Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JANE DE SOUZA MEIRELES CAVALCANTI, P. H. M. C.
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0820668-05.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por P. H. M. C., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, JANE DE SOUZA MEIRELES CAVALCANTI, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED JP). A parte autora sustenta que a criança é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 11 6A02.0), necessitando de acompanhamento terapêutico especializado e contínuo, notadamente por meio de terapias multidisciplinares. Relata que vinha realizando o tratamento, incluindo sessões de fisioterapia e psicomotricidade, na Clínica Sentidos, onde já se encontrava plenamente adaptado e apresentando evolução clínica comprovada por relatório técnico. Entretanto, aduz que a operadora de saúde ré, de forma unilateral e arbitrária, comunicou a necessidade de migração da terapia de psicomotricidade para outra unidade de sua rede própria, desconsiderando o vínculo terapêutico já estabelecido e a expressa recomendação médica de manutenção da rotina terapêutica no mesmo local para evitar a regressão do quadro clínico.
Diante do exposto, pleiteia a concessão de tutela de urgência para determinar à ré a manutenção e o custeio das sessões de fisioterapia e psicomotricidade na Clínica Sentidos, com a confirmação da obrigação de fazer ao final, além da condenação da ré nos ônus sucumbenciais. (ID 111011563) A tutela foi deferida em sede de Agravo de Instrumento (ID 121063190). A parte ré apresentou contestação, alegando, em preliminar, a necessidade de revogação do benefício da justiça gratuita concedido ao autor. No mérito, sustentou que não houve negativa de cobertura ou interrupção do tratamento, mas sim a migração da terapia de psicomotricidade para sua rede própria, medida adotada por razões de economicidade e que estaria dentro de sua prerrogativa de gestão da rede assistencial. Aduziu que a rede própria está apta e devidamente capacitada para assegurar a continuidade do tratamento necessário ao beneficiário, e que o custo do tratamento na rede credenciada é significativamente superior. Argumentou, ainda, que a psicomotricidade, quando não realizada por profissional de saúde, não possui cobertura contratual obrigatória, e que a operadora não pode ser compelida a arcar com despesas unicamente em razão da preferência pessoal do beneficiário, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ao final, pugnou pela improcedência integral dos pedidos. (ID 114324654) A parte autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 114862562), refutando a preliminar e reiterando os argumentos da inicial. Intimadas para especificarem as provas, a parte ré requereu a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), com vistas a subsidiar tecnicamente a decisão judicial (ID 116341708). A parte autora, por sua vez, pugnou pelo julgamento antecipado da lide, por considerar o feito suficientemente instruído (ID 114865660). Por meio da decisão de saneamento e organização do processo (ID 118550762), foi rejeitada a preliminar de impugnação à justiça gratuita e indeferidos os pedidos de prova formulados pela ré. O Ministério Público opinou pela procedência da demanda (ID 124622294). O feito foi remetido para o Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar. Vieram os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Da migração de rede credenciada A controvérsia central desta demanda cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde em custear e manter a integralidade do tratamento multidisciplinar do autor, notadamente a terapia de psicomotricidade, na Clínica Sentidos, mas que a operadora tenciona transferir para sua rede própria por motivos de economicidade, alegando a desnecessidade de manutenção do prestador e a suficiência da rede oferecida. Com efeito, a lei que rege a matéria permite a reorganização da rede credenciada da operadora de plano de saúde, o que inclui a substituição de prestadores, como clínicas e hospitais. O direito da operadora de gerenciar sua rede assistencial é legítimo e encontra respaldo no artigo 17 da Lei nº 9.656/98, que permite a substituição de prestadores de serviço de saúde, desde que haja comunicação prévia e oferta de prestador equivalente. Com efeito, dispõe o mencionado dispositivo legal: Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. Nesse sentido: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR AUTISTA.DESCREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAL. LEGALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. Pretensão de gratuidade da justiça. Indeferida em primeiro grau, de maneira confirmação em sede de agravo de instrumento. Matéria reinserida na apelação. Deferimento, no caso concreto, apenas da dispensa das custas do preparo para acesso ao duplo grau de jurisdição. Descredenciamento de profissional de saúde em rede de plano é lícito, conforme art. 17 da Lei nº 9.656/98, desde que haja comunicação prévia e oferta de prestador equivalente. Não comprovado prejuízo concreto ou regressão no tratamento do autista em decorrência da substituição, apesar de desencontros iniciais, diante de agendamentos realizados e qualificação dos novos profissionais. Inexistência de abalo moral indenizável. Precedentes do TJSP no mesmo sentido. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. Recurso parcialmente provido nos estritos termos supra." (Apelação Cível nº 1001414-04.2024.8.26.0510 - Turma III - Direito Privado 1 do Tribunal de Justiça de São Paulo – Relatora: Mara Trippo Kimura - Julgado em 26/05/2055). No presente caso, a operadora ré não procedeu ao descredenciamento total da clínica, mas sim a uma migração parcial, apenas em relação à terapia de psicomotricidade, para a sua rede própria, o que, em tese, garantiria o controle de qualidade e a economicidade do tratamento, em benefício da coletividade de beneficiários e do equilíbrio do fundo mutual. A operadora ré sustenta, de forma consistente, que sua rede própria possui capacidade técnica para dar continuidade ao tratamento na terapia específica e que a mudança se deu em razão da reorganização administrativa, sem que isso represente, por si só, negativa de cobertura ou interrupção do tratamento, uma vez que a assistência devida continuaria sendo prestada, ainda que em unidade distinta. A alegação da parte autora de que a mudança de clínica e de equipe terapêutica poderia acarretar prejuízos ao desenvolvimento do menor, em razão do rompimento do vínculo terapêutico, embora compreensível e embasada em laudos que apontam a necessidade de manutenção da rotina e da equipe, não restou comprovada de forma concreta e efetiva nos autos como um dano já materializado. Embora o Acórdão proferido em sede de Agravo de Instrumento (ID 121063190) tenha reconhecido, em análise preliminar e de urgência, o risco de dano e a probabilidade do direito, a cognição exauriente do mérito da demanda exige a comprovação de que o ato praticado pela operadora constituiu um ato ilícito capaz de ensejar a condenação na obrigação de fazer de caráter definitivo, ou seja, que a clínica indicada pela operadora é manifestamente incapaz ou inidônea para a continuidade do tratamento, ou que houve uma regressão no tratamento na nova clínica. Não há, no conjunto probatório dos autos, elementos que permitam concluir que a clínica da rede própria ou a unidade indicada pela ré não possuía ou não possui profissionais igualmente qualificados ou que não atenda ao mesmo padrão técnico do tratamento que vinha sendo realizado. O ônus de provar a insuficiência ou a inaptidão da rede credenciada ou da rede própria oferecida, a fim de justificar a continuidade do tratamento em uma clínica específica por tempo indeterminado e contra a vontade da operadora, pertence à parte autora, do qual não se desincumbiu. A mera preferência ou o temor da quebra do vínculo, por si só, não pode se sobrepor ao direito da operadora de gerir sua rede e buscar a economicidade, desde que a assistência devida seja mantida em local equivalente e tecnicamente apto, o que a ré alega ter ocorrido. Dessa forma, a improcedência do pedido inicial é medida que se impõe, visto que o plano de saúde não está obrigado a custear o tratamento na clínica de livre escolha da parte autora, quando há a oferta de prestadores na rede credenciada ou própria da operadora que se mostrem capazes de fornecer o tratamento adequado à patologia do beneficiário, em estrita observância ao que preceitua o art. 17 da Lei nº 9.656/98. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos da ação, dando por resolvido o mérito do processo, nos termos do art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, observada a gratuidade da justiça que lhe foi concedida. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito