Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: DECIO DE CERQUEIRA VERAS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos, Indenização por Dano Moral] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0877392-63.2024.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por DECIO DE CERQUEIRA VERAS em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O autor, pessoa idosa, objetiva compelir a ré a autorizar e custear tratamento ocular quimioterápico com o medicamento Eylia (aflibercepte), em programa de 24 meses com sessões mensais. A parte promovente alega ter sido submetida a transplante de córnea e limbo, apresentando complicações pós-operatórias diagnosticadas como desepitelização do botão corneano. Sustenta que o tratamento prescrito pela médica assistente é indispensável para evitar a neovascularização e a consequente rejeição do enxerto, o que acarretaria a perda irreversível da visão. Afirma que a negativa de cobertura pela operadora é abusiva e atenta contra a sua dignidade. A operadora ré apresentou contestação (ID 108775849) alegando, em síntese, que a negativa de cobertura é legítima, pois o fármaco possui caráter experimental (off-label) para a patologia do autor. Argumentou que não houve o preenchimento integral dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 74 da ANS e que a indicação terapêutica carece de comprovação técnica suficiente. Aduziu, ainda, a inexistência de dano moral indenizável. A parte autora apresentou réplica (ID 109129564). A tutela de urgência foi deferida (ID 107348626), determinando-se que a ré autorizasse o tratamento e o fornecimento do medicamento conforme prescrito. No curso da instrução, foi determinada a elaboração de parecer técnico ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJus), o qual emitiu a Nota Técnica nº 452230 (ID 131551009). O documento concluiu de forma não favorável à demanda do solicitante, fundamentando a decisão na ausência de elementos técnicos robustos, como laudo atualizado e exames de imagem específicos (OCT). Instadas a se manifestar sobre a prova técnica, as partes apresentaram suas considerações (IDs 136178449 e 136327487). É o relatório. Decido. DAS PRELIMINARES A operadora ré impugnou, em sua peça defensiva, a concessão do benefício da gratuidade judiciária à parte autora, sustentando a ausência de comprovação da hipossuficiência financeira. Aduziu que o requerente é aposentado e possui renda garantida, além de residir em imóvel de elevado padrão. Contudo, a insurgência não prospera. A presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada por pessoa natural é reforçada pelos documentos acostados aos autos. O comprovante de rendimentos demonstra que o autor percebe benefício previdenciário que, após os descontos obrigatórios e as parcelas de empréstimos consignados, resulta em um valor líquido de aproximadamente R$ 4.322,17. Considerando-se a idade do requerente (74 anos) e a natureza da demanda, que envolve tratamento médico de alto custo, os rendimentos demonstrados não afastam a condição de necessitado para fins processuais. Assim, ausente prova robusta capaz de elidir a presunção legal, rejeito a impugnação e mantenho o benefício da justiça gratuita anteriormente deferido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O presente feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida é eminentemente de direito e a prova documental coligida aos autos é suficiente para a formação do convencimento deste juízo. A elaboração da Nota Técnica nº 452230 pelo NATJus forneceu os subsídios científicos e técnicos indispensáveis para a análise da lide, tornando desnecessária a realização de perícia judicial ou qualquer outra diligência instrutória adicional. Ressalte-se que a jurisprudência deste Tribunal consolidou o entendimento de que a nota técnica do NATJus é instrumento idôneo para fundamentar a decisão judicial em demandas de saúde. DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO NO SUS. CANABIDIOL 50MG/ML. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO NÃO COMPROVADA. PARECER DESFAVORÁVEL DO NATJUS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Francildo de Souza Santana contra sentença proferida pelo 2º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Pública Estadual, que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento Canabidiol Prati-Donaduzzi 50mg/ml, não incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS), em ação ajuizada contra o Estado da Paraíba. O autor alega ser portador de epilepsia (CID: G40.2) e sustenta que os medicamentos disponíveis no SUS são ineficazes para o seu tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão da prolação antecipada da sentença, antes do decurso do prazo para aditamento da petição inicial; (ii) analisar se o Estado da Paraíba deve ser compelido a fornecer o medicamento pleiteado, considerando a imprescindibilidade e a ineficácia dos fármacos disponibilizados pelo SUS. III. RAZÕES DE DECIDIR Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de juntar documentos adicionais para contestar o parecer técnico desfavorável do NATJUS. A sentença observou que a parte autora foi intimada a se manifestar e apresentar novos documentos médicos, os quais foram analisados pelo NATJUS, que manteve a recomendação desfavorável ao fornecimento do medicamento. O princípio do livre convencimento motivado ( CPC, art. 371) autoriza o juiz a proferir julgamento antecipado quando os autos já contêm elementos suficientes para a formação de sua convicção, especialmente em casos que versam sobre matéria eminentemente de direito. No mérito, para o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 106, exige o preenchimento cumulativo dos seguintes requisitos: (i) laudo médico fundamentado comprovando a imprescindibilidade ou necessidade do medicamento e a ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira do paciente para custear o tratamento; (iii) registro do medicamento na ANVISA. No caso concreto, o requisito da imprescindibilidade não foi atendido, pois o laudo médico apresentado não demonstrou, de forma clara e detalhada, a ineficácia dos medicamentos fornecidos pelo SUS, nem justificou de maneira suficiente a urgência ou necessidade do canabidiol para o tratamento da epilepsia do autor. Os pareceres técnicos do NATJUS, órgão de apoio ao Poder Judiciário, apontaram a ausência de informações sobre a falência terapêutica dos medicamentos disponibilizados pelo SUS, além de destacarem que as evidências científicas sobre o uso do canabidiol para epilepsias em adultos são limitadas. Em casos semelhantes, a jurisprudência tem reforçado que o parecer técnico desfavorável do NATJUS prevalece quando não infirmado por laudo médico detalhado e devidamente fundamentado. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o autor já teve a oportunidade de se manifestar e juntar documentos para contestar parecer técnico desfavorável. O fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS exige a comprovação da imprescindibilidade do fármaco e da ineficácia dos medicamentos disponíveis, por meio de laudo médico circunstanciado, sob pena de improcedência do pedido. (....) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08008247520248157701, Relator: Gabinete 23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, 2ª Câmara Cível) Ademais, a própria parte autora manifestou expressamente o seu desinteresse na produção de novas provas, requerendo o julgamento imediato da lide. Dessa forma, estando a causa madura para julgamento, passo à análise do mérito. Da aplicabilidade do código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO Da Ausência de Obrigatoriedade de Cobertura A controvérsia central reside na obrigação de custeio, pela operadora de saúde, do medicamento Eylia (aflibercepte) para tratamento ocular quimioterápico pós-transplante de córnea. O Artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (§ 12), sendo que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto deve ser autorizada pela operadora, desde que preenchidos os critérios legais: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O Supremo Tribunal Federal, ao modular a aplicação desses critérios na ADI 7.265, consolidou a tese da taxatividade mitigada, exigindo o cumprimento cumulativo de cinco requisitos para a concessão judicial de tratamentos extra-rol: i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; ii)inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; iv) comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, e v) existência de registro na Anvisa. No caso concreto, a Nota Técnica nº 452230 do NATJus (ID 131551009) concluiu de forma não favorável ao pleito. Embora o parecer técnico reconheça que o uso de antiangiogênicos pode melhorar o prognóstico do enxerto em tese, ele é categórico ao afirmar que a demanda do autor carece de elementos técnicos robustos que permitam uma avaliação favorável à sua imprescindibilidade atual. O órgão técnico destacou a ausência de laudo médico atualizado (o último data de abril de 2024) e a inexistência de exames essenciais, como a Tomografia de Coerência Óptica (OCT), necessários para comprovar a falha no enxerto ou a urgência da intervenção. Assim, não restou demonstrado que o autor preenche os critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 74 da ANS, nem que o caso se enquadra nas hipóteses de excepcionalidade previstas na legislação vigente. A jurisprudência deste Tribunal orienta que o parecer desfavorável do NATJus, quando não infirmado por prova técnica em contrário, deve prevalecer: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO INCORPORADO AO SUS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REQUISITOS NÃO COMPROVADOS. NOTA TÉCNICA DO NATJUS DESFAVORÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento do medicamento "SPRAVATO 28MG". A autora, diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33.2) e em tratamento oncológico, sustenta a imprescindibilidade do fármaco, conforme prescrição médica. O magistrado de primeiro grau fundamentou a decisão na Nota Técnica desfavorável emitida pelo NATJUS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se estão preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais para a concessão judicial de medicamento não incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme os entendimentos fixados pelo Supremo Tribunal Federal (Tema 06) e pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 106). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O direito à saúde, embora garantido constitucionalmente, não é absoluto, devendo ser observado o regramento específico para a concessão de medicamentos não incorporados ao SUS, conforme a jurisprudência vinculante do STF e do STJ. 4. Para a concessão judicial de medicamento não incorporado ao SUS, o autor deve demonstrar cumulativamente: (i) a imprescindibilidade do fármaco mediante laudo médico fundamentado; (ii) a incapacidade financeira de custeá-lo; e (iii) a existência de registro na ANVISA. Além disso, nos termos do Tema 06 do STF, deve haver negativa administrativa e ausência de incorporação indevida ou em mora pela CONITEC. 5. No caso concreto, a hipossuficiência financeira da autora é presumida, e o medicamento possui registro na ANVISA. Contudo, a Nota Técnica do NATJUS concluiu pela ausência de evidências técnicas suficientes para sustentar a indicação do fármaco, sendo desfavorável ao pleito. 6. O NATJUS, ainda que não constitua prova pericial, fornece subsídios técnicos para a decisão judicial e, conforme entendimento jurisprudencial consolidado, a negativa administrativa e a nota técnica contrária são elementos relevantes para a análise dos requisitos exigidos para o fornecimento do medicamento. 7. Diante da ausência de comprovação da imprescindibilidade do fármaco, bem como da nota técnica desfavorável, deve ser mantida a sentença de improcedência do pedido. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 9. O fornecimento de medicamento não incorporado ao SUS depende do cumprimento cumulativo dos requisitos fixados pelo STF (Tema 06) e STJ (Tema 106). 10. A Nota Técnica do NATJUS, embora não constitua prova pericial, é elemento relevante na aferição dos requisitos exigidos para a concessão judicial de medicamento não incorporado ao SUS. 11. Ausente a demonstração da imprescindibilidade do fármaco, bem como diante de nota técnica desfavorável, deve ser negado o pedido de fornecimento do medicamento. (....) (0800963-27.2024.8.15.7701, Rel. Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 10/04/2025) Portanto, diante do não preenchimento dos requisitos legais e da ausência de prova da imprescindibilidade do fármaco para o estágio clínico documentado do paciente, a negativa da operadora ré configura exercício regular de direito, não havendo abusividade a ser sanada pelo Poder Judiciário. Dos Danos Morais O pedido de indenização por danos morais não comporta acolhimento. A configuração da responsabilidade civil exige a coexistência de ato ilícito, dano e nexo de causalidade. No presente caso, a negativa de cobertura da operadora de saúde não se reveste de ilicitude, uma vez que se pautou em dúvida razoável quanto ao preenchimento dos critérios técnicos da DUT nº 74 da ANS e na ausência de elementos clínicos robustos na documentação apresentada pelo autor. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a recusa fundamentada em interpretação contratual ou em diretrizes técnicas, sem prova de agravamento do risco à vida ou à dignidade, não ultrapassa o limite do mero aborrecimento e não gera dever de indenizar. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, diante da ausência de comprovação de ato ilícito praticado pela operadora Ré no tocante ao objeto da lide, o pedido de danos morais também deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com base no conjunto probatório dos autos e com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Via de consequência, REVOGO A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente concedida (ID 107348626), cessando todos os seus efeitos imediatos. Condeno a parte promovente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Todavia, a exigibilidade dessas verbas fica sob condição suspensiva, conforme o art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, em razão do benefício da gratuidade judiciária ora mantido. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito