Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JOAO GABRIEL ALVES ARRUDA
REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Liminar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800504-09.2024.8.15.0981
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência proposta por JOÃO GABRIEL ALVES ARRUDA em face da UNIMED CAMPINA GRANDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, também qualificada. O autor alegou, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré e portador de prognatismo mandibular (CID 10: K07.0), condição que lhe causaria dores miofaciais, limitações funcionais e degeneração articular. Sustentou a necessidade de realização de cirurgia ortognática e procedimentos de artroplastia da articulação temporomandibular (ATM), especificando os códigos TUSS para Osteotomia Le Fort I (30208050), Osteotomias Segmentares da Maxila (30208041), Osteotomias Alvéolo Palatinas (30208033), Osteoplastia para prognatismo (30208025) e Artroplastia (30208017). Afirmou que a intervenção possui caráter de urgência, requerendo o custeio integral do tratamento em ambiente hospitalar, com anestesia geral e todos os materiais solicitados pelo cirurgião assistente. A parte ré apresentou contestação alegando a regularidade da sua conduta. Argumentou que a solicitação foi submetida a uma Junta Odontológica, seguindo os ditames da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, a qual concluiu pela desfavorabilidade do procedimento no momento. O fundamento central da negativa residiu na ausência de preparo ortodôntico adequado (alinhamento e nivelamento), requisito considerado indispensável para a estabilidade pós-operatória e o sucesso da técnica. Aduziu, ainda, que o deslocamento articular identificado em exames é redutível, comportando tratamento conservador prévio, e que não ficou demonstrada a urgência alegada. O pedido de tutela de urgência foi indeferido pelo juízo da 1ª Vara Mista de Queimadas, sob o fundamento de que os sintomas de ansiedade narrados não configuram emergência médica e que a divergência técnica exigia maior instrução probatória. Tal decisão foi objeto de Agravo de Instrumento (nº 0811199-55.2024.8.15.0000), tendo a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba negado provimento ao recurso, mantendo o indeferimento da liminar. No curso da instrução, após tentativas frustradas de realização de perícia judicial tradicional devido a questões de honorários e aceitação de peritos, o feito foi chamado à ordem para a substituição da prova pericial pela elaboração de Nota Técnica pelo NATJUS-PB. A referida Nota Técnica nº 457073 concluiu de forma não favorável ao pedido do autor. O parecer técnico destacou que o processo carece de exames atualizados e que, para o quadro de deslocamento de disco articular identificado em 2022, o protocolo padrão é o tratamento conservador. Reforçou, ainda, que a ausência de comprovação de preparo ortodôntico inviabiliza a avaliação da necessidade das osteotomias pretendidas. Intimadas sobre o parecer do NATJUS, a parte autora manifestou sua discordância, pugnando pela realização de perícia presencial por profissional específico e alegando a inaplicabilidade das notas técnicas aos planos de saúde privados. A operadora ré, por sua vez, reiterou os termos da defesa e requereu a improcedência total da demanda com base no subsídio técnico colhido. Vieram os autos conclusos para julgamento. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a parte autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, instituiu o plano-referência de assistência à saúde, determinando as coberturas assistenciais mínimas obrigatórias. Recentemente, a Lei nº 14.454/2022 alterou este dispositivo para estabelecer critérios específicos quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos termos dos novos parágrafos incluídos na referida lei, o rol da ANS continua sendo a referência básica para os contratos, mas sua taxatividade pode ser mitigada caso o tratamento prescrito possua eficácia comprovada baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos de renome. Ocorre que, no caso dos autos, os procedimentos pleiteados — como a Osteotomia Le Fort I e a Artroplastia de ATM — já integram o Rol de Procedimentos da ANS para a segmentação hospitalar. A divergência não reside, portanto, na inclusão ou não do procedimento na cobertura obrigatória, mas sim no preenchimento dos requisitos técnicos necessários para a sua indicação e execução segura no momento atual do tratamento do autor. O equilíbrio contratual exige que a operadora forneça a cobertura devida, mas também autoriza que esta exija o cumprimento de protocolos clínicos estabelecidos pela boa prática médica e odontológica. A intervenção do Poder Judiciário em divergências de natureza puramente técnica deve ser pautada pela cautela, respeitando-se as instâncias de regulação e os mecanismos de resolução de impasses previstos na própria normativa da ANS. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba orienta que, embora a operadora não possa substituir o médico na escolha do tratamento, é legítima a verificação da adequação técnica da solicitação, especialmente quando houver necessidade de dilação probatória para dirimir conflitos entre o parecer do profissional assistente e os auditores da operadora. Portanto, o marco regulatório permite que a negativa seja considerada legítima quando fundamentada na ausência de pressupostos clínicos indispensáveis, visando inclusive a segurança e a integridade física do próprio beneficiário. No âmbito da saúde suplementar, a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS estabelece os critérios para a formação de junta médica ou odontológica destinada a dirimir divergências técnico-assistenciais entre o profissional assistente e a operadora de plano de saúde. A validade desse procedimento administrativo é reconhecida como um mecanismo legítimo de regulação, visando garantir que as indicações terapêuticas observem critérios técnicos de segurança e eficácia clínica. In casu, a parte autora questionou a regularidade da junta realizada, alegando tratar-se de um ato unilateral e carente de contraditório. Contudo, a prova documental coligida aos autos afasta tais alegações. O documento de ID 89623640 demonstra que o profissional assistente do autor, o Dr. Thiago Lima Maia, exerceu ativamente o direito de escolha do profissional desempatador, optando pelo Dr. Marco Antonio Malta Simionato dentre as opções apresentadas pela operadora ré. Tal conduta ratifica o pleno exercício do contraditório técnico no âmbito administrativo. A divergência técnica apresentada não foi genérica ou arbitrária. A auditoria da ré identificou que o paciente não apresentava o indispensável preparo ortodôntico (alinhamento, nivelamento e descompensação das inclinações dentárias) necessário para conferir estabilidade pós-operatória à cirurgia ortognática. A junta odontológica, por intermédio do desempatador livremente escolhido pelo profissional do autor, corroborou integralmente este entendimento, asseverando que a realização da cirurgia sem o preparo prévio adequado poderia acarretar danos e riscos à saúde do beneficiário, em desacordo com as boas práticas cirúrgicas. Portanto, não se vislumbra ilegalidade na conduta da UNIMED CAMPINA GRANDE, que se pautou no estrito cumprimento de norma regulamentar da ANS para fundamentar a sua negativa, privilegiando a segurança do paciente e a viabilidade técnica da intervenção cirúrgica pretendida. Na esteira desse caso, a instrução processual foi qualificada pela elaboração da Nota Técnica nº 457073, emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário da Paraíba (NATJUS-PB). A utilização deste subsídio técnico nas demandas envolvendo a saúde suplementar é medida que visa conferir ao julgador informações imparciais, pautadas estritamente na medicina baseada em evidências, superando a mera divergência de opiniões entre o profissional assistente e os auditores da operadora. O valor probatório deste parecer é elevado, uma vez que o NATJUS atua como um órgão de auxílio especializado, dotado de isenção e rigor científico necessários para o deslinde de questões de alta complexidade técnica, como a que se apresenta nestes autos. Nesse diapasão, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a relevância das manifestações técnicas do sistema NATJUS para amparar o convencimento judicial em casos de exclusão de cobertura ou divergência sobre a indispensabilidade de tratamentos: PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. "No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.713.532/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/4/2021, DJe de 11/5/2021.) O fundamento central da lide reside na imprescindibilidade, ou não, do preparo ortodôntico prévio para a realização das osteotomias maxilo-mandibulares. O autor defende a técnica do benefício antecipado (Surgery First), enquanto a ré e o NATJUS sustentam que a ausência de alinhamento e nivelamento prévios inviabiliza a estabilidade do resultado. A Nota Técnica nº 457073 foi categórica ao afirmar que o processo carece de elementos técnicos que demonstrem o adequado preparo da arcada dentária, ressaltando que o planejamento orto-cirúrgico convencional é considerado o padrão ouro para assegurar que os segmentos ósseos, após a cirurgia, alcancem uma oclusão funcional e estável. A realização do procedimento sem este requisito clínico mínimo, conforme apontado também pela auditoria da ré, poderia acarretar danos irreversíveis e recidiva da deformidade. Quanto à pretensão de artroplastia da articulação têmporo-mandibular (ATM), a análise técnica revelou que a indicação cirúrgica imediata é prematura. A Ressonância Magnética realizada em 05/05/2022 demonstrou que o deslocamento anterior dos discos articulares é redutível, com recaptura à manobra de abertura da boca. Para tal diagnóstico, o parecer técnico do NATJUS informou que o protocolo clínico padronizado é o início pelo tratamento conservador (placas miorrelaxantes, fisioterapia e manejo da dor), reservando-se a intervenção cirúrgica apenas para casos de falha terapêutica comprovada após a tentativa das medidas menos invasivas. Inserido nessa temática, eis o entendimento jurisprudencial: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍCIA TÉCNICA DESFAVORÁVEL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA (ART. 252 RITJSP). RECURSO DESPROVIDO COM OBSERVAÇÃO. I. CASO EM EXAME. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais, relativos à negativa de cobertura de procedimento cirúrgico odontológico reparador. A sentença entendeu que a negativa se amparou em justificativa contratual e técnica, pois os materiais e técnicas solicitados não constavam do rol obrigatório da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento odontológico foi abusiva e se há direito ao reembolso dos valores despendidos, além da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR. A sentença de primeiro grau foi proferida com base em provas robustas, especialmente a prova pericial realizada por especialista nomeado pelo juízo, que concluiu pela inexistência de necessidade do procedimento cirúrgico indicado. O laudo pericial foi claro ao concluir pela justificativa da negativa de cobertura apresentada pela operadora do plano, sendo indevida a proposta de cirurgia hospitalar por configurar "supertratamento" e ausência do binômio necessidade-oportunidade. IV. DISPOSITIVO E TESES. Recurso desprovido. Teses de julgamento: (i) A negativa de cobertura do procedimento odontológico foi justificada pela ausência de necessidade clínica e pela falta de etapas prévias de reabilitação odontológica; (ii) A sentença deve ser mantida diante da robustez e coerência técnica da prova pericial. Legislação citada: Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência citada: TJSP, Apelação Cível nº 1000118-21.2021.8.26.0002, Rel. Theodureto Camargo, j. 06/03/2024. TJSP, Apelação Cível nº 1003071-89.2018.8.26.0445, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, j. 19/12/2022. (TJ-SP - Apelação Cível: 10213787720238260005 São Paulo, Relator: Thomaz Carvalhaes Ferreira, Data de Julgamento: 25/11/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma VIII (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/11/2025) Conclui-se, portanto, que não há nos autos comprovação de que o autor tenha se submetido e exaurido tais etapas conservadoras, o que torna a negativa da operadora amparada em diretrizes clínicas seguras. Por fim, é imperioso refutar o argumento do autor de que a nota técnica do NATJUS seria aplicável exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS). A ciência médica e as evidências clínicas que atestam a eficácia ou a segurança de um procedimento são universais e não se alteram em razão da natureza da fonte pagadora. O que o NATJUS avalia é a pertinência técnica da indicação clínica frente ao quadro patológico apresentado, critério este que é o cerne da lide na saúde suplementar. Admitir que a medicina baseada em evidências se restrinja ao setor público seria o mesmo que autorizar a prática de procedimentos inseguros ou experimentais no setor privado, em flagrante prejuízo à segurança do paciente e ao equilíbrio atuarial do sistema de planos de saúde. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), e nas custas processuais, se houver, cuja exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito