do Bloqueio de Nervo Periférico, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, extinguindo-se o feito com julgamento de mérito, nos moldes do art. 487, I, do CPC. Considerando que a autora decaiu de parte mínima, condeno a ré nas custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (hum mil reais), conforme estabelece o § 8º, do art.85 do CPC.” (ID 29701447) A liminar (ID 29701358) mencionada no dispositivo da sentença determinou que: Sendo assim, pelo exposto, com fulcro no art. 300 do CPC/15,
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0859221-92.2023.8.15.2001 ORIGEM: JUÍZO DA 4ª VARA CÍVEL DA CAPITAL RELATORA: DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS 1º DEFIRO a tutela de urgência pleiteada na peça vestibular, determinando que a UNIMED CAMPINA GRANDE autorize, no prazo de 7 dias (sete), o tratamento prescrito, nos termos do laudo médico anexo, sem qualquer ônus por parte da demandante, seja através dos profissionais credenciados ou, na impossibilidade, para que arque os custos do tratamento em clínica diversa, sob pena de multa diária. Destaque-se que o tratamento deverá ser prestado, a priori, por profissionais contratados, conveniados e/ou credenciados e, apenas na ausência de disponibilização deste serviço, ou de parte dele, assegura-se a suplicante o direito de valer-se dos serviços de profissionais/clínicas da rede privada, mediante reembolso mensal pelo plano de saúde ora réu, nas condições previstas na Lei nº 9.656/98. Em suas razões (ID 29701450), a primeira apelante defende a necessidade de reforma do julgado, pois o argumento que médico solicitante é o único que conhece do quadro clínico da autora deve ser desconsiderado para análise fria do caso em questão, onde o parecer da junta médica constante no ID 82175185 entendeu por negar os dos materiais ante a justificativa de que a infiltração facetária ou articular não necessita de agulhas especiais, visto que o resultado clínico do procedimento pode ser obtido com agulhas para infiltração medicamentosa com diâmetro 21 ou 22 G, que podem ser encontradas no centro cirúrgico sem prejuízo ao paciente. Assim, entende que negativa de cobertura dos materiais fora devida baseada na auditoria médica realizada. Também se insurge quanto a condenação em dano moral, que só é cabível em casos excepcionais quando verificada complicações decorrentes do atraso no procedimento, lesões irreparáveis, intervenção sob pagamento prévio, circunstâncias tais não vislumbradas nos autos. O segundo apelante argumenta em suas razões (ID 29701453) que a sentença merece ser reformada quanto ao indeferimento do dano moral, pois as sucessivas e injustificadas negativas, bem como a demora em cumprir com a determinação judicial, comprovam o descaso do plano de saúde em satisfazer sua obrigação, potencializando o sofrimento da demandante, que se via, cada dia mais, incapacitada de realizar as coisas mais básicas do dia a dia, assim pugna que a parte demandada seja condenada ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte) mil reais a título de dano moral. Por fim, busca majoração dos honorários arbitrados por equidade em sentença. Contrarrazões apresentadas somente pelo segundo apelante (ID 29701456). Autos não remetidos ao Parquet. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso. Em suas contrarrazões, o segundo apelante alega ausência de dialeticidade recursal do apelo do plano de saúde. Analisando o referido apelo, constato que o mesmo se insurge quanto à condenação em dano moral que inexiste na sentença atacada, sendo assim, não conheço do apelo do primeiro apelante quanto a este ponto. Adentrando ao mérito, verifico que ambos os apelos não merecem prosperar. Explico. A operadora de saúde alega que o parecer de sua junta médica fora ignorado, tendo a sua negativa de fornecimento dos insumos médicos sido lastreada no mesmo, conforme Enunciado n° 24 do Conselho Nacional e Resolução n° 428/17, atual Rol da ANS, contudo, é importante registrar que, o entendimento do STJ é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado. Além disso, considera-se abusiva a cláusula que exclui o tratamento essencial para garantir a saúde do paciente. Nesse sentido: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c pedido de tutela antecipada. Indicação de cirurgia. Material cirúrgico prescrito consistente em Kit cânula para discectomia percutânea de disco. Sentença de Procedência. Insurgência do plano de saúde. Recusa do custeio. Alegação de tratamento off label e não contemplado no rol da ANS. Desacolhimento. Compete ao médico que acompanha o paciente a decisão pelos materiais a serem utilizados no tratamento e cirurgia do paciente e não ao plano de saúde. Custeio devido. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10050528520228260002 SP 1005052-85.2022.8.26.0002, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 19/12/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/12/2022) Portanto, evidenciada a necessidade e a indicação médica dos materiais cirúrgicos objeto da demanda, e não sendo afastada pela apelante a obrigação contratual em cobrir o procedimento cirúrgico, impõe-se a manutenção da sentença. Sobre a matéria, vejamos os precedentes desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR- MAL DE PARKINSON – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TROCA DE ELETRODOS NO CÉREBRO, ASSIM COMO MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA-PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS- ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DO AUTOR- TRATAMENTO A SER DEFINIDO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE COMPETENTE- RECUSA INDEVIDA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE- COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, ASSIM COMO, DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS- MANUTENÇÃO DO DECISUM- DESPROVIMENTO DO APELO. - Comprovada a imprescindibilidade do tratamento requerido, a operadora do plano de saúde não pode negar a cobertura de cirurgia e fornecimento dos materiais necessários ao tratamento, sob a justificativa de que a patologia do contratado não deve ser tratada da forma prescrita e recomendada por médico especialista, sob pena de usurpar a função reservada ao profissional especializado. - Desprovimento. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em negar provimento ao apelo. (TJPB - 0824421-77.2019.8.15.2001, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/11/2022). PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde – Fornecimento de cirurgia e materiais necessários para a cirurgia – Tutela antecipada concedida - Pleito de concessão de efeito suspensivo – Não cabimento – Manutenção da decisão agravada - Desprovimento. -- Para a concessão da tutela antecipada faz-se necessário a presença dos requisitos legais esculpidos no art. 300 do CPC/2015. Assim, preenchidos esses requisitos, há de ser concedida a medida antecipatória, devendo ser mantida à decisão agravada. - A agravante tem responsabilidade de providenciar a autorização da cirurgia e a disponibilidade dos materiais indicados pelo profissional capacitado, pois, não assiste à ré o direito de autorizar o procedimento cirúrgico a ser realizado, restringindo, no entanto, o material indispensável para o sucesso da cirurgia. (TJPB - 0806576-21.2019.8.15.0000, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 04/12/2019). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA Nº 608 DO STJ. CONTRATO DE ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO CIVIL. RECUSA INJUSTIFICADA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA. EQUIPAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. VALOR INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. ACERTO DA DECISÃO RECORRIDA. DESPROVIMENTO. Embora, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, seja inaplicável o CDC às entidades de autogestão que administrem planos de saúde, o Código Civil, as Resoluções Normativas da ANS e a Lei nº 9.656/98, não afastam a possibilidade de intervenção do Estado na relação contratual pactuada, mediante atuação dos órgãos jurisdicionais, para minorar a situação de hipossuficiência do contratante. (...)” (TJPB; APL 0063570-89.2014.815.2001; Segunda Câmara Especializada Cível; Rel. Des. Leandro dos Santos; Julg. 29/01/2019; DJPB 05/02/2019; Pág. 8). No que diz respeito ao pedido de reforma decorrente do indeferimento do dano moral, no caso em questão, não identifico lesão a direitos de personalidade que tenham causado consequências significativas no âmbito psicológico ou em outros aspectos subjetivos que justifiquem a reparação por parte da operadora de saúde. O simples descumprimento de uma cláusula contratual, por si só, não configura uma violação à honra ou à imagem da pessoa, que justificaria indenização por dano moral. Não é suficiente a mera ocorrência de um ilícito para se caracterizar a lesão a um direito subjetivo, sendo que tal situação pode ser considerada como um aborrecimento inerente às interações e negociações comuns em grandes centros urbanos, nesse sentido, a jurisprudência desta 2ª Câmara Cível: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA PROVIMENTO, EM PARTE, DO APELO. - O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade, não excluídas, expressamente, no rol de coberturas. - O simples descumprimento de cláusula contratual não configura, por si só, danos morais indenizáveis.(0806439-72.2022.8.15.0731, Rel. Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 31/01/2024) Quanto ao honorários sucumbenciais arbitrados em sentença, o Colendo STJ ficou a seguinte tese no TEMA 1076 em sede de recursos repetitivos: i) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou o proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC - a depender da presença da Fazenda Pública na lide -, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa. ii) Apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo. Nesse sentido, verifico que consta como valor da causa inicialmente R$ 1.000,00 e após aditamento indicou o valor de R$ 20.000,00, valor este idêntico ao pleito de condenação em dano moral da operadora de saude promovida. Conforme se denota, tal pleito indenizatório em dano moral, assim como no primeiro grau, não foi provido nesta instância recursal, assim entendo que os honorários arbitrados em R$ 1.000,00 se mostram adequados.
Ante o exposto, CONHEÇO PARCIALMENTE o apelo da operadora de saúde e NEGO PROVIMENTO a ambos os apelos, mantendo a sentença nos seus exatos termos. Com base no Tema Repetitivo 1059 do Colendo STJ, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para R$ 2.000,00, sendo R$ 1.500,00 devido pelo primeiro apelante e R$ 500,00 pelo segundo. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Des.ª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas Relatora