Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: GUSTAVO HENRIQUE ALVES DA SILVA
REU: INTERMEDICA SISTEMA DE SAUDE S A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0845923-62.2025.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por GUSTAVO HENRIQUE ALVES DA SILVA em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. A parte autora noticiou ser beneficiária do plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST), tipo histológico epitelióide de alto grau, com estratificação de risco biológico classificada como alta (ID 117729359). Informou que, diante da gravidade do quadro e da necessidade de medicina personalizada, o médico oncologista assistente prescreveu a realização imediata dos exames moleculares de Pesquisa de Mutação KIT e Pesquisa de Mutação PDGFRA, fundamentais para a definição da estratégia terapêutica (terapia-alvo) e avaliação prognóstica. O pedido de cobertura foi indeferido administrativamente pela operadora ré (ID 117729359 - Pág. 4). A negativa fundamentou-se na alegação de que os procedimentos, embora previstos no Rol da ANS, não atenderiam à Diretriz de Utilização (DUT 110.1), ante a ausência de "análise de heredograma" e de "dúvidas acerca do diagnóstico definitivo". Diante disso, o autor pugnou pela concessão de tutela de urgência para a realização dos exames e, ao final, pela confirmação da medida, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00. A tutela de urgência foi deferida (ID 124545394), determinando que a promovida autorizasse e custeasse os exames em 05 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. A ré interpôs Agravo de Instrumento (ID 126166531), ao qual foi negado provimento pela Terceira Câmara Cível do TJPB (ID 131123653), mantendo-se a decisão agravada. A operadora ré noticiou o cumprimento da obrigação de fazer, informando que os exames foram realizados em 11/11/2025 (ID 127870311). Em contestação (ID 126303371), a ré defendeu a licitude da negativa, sustentando a taxatividade do Rol da ANS e o não preenchimento dos critérios da DUT 110. Alegou a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de danos morais indenizáveis. Instadas a especificarem provas, as partes demonstraram desinteresse na dilação probatória, com a ré afirmando expressamente que o processo está suficientemente instruído (ID 131871299). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado do Mérito O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão discutida é predominantemente de direito e a prova documental é suficiente para o esclarecimento da controvérsia, tendo as partes expressamente dispensado a produção de outras provas. Do mérito Da Relação de Consumo e Aplicabilidade do CDC A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e à Lei nº 9.656/98. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), vedando-se limitações que coloquem em risco o objeto do contrato, qual seja, a preservação da saúde e da vida. O ponto central da lide consiste na obrigação da operadora de saúde em custear exames de biologia molecular para paciente oncológico com diagnóstico de GIST de alto risco. A negativa da ré baseou-se na aplicação restritiva da DUT 110 da ANS, exigindo a análise de heredograma. Ocorre que, conforme esclarecido pelo relatório médico especializado (ID 117729362), os exames solicitados visam identificar mutações somáticas (adquiridas no próprio tumor) e não germinativas (hereditárias). Portanto, a exigência de histórico familiar ou heredograma revela-se tecnicamente impertinente para o manejo clínico do tumor já estabelecido, tratando-se de obstáculo administrativo injustificado ao tratamento de uma patologia coberta. Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS é obrigatória quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e indicação médica fundamentada. Neste ponto, a matéria deve ser analisada à luz dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso). Analisando o caso de GUSTAVO HENRIQUE ALVES DA SILVA, verifica-se o preenchimento dos requisitos cumulativos: Prescrição por médico assistente: Presente (Dr. Fernando Andre Costa de Souza, CRM 10731/PB, e Dr. Guilherme Lugo, CRM 256188/SP), com justificativa técnica detalhada (ID 117729359 e 117729360). Inexistência de negativa expressa da ANS: A ré baseou-se em uma interpretação restritiva da diretriz, e não em uma proibição da ANS fundada em ineficácia. Ausência de alternativa adequada no rol: Os exames moleculares KIT/PDGFRA são o padrão-ouro para definir se o paciente responderá ao Imatinibe ou se necessita de terapias alternativas (Avapritinibe), não havendo outro método substitutivo com a mesma eficácia diagnóstica. Comprovação de eficácia: A testagem molecular para GIST é consenso nas diretrizes internacionais (NCCN) e nacionais (SBOC), constituindo o "padrão de cuidado" na oncologia moderna. Registro na Anvisa: Os métodos de análise molecular utilizados em território nacional possuem a devida validação regulatória. Portanto, a recusa da operadora em fornecer os meios diagnósticos essenciais à sobrevivência do paciente oncológico é abusiva, ferindo a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura de exames diagnósticos em contexto de urgência oncológica (paciente jovem, 35 anos, com neoplasia de alto risco) ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da operadora agravou o estado de aflição psicológica e angústia do autor, que viu retardada a definição de seu tratamento por quase 100 dias (da negativa ao cumprimento). O dano moral, em casos de negativa de tratamento oncológico essencial, é in re ipsa. Sopesando a gravidade da conduta (venire contra factum proprium, ao negar exame prescrito por médico de sua própria rede), a vulnerabilidade do paciente e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), montante que se mostra proporcional e razoável. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito (art. 487, I, do CPC), para: CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a ré à obrigação de fazer consistente no custeio e autorização integral dos exames de Pesquisa de Mutação KIT e Pesquisa de Mutação PDGFRA, obrigação esta já satisfeita no curso do processo. CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de Danos Morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, por se tratar de responsabilidade contratual (Art. 405 do CC). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (indenização), nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Caso seja interposto recurso voluntário, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Exceto, se se tratar de embargos declaratórios. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado e apresentar memória discriminada do cálculo, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito