Procedimento Comum Cível 0825018-41.2022.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0825018-41.2022.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0825018-41.2022.8.15.2001. AUTOR: M. D. F.REPRESENTANTE: MARILLIA GABRIELLA DUARTE FIALHO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO DECISÃO SANEADORA I - RELATÓRIO E DELIMITAÇÃO DA CONTROVÉRSIA TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos] Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por M. D. F., menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F84.0), representado por sua genitora, contra a UNIMED João Pessoa. O autor busca o custeio integral e contínuo de tratamento multidisciplinar intensivo, conforme prescrição médica detalhada, incluindo terapias como ABA/Denver, hidroterapia, nutricionista especializado e assistente terapêutico, além do afastamento da coparticipação. A ré contestou alegando ausência de cobertura para procedimentos não previstos no Rol da ANS à época da recusa e sustentando que algumas terapias não teriam natureza médico-hospitalar. A controvérsia, portanto, envolve questões técnicas e científicas relacionadas à eficácia das terapias e à aplicação dos critérios da Lei nº 14.454/2022. II - FUNDAMENTAÇÃO PARA A PRODUÇÃO DE PROVA TÉCNICA A complexidade da condição de saúde do Autor, somada à evolução legislativa — especialmente a Lei nº 14.454/2022, que redefine os critérios de cobertura para tratamentos fora do Rol da ANS — impede o julgamento antecipado do mérito. Mostra-se indispensável a dilação probatória indireta, a fim de que o juízo forme sua convicção com o rigor técnico necessário. O ponto central da controvérsia é a verificação da eficácia e indispensabilidade das terapias prescritas, à luz da medicina baseada em evidências e do plano terapêutico individualizado. Dessa forma, a produção de prova pericial técnica torna-se imprescindível para adequada instrução do feito III - DISPOSITIVO Ante o exposto e considerando a essencialidade da dilação probatória para a adequada elucidação da controvérsia e o equilíbrio do sistema de saúde suplementar, DECIDO pela realização de prova técnica e adoto as seguintes medidas: 1. DEFERIMENTO DA PROVA TÉCNICA INDIRETA: DEFIRO a produção de prova técnica indireta, considerando-a essencial para a justa solução da lide, sendo o suporte técnico indispensável para análise das complexas questões médicas e regulatórias suscitadas. 2. DETERMINAÇÃO DA NOTA TÉCNICA (NATJUS): DETERMINO o envio dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de Justiça da Paraíba (NATJUS) para elaboração de Nota Técnica, cuja análise deverá abranger a eficácia, frequência adequada e natureza assistencial (clínica, escolar ou domiciliar) da Hidroterapia (Coletiva ou Individual), do Acompanhamento com Nutricionista Especializado em Neurodesenvolvimento e do Acompanhamento por Assistente Terapêutico (AT), sempre à luz do que dispõe a Lei nº 14.454/2022 e dos critérios da Medicina Baseada em Evidências para o tratamento individualizado do Transtorno do Espectro Autista do Autor. 3. MANUTENÇÃO DA COBERTURA (STATUS QUO): MANTENHO OS EFEITOS DA COBERTURA INTEGRAL dos tratamentos multidisciplinares que já vinham sendo prestados na rede credenciada, garantindo a sua continuidade ininterrupta, medida imperativa para evitar a regressão do quadro clínico do menor até a análise meritória final, garantindo-se assim o direito à saúde e à vida digna. 4. DIRETRIZES PARA O CUSTEIO FORA DA REDE DE PRESTADORES: QUANTO AO CUSTEIO FORA DA REDE DE PRESTADORES, em caso de comprovação da persistente indisponibilidade ou insuficiência da rede credenciada apta para as terapias de alta frequência determinadas, a parte autora, previamente à sua submissão, deverá apresentar, no mínimo, 3 (três) orçamentos idôneos para os procedimentos, ficando o eventual reembolso pela Ré limitado ao menor valor orçado entre os apresentados ou ao valor da tabela de referência da operadora para o procedimento específico, prevalecendo o que se mostrar mais vantajoso para o equilíbrio do sistema e em conformidade com as diretrizes regulatórias e contratuais. 5. DIRETRIZES PARA A COPARTICIPAÇÃO: em relação à coparticipação, autorizo a cobrança da coparticipação mensal incidente sobre o tratamento multidisciplinar intensivo do autor, desde que esta cobrança não exceda o valor da mensalidade contratual, ficando a exigibilidade da cobrança da coparticipação sub judice sobre as terapias de alta frequência e contínuas reavaliada apenas após a conclusão da prova técnica, visando especificamente evitar onerosidade excessiva ou obstáculo financeiro que inviabilize o acesso à assistência essencial e a continuidade do tratamento. PROVIDÊNCIA FINAL: Por fim, após a juntada integral da Nota Técnica aos autos, dê-se vista às partes para manifestação em 5 dias. Decorrido o prazo, abra vista dos autos ao MP, para emissão de parecer conclusivo. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se com a máxima urgência. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

10/12/2025, 00:00

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Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/04/2026

Publicado Ato Ordinatório em 28/04/2026.

Ato ordinatório praticado

Juntada de

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 08/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 08/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de informação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/03/2026

Publicado Sentença em 13/03/2026.

Julgado procedente em parte do pedido

Conclusos para julgamento

Juntada de

Juntada de Petição de manifestação

Expedição de Outros documentos.

Juntada de

Todas as movimentações(130)

Todos os documentos(36)